犬膽囊黏液囊腫手術(shù)治療的回顧

胡炳浩，曹百靈

（1.上海瑞派果果寵物醫(yī)院有限公司上海 201100；2.上海騏奇動物診療有限公司上海 201499）

犬膽囊黏液囊腫的特征是含有黏著力強(qiáng)的黏蛋白膽汁逐步積累，可以擴(kuò)展到膽囊、肝外的膽管，造成不同程度的膽道梗阻。膽管囊腫的逐步擴(kuò)大，導(dǎo)致膽囊壞死、膽汁性腹膜炎以及有時產(chǎn)生的機(jī)會性細(xì)菌感染。在膽囊囊腫診斷時，連續(xù)超聲檢查不能顯示飼喂后的膽囊大小或含量減少，不能確定管腔“淤積”情況；膽囊膽汁淤積可能反映膽囊運(yùn)動功能障礙，腹脹與膽囊炎的發(fā)生有關(guān)。膽囊黏液囊腫是犬較常見的膽囊疾病，病程后期可能會發(fā)生肝外膽管阻塞，甚至膽囊破裂造成膽汁性腹膜炎，致死率很高。

1 材料

病例1：約克夏犬，Ella，年齡7歲，雌性未絕育。于2019年10月13日來醫(yī)院就診，根據(jù)畜主所述，主人帶Ella去外地游玩，到目的地后開始有嘔吐癥狀，精神也變得沉郁，不愛動嗜睡，弓背?；緳z查體重1.76kg，體溫36.9℃，呼吸急，有腹痛癥狀，可視黏膜發(fā)紺、四肢冰涼、精神沉郁，身體蜷縮。

病例2：泰迪貴賓犬，路茜，年齡7歲，雌性已絕育。于2019年11月15日來醫(yī)院就診，根據(jù)主人所述，路茜最近在家精神狀況不佳，經(jīng)常哼哼叫，弓背，大便爛?；緳z查體重4.6kg，體溫38.0℃，精神不佳，觸診腹部較緊張，弓背。

病例3：喜樂蒂犬，臭臭，年齡12歲，雌性未絕育，于2019年12月5日來做全身健康檢查，基本檢查體重12kg，體溫38.2℃，無明顯癥狀。

病例4：泰迪貴賓犬，多多，年齡13歲，雄性未絕育隱睪，于2020年2月18日來院就診，根據(jù)主人所述，一周前開始時不時的會發(fā)現(xiàn)后肢有發(fā)抖的癥狀，其他基本都正常，來醫(yī)院體檢?；緳z查4.5kg，體溫38.9℃，精神不佳，走了小步，無法跳動，按壓腹部有躲閃不適。

2.1 實驗室檢查

2.1.1 血常規(guī)檢查具體結(jié)果見表1），可以看出4個病例的血常規(guī)結(jié)果均有異常，但偏高偏低的值并沒有較大的偏差。

表1 血常規(guī)檢查指標(biāo)

2.1.2 即時炎癥檢查犬CRP熒光定量檢測，試劑盒判斷標(biāo)準(zhǔn)：參考值：＜10.00；說明：＜10正常值；10～40值偏高或輕微感染；40～100中度感染；＞100重度感染。檢測結(jié)果均為陰性，四個病例均無感染。

2.1.3 血液生化檢查具體結(jié)果見表2，可以看出4個病例的生化檢查結(jié)果均有異常，病例2、病例3、病例4三個的肝臟指標(biāo)明顯異常。

2.2 B超檢查

病例1：Ella B超檢查結(jié)果：少量腹腔積液，腹膜炎，膽囊黏液囊腫，膽囊周圍有液性區(qū)，疑似膽囊壁滲漏破裂待查。

病例2：路茜B超檢查結(jié)果：膽囊充盈，可見獼猴桃樣的膽囊腫，膽囊周圍低回聲，腹痛明顯，符合膽囊黏液囊腫影像。

表2 生化檢查指標(biāo)

病例3：臭臭B超檢查結(jié)果：脾臟、肝臟被膜光滑，內(nèi)部回聲均勻；膽囊充盈，內(nèi)部產(chǎn)高回聲，周圍低回聲，符合膽囊黏液囊腫影像。

病例4：多多B超檢查結(jié)果：肝臟輪廓大小正常，實質(zhì)均質(zhì)，回聲正常；膽囊見黏液囊腫，直徑3.33cm，未見總膽管擴(kuò)張，膽囊壁未見增厚，建議外科摘除，避免未來造成膽囊炎或膽囊破裂，符合膽囊黏液囊腫影像。

2.3 心超檢查

病例3：臭臭心超檢查結(jié)果：因為年齡較大因此要進(jìn)行心臟超聲的檢查，心超提示：左心室舒張期延遲，與年紀(jì)相關(guān)；二尖瓣輕微閉鎖不全，三尖瓣閉鎖不全，需結(jié)合臨床。

病例4：多多心超檢查結(jié)果：二尖瓣增厚，嚴(yán)重脫垂，輕微閉鎖不全；左心房輕微擴(kuò)張，左心室舒張功能下降。

3 治療

3.1 外科手術(shù)治療

因為膽囊囊腫疾病的復(fù)發(fā)率比較高，因此不建議僅清除膽囊內(nèi)容物而不進(jìn)行膽囊切除術(shù)的治療方法。術(shù)者不采用此方法治療，因為雖然眼觀膽囊壁的壞死可能不是很明顯，然而術(shù)后極大可能就會并發(fā)膽囊破裂，并且膽囊破裂或膽汁性腹膜炎屬于急腹癥，需要緊急手術(shù)，并且手術(shù)期死亡率很高。術(shù)者通常采取的是膽囊全切除治療，手術(shù)通過在臍上開腹通路，最大范圍暴露膽囊，牽拉時特別細(xì)心當(dāng)心，此時的膽囊壁很薄，極大可能會破裂，這是手術(shù)的重點(diǎn)，另外在剝離肝臟的時候也要慢輕，動作要小，預(yù)防膽囊的破裂，邊緣用生理鹽水紗布墊好，緩慢分離出膽囊，剝離到膽總管分叉處，可以將總膽管的膽汁擠壓至膽囊，然后在膽管分叉處用無損傷鉗夾住兩邊，移除膽囊即可，膽總管開口邊緣用生理鹽水紗布保護(hù)好周圍組織，可以用貓用導(dǎo)尿管沖洗膽總管，并檢查膽總管是否通暢，然后斷端結(jié)扎，之后術(shù)者常用大網(wǎng)膜覆蓋斷端，起到局部引流吸收感染的作用，腹腔術(shù)部周圍清洗即可。另外在檢查膽總管時如果膽總管堵塞，不能保證膽總管是通暢的，則必須切開十二指腸找到大乳頭，逆向沖洗膽總管，確保通暢。

3.2 術(shù)后護(hù)理

在患病動物可以主動飲水之前都要進(jìn)行輸液。術(shù)后護(hù)理時需要不斷地檢查電解質(zhì)及酸堿的平衡，并進(jìn)行及時糾正。許多患有膽汁性腹膜炎的動物在手術(shù)前通常比較虛弱，因此需要給予充足的營養(yǎng)。在術(shù)前或手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)是膽囊炎或者有膽汁的泄漏，需要進(jìn)行至少7～10d的抗生素治療。很多患有膽汁性腹膜炎的動物都會在手術(shù)前出現(xiàn)虛弱的情況，并且會出現(xiàn)腹部劇烈疼痛的現(xiàn)象，需要在術(shù)后繼續(xù)使用羥嗎啡酮來維持一段時間的麻醉狀態(tài)。布托啡諾也是比較有效的，但它的麻醉時間比羥嗎啡酮短。經(jīng)過空腸插管或者非胃腸途徑可以供給患病動物充足的營養(yǎng)。抗生素的治療應(yīng)在膽汁培養(yǎng)結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并需在術(shù)后持續(xù)至少7～14d。

如果動物患有廣泛的膽汁性腹膜炎膽囊破裂滲漏膽汁的情況，由于膽囊黏液囊腫，膽囊變得越來越大，但能動脈被壓縮，膽囊壁缺血，除了膽囊壁發(fā)炎之外，缺血還會導(dǎo)致膽囊壁壞死。需要實施開放的腹腔引流，裝置腹膜透析管。病例1和病例2膽囊均破裂，此病例每天進(jìn)行兩次腹腔灌洗，本院使用的腹腔引流管是Argyle的，每天早晚各一次，使用低鈣腹膜透析液（每100mL含：水葡萄糖1.5g，氯化鈉538mg，氯化鈣18.3mg，氯化鎂5.1mg，乳酸鈉448mg；離子濃度：鈉132mmol/L，鈣1.24mmol/L，鎂0.25mmol/L，氯95mmol/L，乳酸根40mmol/L）進(jìn)行沖洗，并且配合抗生素治療。

4 討論與分析

膽囊黏液囊腫常見癥狀為精神沉郁、厭食、嘔吐，無明顯特異性，因此從癥狀上很難有明確的鑒別診斷。若發(fā)展成膽囊破裂和膽汁性腹膜炎，患犬可能出現(xiàn)明顯的疼痛及發(fā)熱的癥狀。診斷該病需要實驗室和影像學(xué)診斷，其中影像學(xué)檢查占有重要地位。超聲檢查是診斷膽囊黏液囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，而X線對于此類疾病的診斷不敏感，CT和MRI可用來輔助診斷此病。超聲影像會提示膽囊充盈或擴(kuò)張，具有黏稠、無移動性的內(nèi)容物。膽囊壁可能出現(xiàn)增厚，膽囊壁出現(xiàn)連續(xù)性中斷是膽囊破裂的重要表現(xiàn)，同時可能會伴有膽囊周圍組織呈強(qiáng)回聲或出現(xiàn)腹腔積液。因為膽囊囊腫通常易復(fù)發(fā)，故不建議僅清除膽囊內(nèi)容。

手術(shù)技巧：暴露膽囊并使用手術(shù)剪剪開膽囊附著于肝臟的臟膜，將膽囊拉向一邊，鈍性分離膽囊和肝臟。分離膽囊管和總膽管，注意在手術(shù)過程中確認(rèn)總膽管的位置并避免損傷總膽管。如果需要，通過十二指腸乳頭放置3.5～5Fr的軟導(dǎo)管來確定總膽管的位置。在十二指腸近端作小型的腸切開術(shù)，總膽管在小腸的乳頭開口處作一切口，插入一根小號的紅色橡皮管。對膽管進(jìn)行沖洗來確認(rèn)它是暢通的。夾住膽管和膽管動脈，用不可吸收性縫線來對膽管和膽管動脈進(jìn)行雙正結(jié)扎。在結(jié)扎處的遠(yuǎn)端，切斷膽管動脈及膽管并移除膽囊。膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，看是否有炎癥的發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)有腫瘤或膽囊炎的話，需將膽囊的剩余部分進(jìn)行組織病理學(xué)的檢查。用可吸收縫線對小腸切口進(jìn)行簡單間斷縫合。

5 結(jié)論

膽囊黏液囊腫形成原因，一般是中老年、高脂血癥或高膽固醇血癥，膽囊運(yùn)動功能障礙與膽囊黏膜囊性增生。但是引起黏液高度分泌的病因不清楚，可能是多病因的。降低膽囊運(yùn)動可以導(dǎo)致管腔膽汁淤滯和增加電解質(zhì)和液體的吸收，促進(jìn)膽汁形成。在開始激素治療或高脂肪的飲食后（如針對腎臟疾病或肝功能不全的一些食物），受到誘因影響的犬可能迅速發(fā)展為囊腫。由于膽囊囊腫常并發(fā)VH，因此應(yīng)進(jìn)行相關(guān)疾病潛在的病因調(diào)查?；既浒l(fā)病年齡多為3～14歲，雖然犬品種間無明顯性別差異，但根據(jù)報道，喜樂蒂牧羊犬、德國牧羊犬、迷你雪納瑞和可卡獵犬的發(fā)病率可能較高，本病更易發(fā)生于小型犬和老齡犬。

本文4個病例通過一系列臨床及實驗室檢查等方法進(jìn)行綜合診斷，確診為犬膽囊黏液囊腫，且其中兩例為膽囊破裂，通過手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理等措施，4例患犬最終痊愈。經(jīng)過綜合分析，主人發(fā)現(xiàn)異常后應(yīng)及時去醫(yī)院檢查，膽囊囊腫可以盡早被發(fā)現(xiàn)，盡早選擇及時合理的手術(shù)治療方案，且術(shù)后護(hù)理及時抗菌消炎，傷口消毒小心嚴(yán)謹(jǐn)，保護(hù)傷口不被感染，并且補(bǔ)充能量調(diào)整患犬機(jī)體代謝，為防傷口撕裂應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動，應(yīng)靜養(yǎng)并且佩戴伊麗莎白圈，避免舔咬，使患犬傷口順利愈合恢復(fù)健康。術(shù)后應(yīng)建議用慢性利膽治療。最后比起治療應(yīng)該更加注重預(yù)防，寵物主人應(yīng)該科學(xué)合理的喂養(yǎng)，減少高脂性食物攝入，調(diào)整日糧中微量元素比例，并且讓寵物適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，定期進(jìn)行健康檢查。

預(yù)后：患有膽囊黏液囊腫病患的預(yù)后一般是好的，特別是早期接受治療前，沒有膽汁拽漏或膽道創(chuàng)傷存在的情形，術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)位置進(jìn)一步的膽汁拽漏、胰腺炎以及因濃稠膽汁引起的總膽管再阻塞。一般來說，進(jìn)行外科手術(shù)后預(yù)后良好。