針對性滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)對提高外半規(guī)管前臂管石癥診斷率的探討

曹海南蔣雯陳櫓冰蘇俊邱杰*

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科研究生在讀，青島市市立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(青島266011)

2徐州醫(yī)科大學(xué)(徐州221000)

3青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(青島266000)

4浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州310053)

良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）是眩暈門診中最常見的一種外周性眩暈疾病[1,2]，其確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常認(rèn)為是耳石碎片脫落至半規(guī)管內(nèi)或嵴帽處從而引發(fā)由頭位改變出現(xiàn)的眩暈。BPPV按受累半規(guī)管分類可分為后半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV及多半規(guī)管BPPV，其中外半規(guī)管BPPV約占10%～30%[3]。外半規(guī)管BPPV根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)誘發(fā)的眼震類型分為向地性眼震和離地性眼震，其中出現(xiàn)離地性眼震的BPPV又可細(xì)分為前臂管石癥和嵴帽結(jié)石癥。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥復(fù)位成功率較低[4]，前臂管石癥復(fù)位成功率較高[5]，而在滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)時外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥及前臂管石癥均表現(xiàn)為離地性眼震，臨床中較難以區(qū)分[5]，其復(fù)位治療手法亦有不同。為更好的對出現(xiàn)離地性眼震的外半規(guī)管BPPV進(jìn)行診斷，本文提出在常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上加做一種針對性的滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，通過比較針對性滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)使用前后外半規(guī)管前臂管石癥的檢出率，從而評價針對性滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)對外半規(guī)管前臂管石癥診斷率的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2017年3月1日至2019年2月26日于青島市市立醫(yī)院耳鼻喉科門診診斷為BPPV的患者，共計529例，其中滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)出現(xiàn)離地性眼震的外半規(guī)管BPPV患者66例。66例患者中，男性24例，女性42例；年齡21歲到84歲，平均年齡57.76±13.12歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為改變頭位后而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、持續(xù)時間較短的眩暈或頭暈；②排除其他疾病，如梅尼埃病、前庭性偏頭痛、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、上半規(guī)管裂綜合征、體位性低血壓、后循環(huán)缺血及心理精神源性眩暈等；③患者均經(jīng)Dix-Hallpike試驗(yàn)排除后半規(guī)管BPPV，經(jīng)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)誘發(fā)出水平離地性眼震。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年由中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會頒布的良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南。

1.3 檢查方法

對照組：17例患者采用常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)。①患者仰臥于檢查床，屈頭30°，頭快速向右側(cè)轉(zhuǎn)90°，保持頭位1分鐘，觀察患者出現(xiàn)眼震的性質(zhì)、強(qiáng)度及持續(xù)時間；②隨后患者頭回到中位，再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90°，保持頭位1min，繼續(xù)觀察患者出現(xiàn)眼震的性質(zhì)強(qiáng)度及持續(xù)時間；③重復(fù)步驟①②，觀察患者眼震的變化情況。

測試組：49例患者采用常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)及針對性滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)。①行常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，由常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)確定患者受累半規(guī)管；②如患者在常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中離地性眼震未變?yōu)橄虻匦匝壅穑瑒t患者仰臥于檢查床，屈頭30°，頭快速向患側(cè)轉(zhuǎn)90°，保持頭位2～4分鐘或至眼震消失；③隨后患者頭緩慢回到中位，保持頭位2～4分鐘或至眼震消失；④重復(fù)第2、3步驟2～3遍，觀察患者眼震是否由離地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅稹?/p>

以上檢查時如果患者不能完成轉(zhuǎn)頸動作，則轉(zhuǎn)頸動作改為側(cè)臥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

在529例患者中，上半規(guī)管患者8人（1.51%），后半規(guī)管患者291人（55.00%），多管型患者17人（3.21%），外半規(guī)管患者213人（40.26%），其中滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中表現(xiàn)為向地性眼震的為147人（27.79%），僅66人（12.48%）在使用Dix-Hallpike test排除后半規(guī)管BPPV后，且在滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中表現(xiàn)為離地性眼震（見表1）。

表1 529例BPPV患者發(fā)病類型分布（n=529）Table 1 Type distribution of 529 BPPV patients（n=529）

對照組的17名患者中2人被診斷為前臂管石癥，其眼震潛伏期均＜10s，離地性眼震及向地性眼震持續(xù)時間均＜1min；15人被診斷為嵴帽結(jié)石癥，其眼震潛伏期＜10s，持續(xù)時間均＞1min。測試組的49名患者中24人被確診為前臂管石癥,其中3名患者在常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)過程中眼震方向即由離地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅?，這3名患者中2人眼震潛伏期均＜10s，離地性眼震及向地性眼震持續(xù)時間均＜1min，1人離地性眼震潛伏期＜10s，持續(xù)時間＞1min，向地性眼震潛伏期＞10s，持續(xù)時間＜1min；其余21人眼震潛伏期均＜10s，離地性眼震持續(xù)時間＞1min，向地性眼震持續(xù)時間＜1min；25人被確診為嵴帽結(jié)石癥，其眼震潛伏期＜10s，離地性眼震持續(xù)時間＞1min，未出現(xiàn)向地性眼震。前者前臂管石癥在出現(xiàn)離地性眼震的外半規(guī)管BPPV中所占比例為11.75%，后者的前臂管石癥所占比例則為48.98%（見表2）。經(jīng)SPSS（version 21.0.0）統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)計算，P=0.007，P＜0.05，表示對照組及測試組診斷為前臂管石癥患者比例存在顯著差異；通過PS（version3.1.6）power and samplesize calculations軟件計算，Power=83.4%，Power值＞0.8，表示樣本量足夠。

表2 測試組與對照組前臂管石癥和嵴帽結(jié)石癥診斷情況（n=66）Table 2 Diagnosis of forearm canalolithiasis and cupulolithiasis in test group and control group（n=66）

3 討論

近些年，BPPV逐漸為大家熟知，手法復(fù)位治療由于操作簡便且效果良好，成為BPPV的首選治療方法。而手法復(fù)位治療的效果取決于是否能正確診斷BPPV的類型并根據(jù)診斷選取適合的方法進(jìn)行復(fù)位[6,7]。出現(xiàn)離地性眼震的外半規(guī)管BPPV分型復(fù)雜，可分為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥和外半規(guī)管前臂管石癥[3]，而外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥又可以細(xì)分為管側(cè)結(jié)石及囊側(cè)結(jié)石兩種類型[8]，其復(fù)位手法各有不同。出現(xiàn)離地性眼震的外半規(guī)管BPPV在臨床中復(fù)位效果較其他類型差[4,8]，其原因可能在于其診斷較其他類型BPPV困難。使用常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)+針對性滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)后，可見外半規(guī)管前臂管石癥診出率明顯提高，復(fù)位時則可以選用Barbecue法進(jìn)行治療。

使用針對性滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)時，需要先依靠常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)判別患側(cè)，根據(jù)診斷的患側(cè)針對性的檢查。其原理可能是：由于耳石碎片為細(xì)小的碳酸鈣結(jié)晶，某些存在于外半規(guī)管前臂的游離耳石碎片懸浮于內(nèi)淋巴液中，游離耳石碎片依靠重力移動緩慢，在常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)過程中，外半規(guī)管前臂內(nèi)游離的耳石碎片或嵴帽松散結(jié)石脫落至半規(guī)管內(nèi)而成的游離耳石碎片由外半規(guī)管前臂移動至外半規(guī)管后臂，使患者的眼震方向由離地性變?yōu)橄虻匦浴Ｈ欢苿泳徛亩槠诨颊哂上蚧紓?cè)轉(zhuǎn)頭然后由患側(cè)轉(zhuǎn)向正中位時，不能及時充分地從外半規(guī)管前臂移動至外半規(guī)管后臂內(nèi)，因此此種患者的常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)常常顯示雙側(cè)水平離地性眼震，且眼震時間大于1min，重復(fù)常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)眼震方向仍不改變，而被診斷為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。而采用針對性滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)時，患者向患側(cè)轉(zhuǎn)頭停留時間較長、由患側(cè)轉(zhuǎn)向正中位的動作較為緩慢，并且針對患側(cè)多次進(jìn)行滾轉(zhuǎn)，使活動能力差的耳石碎片能充分地由外半規(guī)管前臂移動至外半規(guī)管后臂，從而使患者眼震方向由水平離地性眼震變?yōu)樗较虻匦匝壅?，一方面明確了診斷，另一方面為進(jìn)一步的復(fù)位治療奠定基礎(chǔ)。

本回顧性分析發(fā)現(xiàn)在滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)基礎(chǔ)上加做針對性的滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)使外半規(guī)管前臂管石癥的患者檢出率有所提高，雖然樣本量有待增加，但是提示一種可能性：即過去被診斷為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥的患者，可能是前臂管石癥的患者。而外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥被認(rèn)為有兩種類型，分別為嵴帽管側(cè)結(jié)石癥與嵴帽橢圓囊側(cè)結(jié)石癥，復(fù)位手法略有不同。是否外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥僅有嵴帽橢圓囊側(cè)結(jié)石一種類型，而其他出現(xiàn)離地性眼震的外半規(guī)管BPPV均為前臂管石癥，只是由于游離耳石碎片活動能力的差異，導(dǎo)致其在進(jìn)行常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)時耳石碎片不能由前臂移動至后臂，而使眼震方向不發(fā)生改變。臨床中是否可以在使用常規(guī)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)+針對性滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)后，對眼震方向不發(fā)生改變的患者均采取嵴帽橢圓囊側(cè)結(jié)石癥的復(fù)位治療手法進(jìn)行治療，是進(jìn)一步研究的方向。