局部晚期肺鱗癌體部伽瑪?shù)吨委熞焕?/h1>
2020-04-27 07:43:44牟小紅
臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志(電子版) 2020年89期
王 亮，牟小紅
（重慶紅嶺醫(yī)院，重慶 400000）
晚期大體積腫瘤（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）無(wú)法進(jìn)行手術(shù)和傳統(tǒng)放射治療，姑息治療多為對(duì)癥支持治療，體部立體定向放射治療（SBRT）為一種有條件的可選擇的治療方式[1]。立體定向γ射線全身治療系統(tǒng)（體部伽瑪?shù)叮轶w部立體定向放射治療的一種放療設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)給予腫瘤高治療劑量，周邊正常組織低劑量，提高腫瘤局部控制率，減低并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量目的。
病例摘要：患者，男性，73歲，患高血壓、糖尿病、冠心病10余年。咳嗽氣緊4月余。于2012年7月9日來(lái)診。查體：BP150/102 mmHg，一般情況尚可，唇紫紺，雙肺呼吸音粗，右肺喘鳴音。胸部CT：右肺上葉腫物，大小10×9.5×9 cm3，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CEA：1.69 ng/ml，NSE：22.17 ng/ml，NSCLC相關(guān)抗原：5.56 ng/ml.血?dú)夥治觯核釅A度7.426.動(dòng)脈CO2分壓48.5 mmHg，動(dòng)脈O2分壓：59.5 mmHg。局部穿刺活檢：右肺上葉中分化鱗狀細(xì)胞癌癌。臨床診斷：右肺上葉鱗癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴Ⅰ呼衰，高血壓病，冠心病。2012年7月12日起選用體部伽瑪?shù)缎杏曳伟┚植糠暖煟?0%等劑量曲線包繞95%CTV，周邊劑量350 cGy×10 f，總劑量3500 cGy/10 f/11 d，CTV平均劑量：4750 cGy，BED≈5865 cGy.治療后2周，咳嗽減輕，呼吸順暢，紫紺消失。休息3月，于2012年10月22日行第二次治療，周邊劑量280 cGy×10f，總劑量2800 cGy/10f/11 d，CTV平均劑量：3780 cGy，BED≈4396cGy.兩次治療前、治療一周、治療結(jié)束和治療結(jié)束后2周，均化驗(yàn)血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板變化，整個(gè)過(guò)程均在正常范圍；治療結(jié)束后1月、3月、6月、一年、一年半和兩年半分別復(fù)查，一年半和兩年半復(fù)查如下圖示。2015年12月隨訪，一般狀況良好，無(wú)明顯呼吸道癥狀。本例治療后4年8個(gè)月，電話隨訪，患者因全身衰竭死亡。伽瑪?shù)吨委熀?，由于患者身體原因僅給予對(duì)癥支持治療，定期復(fù)查，未進(jìn)行其他抗腫瘤治療。
第一次治療前
第二次治療前
治療后一年半
治療后兩年半
討 論
肺癌是全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤，每年被診斷出超過(guò)一百萬(wàn)例。確診者中最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型是非小細(xì)胞肺癌[2]。非小細(xì)胞肺癌主要包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌，占所有肺癌病例的75-80%，既往鱗癌為常見(jiàn)病理類(lèi)型[3]，臨床工作中肺部鱗癌多發(fā)生為中央型，局部進(jìn)展和鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，侵及鄰近氣管和血管咳嗽、咳血多見(jiàn)；患者個(gè)體差異，部分患者就診時(shí)腫瘤體積較大，加之身體基本情況差，局部治療失去手術(shù)和常規(guī)放射治療機(jī)會(huì)，全身治療化療不耐受，基因突變概率低，靶向治療無(wú)法執(zhí)行；給予對(duì)癥支持治療無(wú)法緩解腫瘤帶來(lái)的不適癥狀，需要針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療；根據(jù)患者身體情況，對(duì)于局部癥狀明顯且需要緊急放療的IV期患者，姑息放療然是首選治療方法[4]，可有選擇的進(jìn)行局部立體定向治療，立體定向放射治療對(duì)患者身體條件要求比手術(shù)低，單次治療劑量大，治療時(shí)間短，避免了常規(guī)放射治劑量低，時(shí)間長(zhǎng)，療患者不耐受問(wèn)題，而且局部緩解癥狀緩解快。采用分段照射，避免短期過(guò)大劑量對(duì)患者身體的傷害；兩階段照射間隔時(shí)間1-3月，有利患者恢復(fù)身體機(jī)能，根據(jù)身體情況決定第二階段開(kāi)始照射時(shí)間；間隔時(shí)間短，避免腫瘤再增殖，兩階段照射總的劑量大于傳統(tǒng)放射治療劑量。傳統(tǒng)放射治療進(jìn)行分段照射的試驗(yàn)，RTOT曾報(bào)道，在頭頸、宮頸、肺及膀胱癌行分段治療未獲得好處，療效欠佳。我國(guó)過(guò)去曾用于治療鼻咽癌，療效不好，已經(jīng)不再使用[5]。以往分段照射單次劑量低，靶區(qū)外放比較大，加之用95%等劑量線對(duì)應(yīng)處方劑量，腫瘤內(nèi)部和邊緣同樣的劑量，滿足腫瘤內(nèi)部劑量均勻性，同時(shí)失去對(duì)同種腫瘤細(xì)胞存在狀態(tài)差異殺傷，腫瘤中央乏氧和缺血的耐受細(xì)胞無(wú)法被射線殺死，直接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在分段照射期間的再增殖和周期重新分布，治療效果不佳。體部立體定向放射治療（SBRT）對(duì)非小細(xì)胞肺癌早期不能耐受手術(shù)者為首選治療，不同研究者對(duì)可接受SBRT的腫瘤大小似乎沒(méi)有限定，目前以治療后III以上不良事件發(fā)生的概率作為治療評(píng)判；SBRT的生物學(xué)基礎(chǔ)是建立在照射劑量和療效的肺線性關(guān)系上，相同總劑量照射下，單次劑量大的腫瘤殺傷效應(yīng)遠(yuǎn)高于單次劑量小的分割方案[6]，使用體部伽瑪?shù)斗謨呻A段進(jìn)行體部大病灶的立體定向放射治療，可以達(dá)到腫瘤高劑量姑息減癥甚至根治治療，并發(fā)癥少，明顯改善患者生活質(zhì)量。
對(duì)于體部直徑大于等于8cm的實(shí)體腫瘤，這類(lèi)型腫瘤分期多為晚期，患者無(wú)法耐受手術(shù)、化療及常規(guī)放射治療，多采用姑息治療；由于立體定向放射治療腫瘤局部BED高，放療總劑量大于常規(guī)放療劑量[7]，且周?chē)＝M織損傷小，患者耐受性好，可做為一種有條件選擇的治療方案。兩次治療的間隔時(shí)間有待進(jìn)一步研究。
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對(duì)于體部直徑大于等于8cm的實(shí)體腫瘤，這類(lèi)型腫瘤分期多為晚期，患者無(wú)法耐受手術(shù)、化療及常規(guī)放射治療，多采用姑息治療；由于立體定向放射治療腫瘤局部BED高，放療總劑量大于常規(guī)放療劑量[7]，且周?chē)＝M織損傷小，患者耐受性好，可做為一種有條件選擇的治療方案。兩次治療的間隔時(shí)間有待進(jìn)一步研究。
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