張 暉,林莉珍,莊彩娟,陳海萍,曾 峻 (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院清遠市人民醫(yī)院,廣東 清遠 511500)
危重患者由于嚴重感染、創(chuàng)傷等因素致使患者營養(yǎng)不良、免疫功能低下,而腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者的全身營養(yǎng)狀況,進而維持機體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能,降低病死率[1]。對于ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持是通過鼻腸管進行的,但鼻腸管應(yīng)用的要求較高,且堵管發(fā)生率較高,故需應(yīng)用合理的護理干預(yù)降低堵管發(fā)生率[2]。本研究對患者應(yīng)用了集束化護理,為了調(diào)查分析該護理方案對接受留置鼻腸管治療的ICU患者的干預(yù)效果,特選取85例患者進行觀察,現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料:選擇2017年3月~2019年7月于我院ICU接受治療的留置鼻腸管患者85例作為觀察對象,隨機分為觀察組43例和對照組42例。其中對照組男25例,女17例;年齡31~73歲,平均年齡(55.93±3.01)歲;拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分為3~7分,平均GCS評分(4.98±0.55)分。觀察組男24例,女19例;年齡30~74歲,平均年齡(56.03±3.10)歲;GCS評分為3~8分,平均GCS評分(5.02±0.57)分。兩組患者的臨床資料(GCS評分、年齡以及性別)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標準[3]:①患者及其家屬簽署知情同意書;②通過X線對置管后鼻腸管的位置進行確認;③患者無法通過口進食;④年齡>18歲。
排除標準[4]:伴有腹腔間隙綜合征、活動性消化道大出血等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者。
1.2方法:將常規(guī)護理應(yīng)用于對照組患者的治療中,包括對患者提供營養(yǎng)支持采用經(jīng)鼻腸管固定管路并確保其暢通,再給予患者用藥護理以及生命體征監(jiān)測等護理。
將集束化護理應(yīng)用于觀察組患者的治療中,根據(jù)以往導(dǎo)管堵管的發(fā)生因素進行相應(yīng)的護理方案改進,總結(jié)以往臨床鼻導(dǎo)管發(fā)生堵管的因素,主要包括喂養(yǎng)泵不夠、營養(yǎng)液黏稠、護理人員工作繁忙、滴注速度慢、沖封管方式不當以及喂口服藥方法錯誤,其中喂口服藥方法錯誤又分為口服藥未隔渣、喂藥前后未沖管以及口服藥未充分研碎三種類別。且經(jīng)臨床調(diào)查得出,上述發(fā)生堵管的因素中誘發(fā)率最高因素為沖封管方式不當以及喂口服藥方法錯誤兩種,故應(yīng)重點針對這兩項問題進行原因分析,并提出對策方案。其中導(dǎo)致沖封管方式不當?shù)闹饕驗椋孩僮o理人員人數(shù)不足;②護理人員責任心不強;③缺乏操作流程;④沖封管方式不正確;⑤使用醫(yī)用沖洗器沖管;⑥培訓(xùn)不到位。故主要對策方案應(yīng)為:①增加護理人員數(shù)量;②建立系統(tǒng)的獎懲制度;③制定相關(guān)操作流程,使置管流程具體化;④強化對沖封管方式的培訓(xùn);⑤應(yīng)用小口徑?jīng)_洗器進行沖管;⑥定期對護理人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)。導(dǎo)致喂口服藥方法錯誤的主要原因為:①藥品未過濾;②缺乏操作流程;③藥品未充分研碎;④護理人員工作量過大;⑤知識不扎實。故主要對策方案應(yīng)為:①強化藥物過濾方法的培訓(xùn);②制定操作流程;③強化藥品研碎方法的培訓(xùn);④增加護理人員數(shù)量;⑤定期對護理人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)(如了解藥物配伍禁忌)。
即主要護理流程為:①評估置管目的、合作能力、有無鼻腔口腔疾患、有無吞咽困難、有無消化道狹窄或食管靜脈曲張等。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的鼻腸管,檢查鼻腔的通暢情況,估算插管的難度與風險;②告知患者及家屬留置鼻腸管的目的、意義及注意事項,取得患者配合;③準確測量鼻腸管插入胃內(nèi)的長度,插入長度一般為前發(fā)際至胸骨劍突處或由耳垂經(jīng)鼻尖至胸骨劍突的距離,鼻腸管插入長度一般為身高-60 cm;④掌握對不同患者、不同情況下的插管技巧,安全順利地插入鼻腸管。如對于精神過度緊張者做好心理護理,指導(dǎo)配合技巧,如深呼吸,做吞咽動作以緩解不適感;對咳嗽或嘔吐劇烈者可適當用鎮(zhèn)靜劑;為昏迷患者插管時應(yīng)先撤去枕頭,讓患者頭向后仰(機械通氣者可采用端坐位或半坐臥位)。插入鼻腸管至15 cm時將患者頭部托起,使下頜靠近胸骨柄,可增大咽喉部通道的弧度,便于鼻腸管順利通過會咽部。
1.3觀察指標:記錄兩組患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生率以及護理人員責任榮譽、活動信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識以及團隊精神評分情況,評分采用我院自制的評分標準,每項滿分均為100分。
根據(jù)我院自制的護理滿意度調(diào)查表,由患者及其家屬對護理滿意度進行評定,滿分100分,>80分為非常滿意,60~79分為滿意,<60分為不滿意??倽M意度=滿意率+非常滿意率。
2.1兩組患者堵管發(fā)生率以及護理人員工作能力各項評分對比:干預(yù)后觀察組患者的堵管發(fā)生率顯著低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組護理人員的責任榮譽、活動信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識以及團隊精神評分顯著高于對照組的護理人員,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者堵管發(fā)生率以及護理人員工作能力各項評分對比
組別例數(shù)發(fā)生堵管[例(%)]責任榮譽(x±s,分)活動信心(x±s,分)溝通協(xié)調(diào)(x±s,分)專業(yè)知識(x±s,分)團隊精神(x±s,分)對照組4228(66.67)45.76±3.9836.54±1.5645.43±3.9943.29±2.9845.30±3.33觀察組4310(23.26)①80.54±4.65①79.65±3.98①81.94±4.99①76.20±4.01①76.40±4.20①
注:與對照組相比,①P<0.05
2.2兩組患者護理滿意度:護理后觀察組患者的護理滿意度顯著高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者護理滿意度對比[例(%)]
組別例數(shù)非常滿意滿意不滿意滿意率觀察組4326(60.47)16(37.21)1(2.33)42(97.67)①對照組4218(42.86)14(33.33)10(23.81)32(76.19)
注:與對照組相比,①P<0.05
ICU患者多是由于感染、創(chuàng)傷、壓力等因素導(dǎo)致全身代謝紊亂,對蛋白值以及能量有較高的需求,故在對該類患者的治療中營養(yǎng)支持尤為重要。目前,臨床對該類患者的營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)以及腸內(nèi)營養(yǎng)兩種,經(jīng)相關(guān)研究表明[5],腸內(nèi)營養(yǎng)與機體的生理狀態(tài)更加結(jié)節(jié),更有利于腸道功能以及形態(tài)的維持,降低器官衰竭以及感染的發(fā)生率。但在對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中,如護理操作不當極易誘發(fā)導(dǎo)管堵塞發(fā)生,進而導(dǎo)致非計劃性拔管發(fā)生,影響對患者的治療[6]。
本研究結(jié)果表明,干預(yù)后觀察組患者的堵管發(fā)生率顯著低于對照組患者,護理人員的責任榮譽、活動信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識以及團隊精神評分顯著高于對照組的護理人員,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者的護理滿意度顯著高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因,集束化護理的護理原則為“以患者為本”,根據(jù)患者的患病情況制定相應(yīng)的護理方案,了解患者的內(nèi)心訴求,在允許的情況下最大程度的滿足患者的訴求。將該護理方案應(yīng)用于留置鼻腸管治療中,結(jié)合以往臨床治療中導(dǎo)管堵管發(fā)生的案例找出導(dǎo)致堵管發(fā)生的因素,并根據(jù)誘因進行相應(yīng)的護理方案改進,制定一系列的護理流程[7]。并通過對護理人員進行規(guī)范化的培訓(xùn),使護理人員在臨床工作中能主動關(guān)注危重患者的營養(yǎng)狀況,提高了對相關(guān)知識的掌握程度,規(guī)范了護理人員的行為,顯著降低了堵管發(fā)生率[8]。通過本次活動,每個護理人員的團隊意識、責任心、工作積極性等都有了很大的提高,能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。在今后的工作中將繼續(xù)運用持續(xù)改進項目的方法,全方位提高護理服務(wù)品質(zhì),為提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全提供更好的保障,并提高患者對護理的滿意度。
綜上所述,給予接受留置鼻腸管治療的ICU患者應(yīng)用集束化護理干預(yù),可有效降低鼻腸管堵管發(fā)生率,并使護理人員的相關(guān)工作能力得以提高。