改進(jìn)式回血法對(duì)老年透析患者循環(huán)系統(tǒng)的影響

安惠旒 祁興敏 王瑞

血液凈化中心的老年維持性透析患者不斷增加，提高老年患者在透析期間的護(hù)理質(zhì)量，提高老年透析患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)老年透析患者生命的重要保證，越來(lái)越多受到人們的重視。血液透析(HD)是尿毒癥患者賴以長(zhǎng)期存活的治療手段之一[1]。隨著年齡增長(zhǎng)老年人靜脈血管內(nèi)壁因失去彈性，靜脈血流緩慢，尤其是接受透析的老年人，不同的回血方式容易對(duì)患者產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)的影響，從而加重患者的病情，出現(xiàn)透析操作并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量及透析效果，從而縮短患者的生存率。血液透析護(hù)理技術(shù)是一項(xiàng)?？菩詮?qiáng)，操作復(fù)雜的護(hù)理技術(shù)。治療期間各項(xiàng)技術(shù)環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作是保障患者安全的必要條件，如護(hù)理人員操作不當(dāng)，可直接或間接對(duì)患者造成傷害[2]。HD回血操作并發(fā)癥有心血管功能異常、空氣栓塞、感染、透析殘血、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓、凝血及血栓形成、出血、針刺傷[3]。HD結(jié)束后回血操作是最基本的護(hù)理操作，回血操作將體外循環(huán)的血液回輸患者體內(nèi)的過(guò)程，回血操作過(guò)程中停泵是不可避免的，血泵停轉(zhuǎn)是造成體外循環(huán)凝血的重要原因。改進(jìn)式回血法能明顯縮短停泵時(shí)間，降低體外循環(huán)瞬間凝血的危險(xiǎn)性，尤其是對(duì)于老年人無(wú)肝素透析患者是臨床值得推廣的一種回血方法。HD是治療終末期腎病的主要方法，研究顯示老年HD患者逐年增加[4]。 隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，HD具有一定的安全性，但透析期間會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的凝血，往往需要使用肝素等抗凝藥物進(jìn)行治療[5]。 而對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，需要進(jìn)行無(wú)肝素HD，這極大的增加了血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于老年患者[6]。 因此，改進(jìn)式 HD回血操作過(guò)程和技術(shù)，縮短停泵時(shí)間是減少凝血發(fā)生的主要方法，近年來(lái)有研究顯示改進(jìn)式回血可以縮短停泵時(shí)間并降低凝血的發(fā)生， 但尚無(wú)關(guān)于其在老年患者中的應(yīng)用的研究極少[7]。因此本文使用前瞻性研究方法，探究改進(jìn)式回血與密閉式雙向回血法對(duì)老年 HD患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響。為臨床更好的進(jìn)行無(wú)肝素 HD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2019年5月進(jìn)行無(wú)肝素HD治療的老年患者90例作為研究對(duì)象，其中男49例，女41例；年齡60～84歲。將患者隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組中，男25例，女20例；平均年齡(69.64±3.21)歲；慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病9例，痛風(fēng)性腎病8例，狼瘡性腎病6例， 其他2例；平均透析時(shí)間(11.45±4.67)個(gè)月。觀察組中，男24例，女21例；平均年齡(70.57±3.10)歲；慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病10例，痛風(fēng)性腎病7例，狼瘡性腎病5例， 其他1例；平均透析時(shí)間(12.15±4.56)個(gè)月。2組的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②合并動(dòng)性出血，包括消化道出血、尿路感染出血、多囊腎囊內(nèi)出血、手術(shù)前后等，需要進(jìn)行無(wú)肝素HD[8]；③資料完整；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合接受無(wú)肝素透析標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并嚴(yán)重血液血疾??；③合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 治療方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)的HD，所有流程按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行[9]，所有患者的血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。透析機(jī)為費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)(德國(guó))，透析器型號(hào)B-16H，透析血流量為200～250 ml/min。 所有患者規(guī)律透析，3次/周，4 h/次。在 HD結(jié)束后進(jìn)入回血流程，對(duì)照組采用密閉式雙向回血法，調(diào)節(jié)血泵至100 ml/min， 先夾緊動(dòng)脈管路和動(dòng)脈穿刺針處的夾子，使用0.9%的氯化鈉溶液沖洗動(dòng)脈管內(nèi)殘留血液，關(guān)閉血泵，使動(dòng)脈管中血液回流至體內(nèi)，啟動(dòng)血泵調(diào)節(jié)至100 ml/min，逐次沖洗管路和透析器中血液，關(guān)閉透析通道、停血泵。研究組使用改進(jìn)式回血法，回血時(shí)，夾子夾閉內(nèi)瘺穿刺針和血路管的動(dòng)脈夾子，將血泵前的補(bǔ)液管與0.9%的氯化鈉溶液連接，開(kāi)啟血泵(100 ml/min)的流速使血液回輸患者體內(nèi)， 使用已經(jīng)提前備好的10 ml 0.9%的氯化鈉溶液將動(dòng)脈穿刺針內(nèi)的血液沖入血管內(nèi)，而后拔出動(dòng)脈穿刺針加壓包扎。其余步驟和對(duì)照組方法相同。

1.4 觀察指標(biāo) (1)心率和平均動(dòng)脈壓： 分別在回血前和回血后檢測(cè)每位患者的心率和平均動(dòng)脈壓； (2)回血操作指標(biāo)比較：記錄回血后回輸0.9%氯化鈉溶液的量以及停泵時(shí)間； (3)凝血狀況： 評(píng)價(jià)每位患者的濾器凝血狀況，0級(jí)： 未出現(xiàn)凝血狀況；Ⅰ級(jí)濾器或動(dòng)靜脈小壺中出現(xiàn)少量纖維凝血；Ⅱ級(jí)： 透析器約有50%的纖維出現(xiàn)凝血，并且壺中出現(xiàn)血塊；Ⅲ級(jí)： 透析通路出現(xiàn)嚴(yán)重阻塞，甚至導(dǎo)致提前下機(jī)；(4)凝血功能指標(biāo)：分別在用藥前和用藥后10 d抽取靜脈血5 ml，送至我院檢驗(yàn)科檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。

2 結(jié)果

2.1 2組回血操作指標(biāo)比較 研究組的停泵時(shí)間和回輸0.9%氯化鈉溶液體積均顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組回血操作指標(biāo)比較

2.2 2組凝血情況比較 研究組的凝血發(fā)生情況較對(duì)照組輕(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組凝血情況比較 n=45,例

2.3 2組心率和平均動(dòng)脈壓比較 回血前2組患者的心率和平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，回血后均顯著升高(P<0.05)，并且研究組心率和平均動(dòng)脈顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組凝血功能指標(biāo)比較 回血前2組患者的凝血功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，回血后PT明顯降低而FIB明顯升高，其中研究組PT明顯高于對(duì)照組而FIB明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組心率和平均動(dòng)脈壓比較

表4 2組凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者的腎小球?yàn)V過(guò)作用異常，會(huì)引起機(jī)體的代謝產(chǎn)物和毒物大量累及，引起機(jī)體的酸堿平衡破壞， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命[10]。研究顯示我國(guó)接受臨床 HD治療的老年患者超過(guò)所有 HD患者的50%，老年患者各項(xiàng)身體指標(biāo)不穩(wěn)定，更容易出現(xiàn)凝血情況[11]。

停泵在無(wú)肝素透析的回血過(guò)程中難以避免，此時(shí)血液的黏度急劇升高，大大地提高凝血風(fēng)險(xiǎn)[12]。對(duì)于無(wú)肝素透析最大的并發(fā)癥是體外循環(huán)凝血，而血泵停止是造成體外循環(huán)凝血的重要原因之一[13]?；剌?.9%氯化鈉溶液量的減少可以避免因超濾量過(guò)大對(duì)下次透析治療的影響，且有助于減輕透析器凝血程度，從而適當(dāng)放寬患者透析間期液體的控制，提高患者的生活舒適度[6]。而通過(guò)改進(jìn)式回輸血液操作方式和過(guò)程是減少凝血的有效方法。本次研究顯示研究組的凝血發(fā)生情況較對(duì)照組輕，此外停泵時(shí)間顯著短于對(duì)照組。常規(guī)的密閉式雙向回流法需要停泵40～60 s，在停泵期間大量的血細(xì)胞進(jìn)入機(jī)體并促進(jìn)凝血， 因此，減少停泵時(shí)間是減少凝血的重點(diǎn)[14]。 改進(jìn)式回血法僅夾緊閉內(nèi)瘺針和血路管的動(dòng)脈，可通過(guò)連接0.9%氯化鈉溶液?jiǎn)?dòng)管泵回流，會(huì)大大縮短關(guān)泵時(shí)間[15]。 徐武敏等[16]的研究也顯示改進(jìn)式回血法可以減少關(guān)泵時(shí)間，并減少凝血的發(fā)生。 過(guò)往的研究也顯示在回流時(shí)夾緊單側(cè)動(dòng)脈管路可以減少凝血的發(fā)生[17]。

此外，為進(jìn)一步探究改進(jìn)式回血法對(duì)老年HD患者的影響，我們對(duì)其他指標(biāo)以及凝血血功能指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)。 結(jié)果顯示研究組的回輸0.9%氯化鈉溶液體積均顯著小于對(duì)照組，并且，回血前2組患者的心率和平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，回血后均升高，并且研究組心率和平均動(dòng)脈較對(duì)照組低。 此外，回血前2組患者的凝血功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，回血后 PT顯著降低而 FIB顯著升高，其中研究組 PT明顯高于對(duì)照組而 FIB明顯低于對(duì)照組。 體液控制也是 HD的重點(diǎn)，超濾量的提高會(huì)增加體外循環(huán)的凝血風(fēng)險(xiǎn)，而本次研究中使用血泵沖洗管道，可減少回輸0.9%氯化鈉溶液的量，進(jìn)一步減少凝血風(fēng)險(xiǎn)[18]。總之，改進(jìn)式回血法可明顯的減少關(guān)泵時(shí)間和回輸0.9%氯化鈉溶液的量，從而控制了凝血風(fēng)險(xiǎn)。 此外，本次研究還顯示改進(jìn)式回血法對(duì)心率和動(dòng)脈壓力的影響。 劉永紅等[19]的研究也顯示減少0.9%氯化鈉溶液的回輸可以有效的控制心率和動(dòng)脈壓力的提高，這一方面由于減少0.9%氯化鈉溶液的回輸量對(duì)老年患者血容量的影響小，并且減少凝血的發(fā)生，也有利于穩(wěn)定老年患者心率和血壓。患者的 PT降低 FIB的升高提示患者的凝血風(fēng)險(xiǎn)增加，而本次的研究結(jié)果也進(jìn)一步的顯示了改進(jìn)式回血法可影響凝血功能指標(biāo)， 減少凝血的發(fā)生[20]。

使用密閉式回血法因停泵時(shí)間較長(zhǎng)，增加了患者凝血的機(jī)會(huì)。密閉式回血回輸0.9%氯化鈉溶液量增加，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，本身透析的老年人心功能不全，回輸過(guò)多0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入體內(nèi)，將會(huì)增加患者的心臟負(fù)荷而影響心血管功能。另外，密閉式回血法回血時(shí)間較改進(jìn)式回血法回血時(shí)間長(zhǎng)，老年透析患者由于躺的時(shí)間比較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生煩躁、易怒情緒，以致影響患者不能很好地配合治療。故對(duì)于老年無(wú)肝素透析患者此不建議采用密閉式回血法。

改進(jìn)式回血法其也有不足之處：操作時(shí)置管動(dòng)脈端口在空氣中暴露，增加了醫(yī)源性感染的幾率，為此，需要護(hù)理人員在操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌技術(shù)操作，本研究在嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作的基礎(chǔ)上未出現(xiàn)因方法上的差別引起的感染?；匮^(guò)程中注意靜脈推注0.9%氯化鈉溶液回輸動(dòng)脈針中的血液時(shí)，速度不宜過(guò)快，以5～6 s推完為宜，動(dòng)脈針可以待血液回輸結(jié)束和靜脈針一起拔除[7]。

改良進(jìn)式回血法可降低老年無(wú)肝素透析患者凝血率，另外此方法操作簡(jiǎn)單方便、安全有效，可單人操作，減少回輸0.9%氯化鈉溶液量和殘余血量，無(wú)特殊禁忌，適用于各種狀態(tài)回血治療的患者，尤其是對(duì)有凝血風(fēng)險(xiǎn)的老年人，減少了因凝血導(dǎo)致患者血液丟失。