不同液體早期復(fù)蘇對感染性休克患者APACHEⅡ評分及腦鈉肽水平的影響

梁宗柱

（信宜市人民醫(yī)院傳染科，廣東茂名525300）

感染性休克又稱膿毒性休克，是宿主對感染反應(yīng)失調(diào)控導(dǎo)致的全身有效循環(huán)血量減少的一種嚴(yán)重的感染并發(fā)癥[1]，感染性休克是分布性休克的最常見原因，其死亡率為40%～50%[2]。發(fā)生感染性休克后，若不及時干預(yù)，很容易造成組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至發(fā)生多器官功能衰竭綜 合 征 （Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），感染性休克的早期復(fù)蘇手段主要為液體復(fù)蘇與抗感染治療，血管內(nèi)血容量不足是感染性休克患者的典型表現(xiàn)且可能較為嚴(yán)重，需要予以快速液體復(fù)蘇[3]。早期予補(bǔ)液治療，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少死亡率[4]。復(fù)蘇液體的選擇至關(guān)重要，然而現(xiàn)在臨床上可選擇的液體較多，且存在較大爭議，本文探索了不同液體早期復(fù)蘇對感染性休克患者APACHEⅡ評分及腦鈉肽水平的影響，為臨床復(fù)蘇液體的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年6月于我院接受治療的感染性休克患者60例為研究對象。年齡為 22～74歲，平均（51.2±24.2）歲，男 28例，女32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年感染性休克指南中感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未合并心腦肝腎等重要臟器的慢性疾病；③未合并AIDS等免疫功能異常疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全或心臟驟?；颊?；②對羥乙基淀粉過敏者；③處于月經(jīng)期或者妊娠期的女性。

1.2 治療方法與分組：所有患者均按經(jīng)驗(yàn)給予抗感染治療、中流量吸氧、營養(yǎng)、升壓等對癥支持治療。所有患者均建立靜脈通道，嚴(yán)密檢測血壓、血氧、呼吸頻率、中心靜脈壓、平均動脈壓等基本生命體征。將所有患者隨機(jī)分入4個治療組，每組患者給予不同種類復(fù)蘇液體，其中A組予生理鹽水復(fù)蘇；B組予羥乙基淀粉溶液復(fù)蘇；C組予乳酸林格液；D組予醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（ASPMCG液）復(fù)蘇，每組患者15例。四組患者年齡、性別、初始生命體征無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，詳見表1。

表1 患者一般情況比較 （x±s）

1.3 治療目標(biāo)與觀察指標(biāo)：本研究按照早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（Early goal-directed therapy，EGDT）進(jìn)行血流動力學(xué)干預(yù)，復(fù)蘇液體如上所述，復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓（CVP）8～12；②平均動脈壓（MAP）＞65mmHg；③尿量＞0.5mL/（kg·h）；④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）＞70%。輸注液體速度：膠體液為300～500 mL/30min；晶體液為500～1000 mL/30min。觀察指標(biāo)為患者復(fù)蘇6h后達(dá)標(biāo)率，復(fù)蘇前與復(fù)蘇后檢測72h急性生理學(xué)慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、血漿腦鈉肽水平。

1.4 統(tǒng)計方法：本研究采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者EGDT達(dá)標(biāo)率比較：復(fù)蘇6h后，A組患者有13例（86.7%）達(dá)標(biāo)，B組患者有13例（86.7%）達(dá)標(biāo)，C組患者有13例（93.3%）達(dá)標(biāo)，D組患者有13例（93.3%）達(dá)標(biāo)，四組患者的EGDT達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 4組患者APACHEⅡ評分比較：4組患者復(fù)蘇后72h APACHEⅡ評分較復(fù)蘇前下降，且復(fù)蘇72h后A、B、C、D四組患者APACHEⅡ評分均有統(tǒng)計學(xué)差異，C、D組APACHEⅡ評分顯著低于B、C兩組，詳見表2。

表2 4組患者APACHEⅡ評分 （x±s）

2.3 4組患者血漿腦鈉肽水平比較：4組患者復(fù)蘇后72h，血漿腦鈉肽水平較復(fù)蘇前下降，經(jīng)方差分析，復(fù)蘇后72h A、B、C、D4組患者血漿腦鈉肽水平均存在差異，C、D組血漿腦鈉肽顯著低于B、C兩組，詳見表3。

表3 四組患者血漿腦鈉肽水平比較 （x±s）

3 討論

近年來，感染性休克逐漸受到臨床醫(yī)生的重視，Rhodes等提出[5]的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）具有里程碑式的意義，有效降低了感染性患者的死亡率，改善感染性休克患者的預(yù)后。

Levy等對此進(jìn)行了一項長達(dá)3年的研究，研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥及膿毒癥休克患者實(shí)施規(guī)范化治療以來，膿毒癥休克患者的死亡率降低了6.2%。因此，早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療在感染性休克的患者早期復(fù)蘇中具有不可替代的地位。目前，臨床上早期復(fù)蘇可選擇的液體較多，臨床效果也有所不同。本文對生理鹽水、乳酸林格液、羥乙基淀粉溶液、ASPMCG液早期復(fù)蘇的臨床效果進(jìn)行了研究，旨在為感染性休克患者早期液體復(fù)蘇的液體選擇提供依據(jù)。

在本研究中，4組患者復(fù)蘇前的基本情況、BNP水平、APACHEⅡ評分無統(tǒng)計學(xué)差異，復(fù)蘇后72h，A組BNP水平、APACHEⅡ評分下降程度最低，療效不佳；A、B組BNP水平、APACHEⅡ評分下降程度亦與C、D組相差較大。生理鹽水復(fù)蘇無論是APACHEⅡ評分還是BNP水平的恢復(fù)均較差，這提示患者預(yù)后不佳，可能是由于生理鹽水大容量復(fù)蘇時容易引起高氯性代謝性酸中毒，從而進(jìn)一步加重組織細(xì)胞損傷。羥乙基淀粉溶液效果不如乳酸林格液和ASPMCG液，可能是由于羥乙基淀粉溶液具有稀釋效應(yīng)，可能引起血液成分如凝血因子、血漿蛋白的稀釋以及紅細(xì)胞壓積的下降，從而產(chǎn)生劑量相關(guān)的凝血功能異常，對遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。甚至有大型臨床實(shí)驗(yàn)證明，相較于緩沖晶體溶液，羥乙基淀粉溶液在遠(yuǎn)期（3個月后）會增加急性腎損傷風(fēng)險。乳酸林格液和ASPMCG液均為緩沖晶體溶液，由于感染性休克患者通常存在電解質(zhì)紊亂，故緩沖晶體溶液不僅可進(jìn)行液體復(fù)蘇，還可以糾正電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，因此其用于感染性休克患者早期液體復(fù)蘇效果較好，在本研究中，雖然ASPMCG液效果較好，可能是由于ASPMCG溶液包含的電解質(zhì)較多，可更有效糾正電解質(zhì)平衡；但是其效果與乳酸林格液的差異并不是特別大。因此，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究以驗(yàn)證兩組液體的差異。