缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度的影響因素研究

王 慧，徐 艷，牛 璐，趙 蓓

卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，我國每年首發(fā)卒中病例超過200萬，且以8.7%的速度增長[1]，其中缺血性卒中的比例高達(dá)70%～80%[2]。此外，卒中是導(dǎo)致嚴(yán)重且長期殘疾的首位疾病[3]，經(jīng)過積極治療后仍有75%的病人留有不同程度功能障礙[4]，42%的病人為重度殘疾。由于現(xiàn)代觀點(diǎn)提倡最大限度地縮短病人住院時(shí)間，病人在出院時(shí)可能遺留較多的健康問題，同時(shí)，病人照護(hù)需求也從醫(yī)院延伸到家庭或社區(qū)，后期康復(fù)的負(fù)擔(dān)則降到病人及家屬的身上[5]。因此，評估病人出院準(zhǔn)備情況，保障出院后安全顯得尤為必要。現(xiàn)國外對病人出院準(zhǔn)備度的研究較多，國內(nèi)近幾年開始逐漸關(guān)注，但目前相關(guān)研究尚少，針對卒中病人的研究更少。本研究調(diào)查缺血性卒中病人的出院準(zhǔn)備度并探討其影響因素，為臨床制訂針對性的干預(yù)措施提理論依據(jù)，以保障病人出院后的安全，提高病人滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2017年6-11月出院的缺血性卒中病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國急性缺血性卒中診療指南(2014)[6]診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；(2)住院時(shí)間≥4 d；(3)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溝通有障礙者；(2)合并其他重要臟器(如肝、肺、腎)功能嚴(yán)重?fù)p害者。本研究共納入381例缺血性卒中病人，年齡40～88歲，住院天數(shù)9～17 d。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：該調(diào)查表根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括病人的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、是否獨(dú)居、出院后是否有人照護(hù)、出院當(dāng)日病區(qū)床位使用率、住院時(shí)間、Charlson合并癥指數(shù)評分、此次住院是否住過神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。(2)出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)：采用ZHAO等[7]漢化的中文版出院準(zhǔn)備度量表，信效度均為0.97。該量表共23個條目，第1個條目為是非題，不納入計(jì)分。量表包含4個維度：身體狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后應(yīng)對能力(3個條目)以及出院后期望得到的社會支持(4個條目)。采用0～10級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示出院準(zhǔn)備度越好。評分≥7分，示病人出院準(zhǔn)備充分；評分<7分，示病人出院準(zhǔn)備不充分[8]。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查中對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人在其出院當(dāng)天進(jìn)行問卷調(diào)查。發(fā)放問卷前，向研究對象說明本研究的目的和意義。征得研究對象同意后，采用不記名形式填寫問卷。對研究對象提出的疑問用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行不加暗示性的解答。此問卷為病人自評，對于填寫有困難(不識字或視力障礙)者，可由照顧者或調(diào)查者根據(jù)病人回答代為填寫?，F(xiàn)場發(fā)放并收回問卷。本研究共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷381份，有效回收率為95.25%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度的單因素分析 381例缺血性卒中病人中，出院準(zhǔn)備充分和不充分的病人分別為224例(58.8%)和157例(41.2%)。單因素分析顯示，年齡、性別、受教育程度、是否獨(dú)居、出院后是否有人照護(hù)和住院時(shí)間與缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度有關(guān)(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度的多因素分析 以缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度(出院準(zhǔn)備充分=1，出院準(zhǔn)備不充分=0)為因變量，以單因素分析結(jié)果中有意義的因素，年齡、性別(女=0，男=1)、受教育程度(文盲=0，小學(xué)及中學(xué)=1，高中=2，大專、本科及以上=3)、是否獨(dú)居(否=0，是=1)、出院后是否有人照護(hù)(否=0，是=1)、住院時(shí)間作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、性別、受教育程度、出院后是否有人照護(hù)、住院時(shí)間是缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表1 缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度的單因素分析[n；百分率(%)]

項(xiàng)目出院準(zhǔn)備不充分(n=157)出院準(zhǔn)備充分(n=224)χ2P年齡68.3±17.260.1±18.44.40△<0.01性別 女 男102(50.0)55 (31.1)102 (50.0)122 (68.9)14.01 <0.01婚姻狀況 已婚 單身(未婚、離異或喪偶)103 (38.7)54 (47.0)163(61.3)61(53.0)2.25>0.05受教育程度 文盲34 (64.2)19 (35.8) 小學(xué)及中學(xué) 高中76 (49.4)22 (28.9)78 (50.6)54(71.1)30.41<0.01 大專、本科及以上25(25.5)73 (74.5)是否獨(dú)居 是 否15 (65.2)142 (39.7)8 (34.8)216 (60.3)5.82<0.05出院后是否有人照護(hù) 是 否121(36.1)36 (78.3)214 (63.9)10 (21.7)29.65<0.01床位使用率0.85±0.10.85±0.10.00△>0.05住院時(shí)間#16(10～19) 12(8～15)5.73▲<0.01Charlson合并癥評分2.47 ± 1.72.22 ± 1.71.41△>0.05是否住過NICU 是 否11(52.4)146 (40.6) 10 (47.6)214 (59.4)1.15>0.05

△示t值；▲示uc值；#示中位數(shù)(第25百分位數(shù)～第75百分位數(shù))

表2 缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度的多因素分析

3 討論

缺血性卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的慢性疾病，飲食、用藥、康復(fù)鍛煉、心理等多種因素均對病人的康復(fù)效果產(chǎn)生影響。病人在未做好充分出院準(zhǔn)備的情況下出院，其并發(fā)癥的發(fā)生率及再入院率相對增高[9]。相關(guān)研究[10]證實(shí)，出院準(zhǔn)備度與病人、醫(yī)院及社會等多種因素密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，缺血性卒中病人出院準(zhǔn)備度主要與年齡、性別、受教育程度、出院后是否有人照護(hù)及住院時(shí)間相關(guān)。

本研究中，病人的年齡越大，其出院準(zhǔn)備不充分的可能性越大。這可能是由于病人的身體狀況隨著年齡的增加而變差，導(dǎo)致其出院后的自我照顧能力下降，與COFFEY等[11]的研究一致，其研究發(fā)現(xiàn)80歲以上的病人出院準(zhǔn)備度得分低于80歲以下病人。然而，LAU等[8]的研究顯示病人的出院準(zhǔn)備度隨著年齡的增加而變好。此外，WEISS等[12]發(fā)現(xiàn)年齡對外科手術(shù)病人出院準(zhǔn)備情況無影響。上述研究結(jié)果的差異，其原因可能是由于這些研究所納入的研究對象存在較大差異。

本研究結(jié)果顯示，男性病人的出院準(zhǔn)備情況優(yōu)于女性病人，與以往研究[13-14]結(jié)果一致。這可能是由于激素水平的差異，女性一般表現(xiàn)得比男性更脆弱、焦慮、敏感[15]，加之女性在照顧孩子和做家務(wù)方面比男性承擔(dān)更多的角色和責(zé)任，從而使她們心理感受到對出院后所要面對的事務(wù)準(zhǔn)備不足。

在受教育程度方面，受教育程度較低的病人出院準(zhǔn)備不充分可能性較大。這一結(jié)果與李琳等[16-17]觀點(diǎn)一致。分析原因，受教育程度較高的病人能更好地掌握疾病相關(guān)知識，具有豐富的健康相關(guān)信息獲取渠道，進(jìn)而增加其出院后的安全感，具有更好的出院準(zhǔn)備度。而受教育程度低的病人往往不能充分了解疾病，面對離院后可能遇到問題感到焦慮和不安。因此，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該為受教育程度低的病人提供更充分、更易理解和掌握的出院宣教和指導(dǎo)，從而提高其出院準(zhǔn)備度。

本研究中出院后有人照護(hù)的病人較無人照顧的病人出院準(zhǔn)備充分的可能性更大，這與以往研究[9]結(jié)果一致，說明出院后家庭支持較好的病人出院準(zhǔn)備度更佳。近年來，隨著診療技術(shù)的不斷提高，缺血性卒中病人的病死率不斷降低，但多數(shù)病人會遺留不同程度的運(yùn)動、吞咽、語言等方面功能障礙，大部分病人出院后均需進(jìn)行康復(fù)治療[18]。因此，病人出院后需要生活與心理雙方面的陪伴與支持，而出院后無人照護(hù)的病人，生活不便，且缺乏心理支持，影響病人預(yù)后及自我管理能力。本研究結(jié)果提示，有必要評估病人出院后的社會支持情況，針對獨(dú)居或出院后家中無人照護(hù)等社會支持缺乏的病人加強(qiáng)關(guān)注，提供適當(dāng)?shù)某鲈汉笊罘绞街笇?dǎo)與心理安慰。

本研究還發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)越長病人出院準(zhǔn)備充分的可能性越小，與SCHMOCKER等[19]研究結(jié)果相符。可能原因是住院時(shí)間長的病人，意味著其病情較重，心理壓力也隨之增加，進(jìn)而導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備不充分。

綜上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加關(guān)注年齡大、女性、受教育程度低、出院后家中無人照顧及住院時(shí)間長的病人的出院準(zhǔn)備情況，加強(qiáng)住院期間的健康教育，對薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)干預(yù)，積極采取個性化、針對性的手段，提高缺血性卒中病人的出院準(zhǔn)備度。