不同液體限制性復蘇對失血性休克病人血栓彈力圖及凝血功能的影響

朱 恒，李啟梁，王振杰，紀 忠，邱兆磊

雖說近年來在液體復蘇和出血控制等方面取得了重大進展[1]，但出血仍然是造成普通創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，由出血造成近50%的死亡是發(fā)生在受傷后24 h之內(nèi)，而高達80%的病人是屬于術中的創(chuàng)傷死亡[2]。此外，約有25%的嚴重受傷創(chuàng)傷病人存在過量出血，而導致出血最可能的原因是一種叫急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)的疾病[3]。即便死亡率如此之高，但創(chuàng)傷后出血目前仍屬于可預防的范疇之內(nèi)[4-5]。說明在早期通過有效控制創(chuàng)傷病人的進行性出血并糾正其凝血功能的進一步惡化，可以大大降低失血性休克(hemorrhagic shock,HS)的死亡率。而近年來提出的限制性液體復蘇對HS病人救治率的提高得到廣泛認可，但復蘇液體的選擇仍是目前需攻克的難題。本研究就不同液體限制性復蘇對HS病人血栓彈力圖及凝血功能的影響作一探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月我科收治的40例HS病人作為研究對象，所有入選病人均有完整的病歷、搶救記錄及實驗室檢查結果,原則上要求篩選的研究對象均為受傷后6 h(屬于創(chuàng)傷早期，增加組間與組內(nèi)可比性)，入院時創(chuàng)傷HS病人的平均動脈壓(MAP)<60 mmHg。按入院順序隨機分為醋酸鈉林格液組(AR組)和乳酸鈉林格液組(LR組)，各20例，另外比較入院病人的年齡、性別、基本生命體征、ISS評分等方面，確?？杀刃浴１狙芯恳淹ㄟ^本院倫理委員會批準(批號：BYYFY-2015KY07)，同時告知病人或病人家屬研究相關情況，簽署相關知情同意書。

1.2 主要實驗試劑及設備 乳酸鈉林格液(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司),醋酸鈉林格液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司),血栓彈力圖Haema T4(深圳麥科田生物醫(yī)療技術有限公司),全自動血凝儀(日本艾迪康醫(yī)學檢驗中心有限公司)。

1.3 納入標準 (1)符合2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《低血容量休克復蘇指南》中的相關診斷標準[6]；(2)年齡≥18周歲；(3)受傷時間在6 h之內(nèi)；(4)同意參與研究者。

1.4 排除標準 (1)入院后1 h內(nèi)死亡病人；(2)入院后1 h內(nèi)進行輸血治療或介入及手術治療病人；(3)伴有重要臟器器質性病變病人；(4)既往有凝血功能障礙病史病人；(5)既往有高血壓及相關病史的病人；(6)年齡≥70周歲；(7)復蘇30 min達不到目標血壓者。

1.5 治療方法 2組病人入院后均予以靜脈輸液復蘇、動脈穿刺置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時予以保持呼吸道通暢、心電監(jiān)護、留置導尿管等其他一般常規(guī)處理。兩組病人均在入組后選擇限制性液體復蘇治療，通過控制輸入液體的量和速度，30 min內(nèi)使病人MAP達到65～70 mmHg(復蘇30 min達不到目標血壓者排除在研究之外，順延補充病例；如果復蘇過程不到30 min即達到目標血壓，也以復蘇后30 min為節(jié)點)。不同的是，AR組復蘇液體選用醋酸鈉林格液，而LR組復蘇液體選用乳酸鈉林格液。

1.6 檢測指標 所有病人均在開始限制性液體復蘇前及復蘇1 h后(復蘇30 min使MAP達到65～70 mmHg并維持30 min)抽取外周靜脈血5 mL，采用全自動凝血儀對靜脈中的凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)等相關指標測定并進行對比分析。另外，同時使用血栓彈力圖Haema T4分析出凝血形成時間(K)值、凝血反應時間(R)值、最大凝塊強度(MA)值等對比復蘇前后的參數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗。

2 結果

結果顯示，休克發(fā)生后，未進行限制性液體復蘇前，2組病人一般情況比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。復蘇前后AR組APTT和PT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而LR組APTT和PT差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組組內(nèi)復蘇前后TT值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復蘇前后LR組內(nèi)血栓彈力圖R值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，復蘇前后2組組內(nèi)血栓彈力圖MA值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復蘇前2組外周血的凝血功能和血栓彈力圖相關指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而復蘇后1 h，2組病人凝血功能TT值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組血栓彈力圖的K值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，R值和MA值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2～3)。

表1 復蘇前2組病人一般情況比較

3 討論

HS占創(chuàng)傷性死亡的30%～40%，其原因是低氧血癥和組織缺血所誘發(fā)的全身性炎癥反應，最終會導致多器官功能衰竭[7]。近二十余年，雖說針對創(chuàng)傷的救治方案不斷地推陳出新，但HS病人的死亡率并沒有顯著降低。從HS的病理生理基礎上來說，提高機體有效循環(huán)血量和改善其組織缺氧狀態(tài)才是救治的關鍵。所以，液體復蘇這一治療手段應運而生。但在國內(nèi)外對于復蘇液的選擇問題上，一直處于探索階段，從最開始大量晶體液快速輸入的方式到目前限制性晶膠互補的復蘇方式，可以肯定的是早期采取大量晶體液復蘇的方式會在很大程度上加重病人的心臟負擔，出現(xiàn)急性心力衰竭使病情惡化從而加快進展。所以如若能專注治療HS病程中導致病情迅速惡化的疾病，可以很大程度上改善此類病人的預后甚至是提高生存率。而其中ATC是HS可以預見的死亡原因，本研究中，關于不同復蘇液體對HS病人凝血功能影響的相關數(shù)據(jù)充分說明在進行液體復蘇的黃金1 h內(nèi)，正確地選擇復蘇液可以有效控制病人的出血，因此早期識別病人凝血功能中所存在問題是HS治療方案中的核心內(nèi)容。

分組nKRMA復蘇前 AR組203.7±1.30.5±0.371.1±2.9 LR組203.8±1.20.6±0.371.4±3.0 t—0.251.050.32 P—>0.05>0.05>0.05復蘇1 h后 AR組205.2±1.0?1.0±0.4?71.0±2.8 LR組204.3±0.70.8±0.2?71.3±2.9 t—3.292.000.33 P—<0.05>0.05>0.05

組內(nèi)配對t檢驗：*P<0.05

分組nPT/s APTT/sTT/sINR復蘇前 AR組2012.50±1.2426.00±8.3610.97±1.041.04±0.10 LR組2012.47±1.1926.13±8.2011.13±1.111.03±0.10 t—0.080.050.470.32 P—>0.05>0.05>0.05>0.05復蘇后1 h AR組2012.85±1.4528.56±9.47 14.16±1.30?1.07±0.12 LR組2013.39±1.49?32.55±10.10?15.72±1.27?1.12±0.12? t—1.161.293.841.32 P—>0.05>0.05<0.05>0.05

組內(nèi)配對t檢驗：P<0.05

一般來說，重大創(chuàng)傷會給機體的凝血系統(tǒng)造成重大打擊，從而增加受傷后出血和/或血栓形成的風險。當創(chuàng)傷病人到達急診室時，INR>1.5或APTT>1.5倍正常值(用于識別早期凝血缺陷的相關指標)，就可以初步診斷為急性創(chuàng)傷凝血病[8]。其進一步惡化就會導致失血量增加、多器官衰竭最終走向死亡[9-10]。而凝血功能的異?？稍谠缙谕ㄟ^限制性液體復蘇得以快速糾正，這樣會大大減少輸血的需求并能很好地改善預后。 因此，早期識別病理性凝血功能障礙的創(chuàng)傷病人是初始治療過程的關鍵挑戰(zhàn)之一[11]。目前，關于ATC的研究不是十分深入，其大致臨床特點為局部出血加重，而具體的發(fā)病機制仍不清楚。因為凝血過程是一個復雜的網(wǎng)絡反應，許多不同蛋白質的能力下降均可能導致ATC病人出現(xiàn)出血。這些機制中包括因子消耗、血液稀釋、超纖維蛋白溶解等等[12-13]。所以，目前針對其相關治療方案，仍停留在經(jīng)驗性治療。一般來說，臨床上關于ATC最多的治療方案是抗凝和纖溶的復合使用，但ATC的治療稍有不慎就會急劇惡化進展至彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，而DIC在臨床上最難以界定的就是其疾病處于何種狀態(tài)即高凝狀態(tài)、消耗性低凝狀態(tài)以及繼發(fā)性纖溶亢進狀態(tài)，臨床上這三種狀態(tài)的治療方案是背道而馳的，在早期需使用肝素等抗凝藥物，中間階段可能要補充其被消耗的凝血因子而終末期則需要使用氨甲苯酸等抗纖溶藥物，治療的復雜性可想而知。所以，針對ATC病人常規(guī)凝血功能的相關指標如PT、APTT和血栓彈力圖中相關數(shù)值早期正確地解讀，能直接關系到病人病情的最終結局?？偠灾?，HS早期所發(fā)生ATC的診斷需針對其早期的各種實驗室檢查做出合理的分析，尤其是關于凝血功能的相關指標。而血栓彈力圖可以及時地分析出病人外周血中存在的相關問題，正確指導治療的方向，這一點也有別于以前的經(jīng)驗性或是盲目治療。

目前，對于HS的病人如能在早期控制其ATC的繼續(xù)惡化可大大提高生存率。關鍵問題在于通過何種治療手段能有效緩解病情的進一步進展。在HS治療環(huán)節(jié)中最為重要的當屬液體復蘇，而液體復蘇的過程中會對機體的凝血因子、電解質、代謝產(chǎn)物以及有效循環(huán)血量都有較大的影響，所以說選擇適合的液體對病人進行復蘇尤為重要。一般來說，由于病情嚴重、感染(如敗血癥)、創(chuàng)傷或燒傷、重癥病人可能會失去液體，急需額外的液體防止脫水或腎功能衰竭，膠體或晶體溶液可用于此目的。晶體分子很小，價格便宜，易于使用，并提供即時的液體復蘇，但可能會增加水腫。膠體有較大的分子，費用更高，并且可以在血管內(nèi)空間提供更快的體積膨脹，但可能引起過敏反應、凝血功能紊亂和腎衰竭。所以說，晶體液和膠體液各有自己的優(yōu)勢，但在搶救病人的第一線還是主張用晶體液快速穩(wěn)定住病人的滲透壓[14]。本研究所涉及到的AR和LR來說，都屬于晶體液的范疇，LR更早應用于臨床。在初期臨床病人的救治過程中，大部分病人都會使用0.9%氯化鈉溶液進行快速液體復蘇，但后來發(fā)現(xiàn)由于0.9%氯化鈉溶液中所含有的氯離子高于機體內(nèi)環(huán)境的電解質水平，快速補充會導致高氯血癥使得水電解質平衡紊亂，加速病情進展。后來LR的問世使得這方面的問題得以解決，但新的問題又很快就出現(xiàn)了。對乳酸鈉林格液早期研究中證實大量輸注LR時會加重休克本身已存在的乳酸酸中毒，LR還能導致中性粒細胞呼吸爆發(fā)，釋放大量氧自由基及有害物質加重全身炎癥反應及組織損傷，使其臨床應用受到限制。所以說，目前針對復蘇治療關鍵點有限制入量和液體種類兩個方面[15]。雖說對于使用LR會為HS病人提供基本的液體復蘇支持，但就其對機體的組織代謝產(chǎn)物和加重氧耗等影響，很明顯可以評估出LR的治療效果遠遠不如其所帶來的不良反應。因為即便是正常人在麻醉狀態(tài)下，其代謝乳酸的能力也會大幅度下降。另外根據(jù)RAJAN等[16]相關研究發(fā)現(xiàn)以醋酸鹽為基礎的溶液為HS病人進行復蘇可以有效預防乳酸酸中毒，所以說AR在臨床應用中不會發(fā)生類似LR相關性酸中毒和加劇組織氧耗等表現(xiàn)。本研究團隊前期針對HS的限制性液體復蘇的研究中[17-19]，已證實AR較LR在復蘇后預防乳酸酸中毒等多項指標均有不同程度的優(yōu)勢。本實驗研究結果顯示，AR較LR在復蘇后對病人凝血功能的影響較小，為臨床選擇液體復蘇HS病人提供了重要依據(jù)。

綜上所述，與LR相比較而言，HS病人限制性液體復蘇選用AR作為復蘇液，不僅可以快速恢復有效循環(huán)血容量并維持一定的血壓水平，而且能更有效地預防和/或降低HS病人再次出血的風險，所以AR較LR而言具有更好的復蘇效果。