直腸癌的放射治療

王瀟

放射治療在直腸癌的治療中有非常明確的臨床療效以及十分重要的意義，其目的主要是新輔助治療、輔助治療和姑息治療。新輔助治療的適應(yīng)證針對(duì)的主要是Ⅱ～Ⅲ期的直腸癌，一般來說，新輔助治療結(jié)束5～12周后需要接受根治性的手術(shù)。新輔助治療中放療大約需要5～6周時(shí)間，部分病人可采用短程放療（5天），一般可以推薦用于經(jīng)腔內(nèi)超聲或直腸核磁共振診斷分期為T3期的直腸癌患者。對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者局部區(qū)域復(fù)發(fā)的腫瘤一般推薦使用姑息性的治療。直腸癌術(shù)后的患者，除了pT1-2NoMo沒有高危因素的患者可以選擇觀察，其他分期的患者均需要行輔助治療。對(duì)于一些有保肛強(qiáng)烈意愿或者不能耐受手術(shù)的患者，則應(yīng)推薦使用放化療或者根治性的放療。對(duì)于Ⅳ期病人，可針對(duì)患者具體病情選擇姑息放療，減輕患者痛苦。

放療優(yōu)勢(shì)

放療尤其是術(shù)前放療對(duì)于直腸癌的治療更具重要意義，其優(yōu)勢(shì)主要有：①小腸照射比較少、急性毒性比較少。②使瘤床種植減少，減弱了癌細(xì)胞的活性，從而使手術(shù)時(shí)殘留或者播散的癌細(xì)胞不容易存活下來。③放射敏感性比較高、氧合細(xì)胞比較多。放射生物學(xué)的相關(guān)研究表明，在供氧或者血供減少時(shí)，癌細(xì)胞對(duì)于放射線的敏感程度術(shù)前較術(shù)高。④使括約肌功能的保存概率得以增加、降低了分期。⑤對(duì)于固定而且巨大、估計(jì)切除比較困難的腫瘤來說，術(shù)前放療能夠縮小瘤體，從而使切除率得以提高。但是在我國(guó)，由于多種原因的影響，術(shù)前放療的普及比較緩慢。對(duì)于能夠用手術(shù)進(jìn)行切除的直腸癌來說，非TME手術(shù)+術(shù)前放療提高了非TME手術(shù)5年的總生存率，也降低了非TME手術(shù)5年的局部復(fù)發(fā)率，TME手術(shù)+術(shù)前放療也降低了TME手術(shù)3年的局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前的同步放化療相較于術(shù)前放療來說，多降低了5年的局部復(fù)發(fā)率，也降低了分期，而術(shù)前同步放化療相較于術(shù)后同步放化療來說，多降低了5年的局部復(fù)發(fā)率，也使毒副作用得以減少，且術(shù)后的并發(fā)癥沒有增加，還具有提高肛門括約肌的保留率的可能。對(duì)于不能通過手術(shù)進(jìn)行切除的直腸癌來說，60%～85%左右的患者可以通過術(shù)前的放化療來達(dá)到根治性切除的目的。相較于術(shù)前放療來說，術(shù)前放化療能夠使局部的復(fù)發(fā)率進(jìn)一步的降低，使無病生存率進(jìn)一步提高，而且具有提高總生存率的可能。

放療適應(yīng)證

腸癌放射治療的適應(yīng)證主要有：①經(jīng)過肛切除術(shù)，而且術(shù)后的病理分期屬于pT2Nx的病人，一般建議使用序貫放化療。②經(jīng)過腹切除術(shù)，而且術(shù)后的病理分期屬于pT1-3N1-2、pT3-4NoMo的病人，一般推薦術(shù)后使用同步放化療。③對(duì)于通過直腸超聲或盆腔核磁診斷，其臨床分期屬于TxN1-2Mo或者cT3NoMo的病人，一般建議術(shù)前使用同步放化療。④對(duì)于切緣距腫瘤比較近或者切緣屬陽性的患者，一般建議術(shù)后使用同步放化療。⑥對(duì)于直腸癌晚期的患者，為緩解由于腫瘤侵犯或者壓迫而產(chǎn)生的疼痛以及功能障礙，例如排便困難、便血等癥狀，一般建議使用姑息減癥的放療。對(duì)于直腸癌晚期不能夠行手術(shù)切除的患者，建議做術(shù)前的同步放化療，而且放化療之后要重新進(jìn)行評(píng)估，爭(zhēng)取可以對(duì)其進(jìn)行根治性的手術(shù)。⑦對(duì)于I期直腸癌進(jìn)行局部切除手術(shù)后，且有高危因素的患者，一般建議使用根治性的手術(shù)，如果患者拒絕，也要建議患者術(shù)后放療。若患者進(jìn)行根治手術(shù)后，其病理診斷為Ⅱ期或者Ⅲ期的直腸癌，且沒有做術(shù)前的放化療，則應(yīng)建議患者進(jìn)行術(shù)后的同步放化療。⑧對(duì)于臨床診斷為Ⅱ期或者Ⅲ期直腸癌的患者，一般建議使用術(shù)前的放療或者同步放化療。⑨對(duì)于潛在可以切除或者可以切除轉(zhuǎn)移病灶的Ⅳ期直腸癌患者，一般推薦使用化療聯(lián)合原發(fā)病灶的放療，而且治療以后要對(duì)可切除性重新進(jìn)行評(píng)估。必要時(shí)，轉(zhuǎn)移病灶可以進(jìn)行姑息減癥的放療或者立體定向的放療。⑩對(duì)于局部復(fù)發(fā)可以切除的患者，一般推薦先做手術(shù)切除，之后再對(duì)是否可以進(jìn)行術(shù)后放療做仔細(xì)考慮。對(duì)于局部復(fù)發(fā)不可以切除的患者，如果患者既往沒有做盆腔的放療，則應(yīng)建議做術(shù)前的同步放化療，之后也要重新進(jìn)行評(píng)估，爭(zhēng)取可以手術(shù)切除。

放射治療是針對(duì)惡性腫瘤治療的最主要手段之一，主要是通過X射線或者其他的射線對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，從而破壞腫瘤細(xì)胞，以達(dá)到治療目的。臨床中，約有75%的腫瘤病人在不同的階段都可能會(huì)需要進(jìn)行放射治療，放射治療是一種運(yùn)用很廣，而且十分重要的治療手段。

（作者單位：四川友誼醫(yī)院）