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    肺動(dòng)脈取栓術(shù)治療急性肺栓塞一例

    2020-04-24 07:19:16黃祖越呂渭輝潘光明姚耿圳
    關(guān)鍵詞:右肺尿激酶肺栓塞

    黃祖越 呂渭輝 潘光明 姚耿圳 鄒 旭

    急性肺栓塞是一種高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的急性肺血管疾病。本文通過分析肺動(dòng)脈取栓術(shù)治療急性肺栓塞1 例,結(jié)合現(xiàn)代文獻(xiàn)研究,探討急性肺栓塞的診斷及介入治療,報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者梁某某,男,65 歲,2019 年5 月24 日不慎跌倒致左腓骨頭骨折,外院石膏固定保守治療。2019年5 月28 日下午2 點(diǎn)30 分,患者突發(fā)氣促、胸悶,查心電圖(見圖1)提示快速房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),SIQIIITIII 改變、ST-T 異常,指尖血氧波動(dòng)在85%左右,血壓80/54mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志淡漠,考慮為急性肺栓塞。查體可見:雙肺呼吸音稍粗,雙肺可聞及細(xì)濕啰音,未聞及胸膜摩擦音,心率112 次/分,房顫律,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。左下肢石膏固定。既往有高血壓病史多年,最高達(dá)160/90mmHg,最近口服纈沙坦氨氯地平片治療,血壓控制不詳;腰腿疼10 余年,長期服用止痛藥;否認(rèn)其他病史;有青霉素過敏史;否認(rèn)煙酒史,否認(rèn)家族遺傳病史。輔助檢查:血?dú)夥治觯簆HTC 7.387,PO2TC 65.2mmHg,PCO2TC 34.4mmHg,Lac 3.00mmol/L,BEb -3.5mmol/L;凝血:FDP 46.1mg/L,DDi 11.23mg/L;血常規(guī):WBC 16.27×109/L,NEUT% 87.0%,NEUT 14.15×109/L;肝功:ALT 139U/L,AST 134U/L,GGT 102U/L;hsCRP 39.81mg/L;降鈣素原 0.16ng/ml;TnT 0.327μg/mL;血脂:LDL-C 3.87mmol/L,TG 3.01mmol/L,TC 5.74mmol/L;心酶:CK-MB 29.4U/L,CK 287U/L,LDH 379U/L;生化7 項(xiàng):K+3.00mmol/L。胸部X 線片示:(1)右下肺少許慢性炎癥;(2)主動(dòng)脈硬化,主動(dòng)脈型心臟;(3)左側(cè)第6 肋陳舊性骨折。心臟彩超(廣東省中醫(yī)院二沙島分院;單位:mm):右室流出道:34,主動(dòng)脈瓣環(huán):21,主動(dòng)脈竇部:33,升主動(dòng)脈:34,左心房:34,右心室:27,室間隔:10,左心室(舒張末):46,左心室(收縮末):32,左心室后壁:10,右房:46×33,肺動(dòng)脈22,左肺動(dòng)脈18,左心功能測量:EF:58%,左室假腱索。右心室增大,右室小梁增多;三尖瓣少量反流;左室舒張功能減退。泌尿系彩超:左腎囊腫,膀胱壁毛糙,前列腺增大并鈣化灶,右腎未見明顯異常。腹部彩超:考慮脂肪肝聲像,膽囊、脾臟、胰腺未見名異常。雙側(cè)下肢靜脈彩超、椎動(dòng)脈彩超、頸動(dòng)脈彩超未見明顯異常。中醫(yī)診斷:胸痹,瘀血證。西醫(yī)診斷:(1)肺栓塞并急性肺源性心臟病;(2)高血壓2 級(jí)(很高危組);(3)僅腓骨骨折(左側(cè));(4)高脂血癥;(5)肝功能異常;(6)低鉀血癥。

    圖1 入院前心電圖

    2 治 療

    考慮患者急性高危肺栓塞,即刻送介入室行肺動(dòng)脈造影提示:右肺上葉動(dòng)脈(見圖2)及左肺上葉動(dòng)脈(見圖3)開口可見大量血栓影。遂行肺動(dòng)脈栓子去除術(shù):予送入7F JR4.0 指引導(dǎo)管分別置于左、右肺上葉動(dòng)脈開口處行血栓抽吸術(shù),可吸出少量血栓;更換8F 股靜脈鞘管,沿管送入8F MPA 導(dǎo)管依次置于左、右肺上葉動(dòng)脈開口處行血栓抽吸術(shù),抽出大量暗紅色血栓,分別于左、右肺上葉動(dòng)脈開口內(nèi)注射10 萬U 尿激酶溶栓,復(fù)查造影示左右肺動(dòng)脈及其各級(jí)分支血流通暢(見圖4-5),遠(yuǎn)端血管顯影良好。沿原8F 股靜脈鞘管送入導(dǎo)絲后拔除鞘管,沿導(dǎo)絲送入7.5F(富尼亞)中心靜脈導(dǎo)管,置管深度18CM,術(shù)口無菌紗塊覆蓋并予3M 透明膠布固定。術(shù)后患者癥狀緩解,遂結(jié)束手術(shù)接回ICU 重癥監(jiān)護(hù),2019 年6 月4 日病情穩(wěn)定后送介入室行下腔靜脈濾器(Cordis Corporation,批號(hào):36 939474)植入術(shù),并于2019 年6 月12 日拔除濾器,術(shù)后中醫(yī)以活血化瘀為法,中藥湯劑予血府逐瘀湯(康美藥業(yè),批號(hào)2019052 901077);西醫(yī)予抗凝、控制血壓、抗感染、護(hù)肝等對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定出院。

    圖2 右肺動(dòng)脈術(shù)前

    圖3 左肺動(dòng)脈術(shù)前

    圖4 左肺動(dòng)脈術(shù)后

    圖5 右肺動(dòng)脈術(shù)后

    3 討論

    血栓為肺栓塞的最常見栓子類型。引起PTE 的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣,實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,需結(jié)合臨床表現(xiàn)和多種檢查手段,綜合分析評(píng)估,減少漏診和誤診。葉靜等[2]對(duì)70 例肺栓塞行臨床特征分析結(jié)果顯示,主要危險(xiǎn)因素為制動(dòng)(38.6%)。常見的臨床表現(xiàn)有胸悶(41.8%)、胸痛(11.2%)、咯血(或痰中帶血,11.2%)、咳嗽咳痰(9.2%)、呼吸困難(8.2%)、暈厥(6.1%)等。年齡矯正的D-二聚體陰性4 例(5.7%),陽性66 例(94.3%)。心電圖示竇性心動(dòng)過速23 例(32.9%),SIQIIITIII 8 例(11.4%),不完全性或完全性右束支阻滯6 例(8.6%),房顫8 例(11.4%)。超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓占46.2%,右室增大占26.9%。Wells 評(píng)分≥2 分患者62 例(88.6%)。Geneva評(píng)分≥3 分患者64 例(91.4%)。此例患者,近期下肢骨折病史、突發(fā)胸悶氣促、心電圖典型、DDI 明顯升高、右室增大,簡化Wells 評(píng)分[3]5 分、修訂版Geneva評(píng)分[3]4 分都高度懷疑PTE,肺動(dòng)脈造影提示急性大面積肺栓塞。

    2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的指南建議[4]依據(jù)急性肺栓塞相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)(即住院或30 天死亡率)將急性肺栓塞患者分為高危、中危、低危三個(gè)危險(xiǎn)分層。高危患者需行全身性溶栓治療,中?;颊呷芩ㄖ委熒写嬖跔幾h,低?;颊邌渭兛鼓委熂纯色@得良好預(yù)后??鼓委熉?lián)合局部溶栓治療對(duì)比聯(lián)合全身溶栓治療是否更佳。徐曉明[5]對(duì)34 例急性肺栓塞合并下肢DVT 患者均行抗凝、經(jīng)導(dǎo)管尿激酶溶栓及下腔靜脈濾器置入治療,電話隨訪2~18 個(gè)月,未再次出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成現(xiàn)象。楊鑫[6]對(duì)33 例急性肺栓塞患者行介入導(dǎo)管碎栓聯(lián)合低劑量靜脈溶栓[尿激酶總量(234.44±38.27)萬U]治療,靜脈溶栓治療(5.04±0.89)天;治愈10 例(30.3%),顯效19 例(57.57%),好轉(zhuǎn)4 例(12.12%),無死亡病例,無惡化病例;術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)及溶栓相關(guān)并發(fā)癥。這種局部接觸性溶栓,增加藥物和局部血栓的接觸面積,為后續(xù)的治療提供了有利的支持。但術(shù)中局部溶栓藥物如何選擇,馮琦琛等[7]回顧性分析19 例急性高危型肺栓塞患者的臨床資料,對(duì)急性高危肺栓塞介入取栓、溶栓中應(yīng)用r-tPA 與尿激酶進(jìn)行溶栓時(shí)間及療效比較發(fā)現(xiàn),應(yīng)用r-tPA 與尿激酶行急性高危型肺栓塞的介入溶栓治療均有效,但應(yīng)用r-tPA 能夠顯著縮短溶栓時(shí)間,且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本例患者,氣促明顯,血氧較差,血壓下降,屬于高危患者,且介入條件支持,遂急診行肺動(dòng)脈介入取栓加局部溶栓治療。術(shù)后維持口服藥物抗凝,并行下腔靜脈濾器植入術(shù),預(yù)防再次肺栓塞可能。

    付兆亮等[8]對(duì)68 例急性重度肺栓塞行對(duì)照研究,對(duì)照組實(shí)施抗凝、溶栓、介入等常規(guī)治療,研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血瘀逐瘀湯治療,對(duì)比分析兩組患者臨床治療效果。提示血瘀逐瘀湯聯(lián)合介入治療肺動(dòng)脈栓塞,臨床療效顯著,具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。本例患者在介入術(shù)后應(yīng)用活血化瘀中藥湯劑,能有效緩解胸痛、氣促等癥狀,縮短住院時(shí)間。[本文受助基金項(xiàng)目:2015 年廣東省中醫(yī)院院內(nèi)專項(xiàng)(E45609)(慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療方案優(yōu)化與驗(yàn)證推廣研究)支持]

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