吳映麗 甘建玲 汪文曉 朱長龍
聲帶息肉是耳鼻咽喉科的常見疾病,好發(fā)于一側(cè)或雙側(cè)聲帶的前中1/3 交界處邊緣,為半透明、白色或粉色、表面光滑的腫物,是引起聲音嘶啞的常見疾病之一[1,2],治療方法主要為手術(shù)切除。日間手術(shù)最早源自歐美發(fā)達國家,是指選擇一定適應證的患者,在1~2 個工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復和辦理出院,是一種安全可靠的手術(shù)模式[3]。我院2016 年率先在安徽省開展日間手術(shù),并加入中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(CASA),由我院副院長、南京鼓樓醫(yī)院尹衛(wèi)民教授任工作組組長,進行統(tǒng)一化管理。我科自2016 年6 月將日間手術(shù)模式引入聲帶息肉患者手術(shù)模式中,針對采用日間手術(shù)的聲帶息肉患者,我科制定了細致的術(shù)前評估流程,配備先進的手術(shù)室條件和設備,經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生,科學的就醫(yī)流程及完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng),手術(shù)者由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔任,在患者應用日間手術(shù)模式的同時,采用積極有效的術(shù)前術(shù)后護理,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。
2016 年6 月~2018 年12 月,我科共收治聲帶息肉患者108 例,將108 例患者按照門診初診分為觀察組和對照組,每組各54 例,觀察組男22 例,女32 例,年齡25~58 歲,平均38.5 歲。對照組男26例,女28 例,年齡26~55 歲,平均39 歲。兩組患者就診的主要臨床癥狀是反復聲音嘶啞,發(fā)聲倦怠,聲音嘶啞逐漸加重,呈持續(xù)性,嚴重者完全失聲。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有病例術(shù)后均經(jīng)病理證實為聲帶黏膜息肉樣病變。
2.1 對照組
對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式治療,即確定聲帶息肉,辦理入院,完善入院評估,次日晨采血、進行術(shù)前常規(guī)檢查,檢查完畢如符合手術(shù)條件,則入院第三天進行手術(shù),術(shù)后給予抗炎、補液治療,術(shù)后2~3日病情允許辦理出院,住院期間給予相應的護理配合。
2.2 實驗組
門診初診:初步排除可能存在聲門暴露困難及有基礎疾病的患者,判斷可接受日間手術(shù),交代次日辦理入院手續(xù),入院當日晨空腹,空腹是指6~8小時內(nèi)沒有熱量攝入[4],即要求禁食、禁飲6~8 小時,以便完善術(shù)前血液檢查。
入院后準備:進行入院宣教,完善入院評估;指導術(shù)前檢查,各檢查單上加蓋有日間手術(shù)標識的印章,以提示功檢科室優(yōu)先安排患者的各類檢查,保證患者在上午10 時前完善術(shù)前常規(guī)檢查;醫(yī)師根據(jù)患者的檢查結(jié)果判斷是否符合手術(shù)條件[5],符合手術(shù)要求者于上午10 時,遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖250 毫升加溫水至350ml 口服,此后告知患者不要再經(jīng)口進食及飲水;下午14:00 進行手術(shù),如病情允許于次日出院。病情允許是指:①生命體征平穩(wěn);②未出現(xiàn)并發(fā)癥;③手術(shù)部位無感染征象等。
護理配合:日間手術(shù)的順利實施,及時有效的護理配合是重要保障。護理內(nèi)容包括:①醫(yī)生下達醫(yī)囑后,護士需合理的安排患者的各類檢查,與功檢科室聯(lián)系,爭取在最短的時間內(nèi),完善術(shù)前的各項常規(guī)檢查,減少等候時間;診斷檢查過程中,患者對檢查、手術(shù)有疑問的,護士需耐心向患者講解,解答他們的疑問,提高護患配合度[6];②心理護理:對于患者來說,日間手術(shù)是一個全新的概念,患者既樂于接受此類手術(shù)方式,又對該方式存在顧慮,擔心手術(shù)安全性,護理人員要向患者耐心細致的解釋日間手術(shù)的概念,向患者表明此類手術(shù)是安全無害的,有循證醫(yī)學作為依據(jù)的,值得推崇和信任,取得患者的配合,減輕患者的顧慮;③術(shù)后護理:監(jiān)測生命體征變化,遵醫(yī)囑補液,密切觀察患者病情變化;依據(jù)快速康復理念[7],全麻術(shù)后給予床頭抬高20~30度,患者神志恢復,生命體征穩(wěn)定,即鼓勵患者早期下床活動;④術(shù)后發(fā)聲指導:術(shù)后不強求絕對禁聲,告知患者少語,指導正確的發(fā)聲方式[8]。告知勿過大發(fā)聲,對于行雙聲帶息肉切除的患者,要鼓勵患者發(fā)聲,消除其因為害怕發(fā)聲影響手術(shù)效果而嚴格禁聲的觀念,向患者交待聲帶休息的必要性和重要性,取得配合;⑤飲食指導:禁食辛辣刺激飲食,禁煙酒;⑥出院后回訪:日間手術(shù)患者,出院后3 天內(nèi)、1 周、1 月、3 月定期進行電話回訪,指導患者飲食及正確發(fā)聲方式。
比較兩組患者的住院情況、滿意度及治療依從性。其中治療依從性以患者積極配合治療護理的狀態(tài)為好,表現(xiàn)出抵觸不配合為差。
采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對所有資料進行統(tǒng)計學處理。根據(jù)數(shù)據(jù)的分布類型決定統(tǒng)計方法,呈正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示,兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料總體率的比較采用Pearson 卡方檢驗或Fisher 確切概率法。所有統(tǒng)計分析均以α=0.05(雙側(cè))為檢驗水準,P<0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。
對照組患者的住院時間(99.63±3.51)h 比實驗組患者的住院時間(35.61±2.61)h 要長,住院費用之間存在著顯著的差別,見表1。
表1 108 例患者住院費用情況(±s)
組別(例=54) 住院費用(元)實驗組 4652.52±352.69對照組 6931.51±406.31 χ2 1.3632 P 0.033
表2 108 例聲帶息肉術(shù)后患者護理滿意度(例,%)
實驗組患者的治療依從性顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者治療依從性比較
日間手術(shù)的開展要求配備先進的手術(shù)設備,以及較高的專業(yè)技術(shù)水平,我院要求日間手術(shù)的手術(shù)者需要在具有該手術(shù)權(quán)限基礎上同時具備副主任醫(yī)師以上職稱者才能開展[9]。日間手術(shù)的麻醉要求既要保證手術(shù)快速有效進行,又要術(shù)后恢復快、后遺癥少,因此對開展日間手術(shù)的麻醉醫(yī)師也實行單獨的準入制度[10]。
術(shù)前禁食禁飲時間過長會給病人帶來很多身體和心理上的不適,不利于術(shù)后的治療和恢復,日間手術(shù)的順利開展,需借助于新的禁食禁飲方案,即術(shù)前6 小時禁食固體食物,術(shù)前4 小時禁飲,術(shù)前2 小時可以口服透明液體,多項研究證明新的禁食禁飲方案未增加Mendelson 綜合征的發(fā)生,相反,能減少患者術(shù)中惡心、嘔吐的發(fā)生率,增加患者的舒適度[11-14]。醫(yī)護人員應根據(jù)病人的個體差異,靈活運用禁食原則。
日間手術(shù)是圍繞手術(shù)治療內(nèi)容的改變而改變的,本研究結(jié)果顯示通過以上的護理干預,護理患者的治療依從性得到了很大的改善,說明在改變護理模式下,患者的治療依從性較高,能夠顯著改善手術(shù)的預后。在手術(shù)治療逐漸發(fā)展、創(chuàng)新的今天,日間手術(shù)模式的應用內(nèi)容也應做出相應改變。提高、強化患者對于治療、護理服務的主動選擇性,如對治療有特殊生活需求的患者,護理人員需要按照患者的需求進行風險和可行性評估,給出患者中肯建議的同時,做進一步的監(jiān)督和指導[15]。
醫(yī)療機構(gòu)通過實施日間手術(shù)相對應的護理模式,能夠了解、認知聲帶息肉手術(shù)的服務內(nèi)容和服務項目,制定出更合理的護理服務方案,突出了治療中服務、服務中治療的先進科學醫(yī)學理念[16]。本研究結(jié)果顯示通過對日間手術(shù)展開相應的護理措施能夠顯著提高患者對護理人員的滿意度,常規(guī)護理的人員滿意度為81.48%,實施日間手術(shù)對應護理的患者滿意度為87.03%,兩者相比,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
我們的研究結(jié)果同時發(fā)現(xiàn)對應的護理能夠顯著降低患者的治療費用,這與相應的護理能夠更明確患者的護理需求,省掉患者不需要的用藥或者護理需求,能夠更好的為患者提供醫(yī)療服務有關(guān)。圍繞聲帶息肉手術(shù)治療的特征,進一步細化、完善日間手術(shù)模式的服務內(nèi)容,比如說,聲帶息肉切除后,需要很長一段時間的恢復期,在恢復期內(nèi),要定期對患者進行嗓音恢復訓練,對部分存在血瘀疾病隱患的患者,予給藥護理[17]。又比如說,為患者日間手術(shù)前手術(shù)中可能遇到的突發(fā)問題,預先設計應急方案,這些突發(fā)性問題可以在整理、了解患者病案資料的時候做及時整理,對患者的需求更加明確,用藥更加合理,費用相應地就會降低。因此,從整體上來看,日間手術(shù)可以縮短住院等候時間、治療時間,加快床位周轉(zhuǎn)率,可以降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率,降低醫(yī)療費用,減輕患者由于長期住院、環(huán)境變化引起的精神負擔,使醫(yī)院更高效地使用有限的衛(wèi)生資源[18],使更多的患者得到治療,提高醫(yī)院的社會及經(jīng)濟效益,減緩醫(yī)療費用增長對醫(yī)療保險資金的壓力,符合我國醫(yī)療改革的總目標[19,20]。
日間手術(shù)這一模式?jīng)Q定了患者離院后應進行有計劃地隨訪,以確?;颊咴和馄陂g嚴格遵循康復醫(yī)囑,確定患者受到良好的康復照料,預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并對已出現(xiàn)的并發(fā)癥及時干預、治療。研究結(jié)果顯示電話隨訪不僅能夠減少患者的隨訪時間及回訪路程的花費,同時由于患者不需要花費更多的時間來等待隨訪,患者的對隨訪方式的滿意度顯著提高。
綜上所述,日間手術(shù)模式的推廣與實施價值是有目共睹的,不單單表現(xiàn)在聲帶息肉手術(shù)治療中,將被越來越多的引入外科手術(shù)中,它所產(chǎn)生的影響與手術(shù)治療是相互促進的,未來將會有更多特色護理服務被引入日間手術(shù)模式中,在面臨更多機遇和挑戰(zhàn)的醫(yī)療體系建設的未來,手術(shù)醫(yī)療的服務體系和服務理念也會逐步完整和成熟。