肺炎家族的“異”與“同”

劉麗婷 李杰

在肺炎這個(gè)大家族中，主要分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎兩個(gè)族系。本文主要介紹社區(qū)獲得性肺炎（CAP），即指在醫(yī)院外被病原體感染后出現(xiàn)咳嗽、伴或不伴咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀，有的患者可出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、頭痛等前驅(qū)癥狀。一年四季均可發(fā)病，好發(fā)于冬春季。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和致病菌的不同，社區(qū)獲得性肺炎分為典型性肺炎和非典型肺炎。典型性肺炎常由化膿性病原菌感染導(dǎo)致;非典型性肺炎主要包括支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等，需要在醫(yī)院完善查體和病原學(xué)等一系列檢查，才能確診具體肺炎類別。

肺炎的共同診斷

不管是哪種肺炎，都有共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或者原有的呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性噦音;④血象中白細(xì)胞> 10×10⁹/升或<4×10⁹/升，伴或不伴細(xì)胞核左移;⑤影像學(xué)可見肺部片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上①～④中任何l項(xiàng)加上⑤，除外結(jié)核、腫瘤、肺栓塞等，就可以確診為肺炎;而①和②是患者主要的臨床不適。所以，大家如果出現(xiàn)發(fā)燒，新發(fā)的咳嗽、咳痰或肺部癥狀加重.就應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院就診，早期治療才能早日康復(fù)。

典型性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是感染肺炎鏈球菌引起的肺實(shí)質(zhì)性炎癥。是肺炎家族中的老大，分布極廣，30% - 70%的肺炎患者都是它在作祟。肺炎鏈球菌欺軟怕硬，最喜歡傷害老年人或者身體衰弱的成年人。比如冬春季保暖不甚、受涼或勞累后抵抗力下降，肺炎鏈球菌就開始對(duì)你虎視眈眈了。

臨床表現(xiàn)肺炎鏈球菌肺炎起病急驟。典型的臨床特點(diǎn)是突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，體溫多> 39.4攝氏度，甚至高達(dá)40 - 41攝氏度，咳嗽，咳鐵銹色痰，伴大汗出，呼吸急促，可有患側(cè)胸部疼痛。這些臨床表現(xiàn)多見于年輕人。老年人肺炎鏈球菌肺炎臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀。

體征使用聽診器去聽雙肺情況，發(fā)現(xiàn)濕噦音，則找到了一條線索。但也有部分患者無胸部異常體征，需要抽血檢查或做胸部CT。

輔助檢查血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，白細(xì)胞總數(shù)10×10⁹/升以上;也有部分白細(xì)胞總數(shù)低下，小于4×10⁹/升，常提示病情嚴(yán)重。血、尿標(biāo)本可檢測(cè)肺炎鏈球菌莢膜抗原，痰培養(yǎng)可檢測(cè)出肺炎鏈球菌。早期胸片可見一個(gè)節(jié)段的淺薄陰影，隨病情進(jìn)展，全肺葉或一個(gè)節(jié)段可出現(xiàn)大片均勻而致密陰影。

金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌革蘭染色陽性，致病力較強(qiáng)。金黃色葡萄球菌肺炎是一種化膿性、壞死性肺炎，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸，是家族中的“老二”。在非流行性感冒時(shí)期，細(xì)菌性肺炎中金黃色葡萄球菌肺炎的發(fā)生率為1%-5%;而在流行性感冒時(shí)期，發(fā)生率高達(dá)25%。該病起病急驟，嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭及相應(yīng)的臟器損害表現(xiàn)，病死率高，應(yīng)盡快送醫(yī)院治療。

臨床表現(xiàn)金黃色葡萄球菌破壞力極強(qiáng)，快速破壞被侵襲的部位，使其化膿、壞死，故臨床特點(diǎn)主要是高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，大量膿性痰液、呼吸困難等。

體征醫(yī)生可在肺部聽到干濕性噦及痰鳴音，獲得線索。

輔助檢查血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高、中性粒細(xì)胞比例增加。血涂片可見核左移并有中毒顆粒。肺部X線顯示肺段或肺葉密度增高的實(shí)變影，單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔，等。痰和血培養(yǎng)能查出金黃色葡萄球菌。但近年來由于抗生素的使用，痰和血培養(yǎng)很難培養(yǎng)出陽性。醫(yī)生可根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和呼吸道分泌物涂片及培養(yǎng)等線索進(jìn)行診斷。

非典型肺炎

肺炎支原體肺炎是感染支原體引發(fā)的肺炎。是家族中的“老三”，比較喜歡小朋友，故5 - 15歲兒童多患。嬰幼兒患病后常表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎?？沙霈F(xiàn)散發(fā)的流行，全年都可發(fā)病。

臨床表現(xiàn)肺炎支原體還可侵犯其他系統(tǒng)，如皮膚、腎臟等。該病多亞急性起病，表現(xiàn)為刺激性干咳，咳嗽較重，無痰，常伴咽痛、頭痛等，可發(fā)熱或體溫正常。當(dāng)其侵犯皮膚、關(guān)節(jié)等處后，可見麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、非特異性肌痛和游走性關(guān)節(jié)痛、血尿及溶血性貧血等，全身癥狀較胸部體征明顯。

體征不明顯，偶有呼吸音稍低及少許干濕啰音者。確診需要完善各種輔助檢查。

輔助檢查血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛳陆?血沉增快;血清抗體檢測(cè)陽性;血清冷凝集反應(yīng)陽性。支原體培養(yǎng)陽性為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，一旦發(fā)現(xiàn)就可確定真兇;但難以獲得此直接證據(jù)，故需要參考影像學(xué)檢查。

影像學(xué)檢查多見單側(cè)病變，也可見雙側(cè)改變，以下葉為多見，少數(shù)呈大葉性陰影。

肺炎衣原體肺炎是感染衣原體引起的肺炎。衣原體分為沙眼衣原體、肺炎衣原體等，引起肺炎的為肺炎衣原體。與軍團(tuán)菌和肺炎支原體稱為社區(qū)獲得性肺炎的三種非典型病原體，占社區(qū)獲得性肺炎的10% - 20%。肺炎衣原體肺炎是家族中“小四”，也喜歡小孩子，多見于學(xué)齡兒童，在學(xué)校、家庭等人口集中的區(qū)域發(fā)生小范圍流行。一年四季均可發(fā)生，常隱匿起病，多癥狀較輕。

臨床表現(xiàn)在肺部秘密犯罪，且在肺外犯罪。故起病隱襲，臨床表現(xiàn)與支原體肺炎頗為相似。早期多表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、鼻塞、流涕、咽痛、非胸膜炎性胸痛、乏力、干咳等上呼吸道感染癥狀。肺外表現(xiàn)如中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、腦炎等。

體征肺部偶可聞及濕噦音。

輔助檢查血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類多正常;多數(shù)血沉增快;恢復(fù)期較急性期血標(biāo)本抗體滴度升高4倍。

病原學(xué)檢查分泌物、肺泡灌洗液等培養(yǎng)陽性。

影像學(xué)檢查早期胸片主要表現(xiàn)為單側(cè)肺泡浸潤(rùn)，隨著病情進(jìn)展，可發(fā)展為雙側(cè)間質(zhì)和肺泡浸潤(rùn)。

由于肺炎衣原體肺炎的臨床癥狀及X線表現(xiàn)缺少特異性，難以與其他非典型肺炎區(qū)別，故確診主要基于病原學(xué)檢查。

軍團(tuán)菌肺炎是由嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的肺炎，是家族中的“小幺”。多發(fā)于者。且該病可出現(xiàn)暴發(fā)流行，如治療不及時(shí)病情進(jìn)展，可出現(xiàn)呼吸衰竭甚至危及生命，死亡率較高。

臨床表現(xiàn)軍團(tuán)菌肺炎亞急性起病，主要表現(xiàn)為疲乏、無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等;經(jīng)7天左右潛伏期后急驟起病，主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛，咳嗽加劇，少量黏痰中可帶些許血絲。發(fā)病早期多出現(xiàn)明顯的腹痛、水樣便等消化道癥狀，有的出現(xiàn)焦慮、神經(jīng)遲鈍等神經(jīng)癥狀，故容易被誤診。

輔助檢查血常規(guī)中白細(xì)胞> 10×10⁹/升，血涂片中性粒細(xì)胞核左移;呼吸道分泌物直接熒光法檢查和血試管凝集試驗(yàn)陽性。分泌物及血液培養(yǎng)中可見軍團(tuán)菌。

影像學(xué)檢查胸片可見浸潤(rùn)性陰影繼而肺實(shí)變，可或胸腔積液。

總之，肺炎中起病隱匿者，以干咳或少量黏痰為主要臨床特點(diǎn)的，多為非典型肺炎;起病急驟，高熱寒戰(zhàn)、咳嗽黏痰為主要特點(diǎn)的，多為典型性肺炎。肺炎念球菌肺炎多以鐵銹色痰為主，金黃色葡萄球菌肺炎多以膿痰為主，非典型肺炎不同類型臨床多缺少特異性。一旦病原體檢查陽性即可確診，予以針對(duì)性治療。