運(yùn)用PDCA 循環(huán)理論提高科室二級(jí)庫(kù)房耗材有效管理

李詩(shī)思，李松，任梅影，趙佩群

陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400037

醫(yī)用低值耗材是指日常醫(yī)護(hù)工作中使用的一次性衛(wèi)生材料，隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)用低值耗材使用的數(shù)量及種類逐漸增加，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其用量已占醫(yī)院總收入20%以上[1]。高效準(zhǔn)確的低值耗材管理是促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)順利開(kāi)展、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)患利益的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)用低值耗材耗材通常由科室二級(jí)庫(kù)房管理，既往庫(kù)房管理模式對(duì)一次性耗材僅僅進(jìn)行分類存放、分類登記，存在領(lǐng)用隨意、流向不明確、收費(fèi)不及時(shí)、申領(lǐng)無(wú)計(jì)劃現(xiàn)象，造成了耗材收費(fèi)不準(zhǔn)確、積壓浪費(fèi)、存庫(kù)盤點(diǎn)不及時(shí)等管理漏洞，降低了醫(yī)療效率，增加了科室醫(yī)療成本。因此，針對(duì)醫(yī)用低值耗材建立合理高效的二級(jí)庫(kù)房管理機(jī)制建立極為重要。PDCA 循環(huán)理論，包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢驗(yàn)（Check）、處理（Action）4 個(gè)階段，由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，是一種閉環(huán)管理模式，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療管理過(guò)程中[2-3]，在提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、后勤收費(fèi)管理改進(jìn)中有極大的應(yīng)用價(jià)值。該研究于2019 年1—12 月應(yīng)用PDCA 循環(huán)法探索二級(jí)庫(kù)房管理新機(jī)制，成效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 計(jì)劃（Plan）階段

該研究統(tǒng)計(jì)分析2018 年1—6 月的科室二級(jí)庫(kù)房收費(fèi)管理數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，庫(kù)存管理中的部分多收費(fèi)、浪費(fèi)、漏收費(fèi)現(xiàn)象的一系列問(wèn)題比較突出，各種耗材漏收費(fèi)率15.8%～39.6%不等，耗損率5.0%～26.2%不等。根據(jù)“二八”法則[4]，重點(diǎn)關(guān)注部分耗材，針對(duì)性地制定解決方案，建立耗材的精細(xì)化管理模式。

1.1 剖析問(wèn)題所在

1.1.1 二級(jí)庫(kù)房管理體系不完善 缺乏明確的管理制度，臨床醫(yī)護(hù)人員在日常領(lǐng)用耗材時(shí)隨意性較大；未建立定期盤點(diǎn)制度，專管員隨意向一級(jí)庫(kù)房不定期、不定量申領(lǐng)；同時(shí)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分不明確，未能真正落實(shí)“專管員”制度。

1.1.2 各級(jí)醫(yī)護(hù)人員思想上不夠重視 二級(jí)庫(kù)房耗材管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員未能充分認(rèn)識(shí)到二級(jí)庫(kù)房有效管理的重要性，參與日常工作的醫(yī)護(hù)人員缺乏主人翁意識(shí)，進(jìn)而出現(xiàn)交接不清，未嚴(yán)格落實(shí)雙人查對(duì)、雙人簽字。低年資護(hù)士由于臨床實(shí)際工作時(shí)間短，對(duì)科室耗材的使用量無(wú)預(yù)見(jiàn)性，導(dǎo)致錯(cuò)收費(fèi)、漏費(fèi)情況。

1.1.3 收費(fèi)培訓(xùn)不到位 各種低值耗材種類多，計(jì)價(jià)項(xiàng)目多，且同一種耗材可有多種規(guī)格并價(jià)格不一致，收費(fèi)培訓(xùn)不到位的情況就極易出現(xiàn)錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)情況。隨著醫(yī)療制度改革，耗材加成取消，醫(yī)院耗材目錄更改，由于收費(fèi)培訓(xùn)未及時(shí)全面跟進(jìn)，極易出現(xiàn)收費(fèi)差錯(cuò)。

1.1.4 護(hù)理操作不到位 臨床操作無(wú)法做到100%成功，對(duì)于一次性無(wú)菌耗材（如留置針）來(lái)說(shuō)則需要更換，根據(jù)醫(yī)保規(guī)定增加使用一次性無(wú)菌耗材后無(wú)法進(jìn)行重復(fù)計(jì)費(fèi)，則會(huì)出現(xiàn)出庫(kù)不收費(fèi)情況。

1.1.5 收費(fèi)信息系統(tǒng)不完善 在耗材收費(fèi)系統(tǒng)中，耗材名稱與臨床常用名不完全一致，且申領(lǐng)人對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目不熟悉，易導(dǎo)致耗材的漏收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)；在耗材收費(fèi)過(guò)程中，缺少收費(fèi)信息系統(tǒng)缺乏智能化監(jiān)管功能，當(dāng)收費(fèi)錯(cuò)誤、漏收費(fèi)已經(jīng)使用的耗材時(shí)，沒(méi)有警示。

1.2 提出整改策略

主觀層面，從思想認(rèn)識(shí)上全面提高庫(kù)管人員及收費(fèi)人員的意識(shí)；加強(qiáng)護(hù)理操作培訓(xùn)，提高臨床操作成功率，避免漏費(fèi)；客觀層面，完善庫(kù)管系統(tǒng)及健全庫(kù)管機(jī)制，建立專人管理制度，加強(qiáng)收費(fèi)過(guò)程中核對(duì)制度。

1.3 制訂整改目標(biāo)

隨著醫(yī)療改革的進(jìn)行及無(wú)菌醫(yī)療操作新要求，一次性醫(yī)用低值耗材的支出逐年上升，其管理直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)作。依據(jù)醫(yī)院二級(jí)庫(kù)房管理要求，對(duì)該科室2個(gè)重點(diǎn)二級(jí)庫(kù)房進(jìn)行整改，在滿足臨床的使用需求及周轉(zhuǎn)情況下，實(shí)現(xiàn)二級(jí)庫(kù)房的庫(kù)存量最小盤虧。

2 執(zhí)行（Do）階段

2.1 建立健全二級(jí)庫(kù)管理制度

制訂符合科室情況的《醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)管理制度》，明確二級(jí)庫(kù)庫(kù)房的責(zé)任主體和責(zé)任人。落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，將二級(jí)庫(kù)管理情況納入科室績(jī)效考核。

2.2 專人管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程

建立病區(qū)專職庫(kù)管護(hù)士，專人管理二級(jí)庫(kù)房，改進(jìn)既往“自行領(lǐng)取、自行登記”模式，避免登記遺漏、登記錯(cuò)誤等情況；設(shè)定樓層耗材分管員，規(guī)范各樓層耗材使用收費(fèi)流程，改進(jìn)既往“誰(shuí)用誰(shuí)收費(fèi)、隨時(shí)用隨時(shí)收費(fèi)”流程，制訂責(zé)任組長(zhǎng)與耗材分管員每日核對(duì)收費(fèi)程序。

改進(jìn)后模式：專職庫(kù)管員護(hù)士定期對(duì)病區(qū)材料二級(jí)庫(kù)房申領(lǐng)各樓層分管員預(yù)估每周所需在病區(qū)庫(kù)管員處進(jìn)行醫(yī)療耗材庫(kù)出庫(kù)樓層分管員每日分發(fā)各責(zé)任組所需耗材，使用后由使用者進(jìn)行登記并計(jì)價(jià)，下班前不同責(zé)任組之間進(jìn)行互查計(jì)價(jià)單并簽字。

2.3 強(qiáng)化雙人核查制度

針對(duì)“耗材收費(fèi)項(xiàng)目更新、收費(fèi)錯(cuò)漏反饋不及時(shí)”的原因，整改措施如下：①耗材新收費(fèi)項(xiàng)目做到及時(shí)在晨會(huì)上告知，連續(xù)2 d，同時(shí)將其信息上傳微信群，要求閱讀，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽問(wèn)，以確保知曉率100%。②當(dāng)值組長(zhǎng)及分管護(hù)士每天檢查收費(fèi)單、記錄并及時(shí)公布在微信群

針對(duì)落實(shí)雙人核查制度改進(jìn)措施如下：①加強(qiáng)制度培訓(xùn)，提高各級(jí)護(hù)理人員思想重視程度；②當(dāng)值責(zé)任組長(zhǎng)及庫(kù)管員每日督導(dǎo)，對(duì)未雙人核對(duì)收費(fèi)單的人員名單在科室微信群發(fā)布并納入績(jī)效考評(píng)。

2.4 開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)講座

首先，由高年資護(hù)士進(jìn)行授課，授課對(duì)象包括責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士，授課內(nèi)容包括：有效耗材使用，降低消耗率；護(hù)患溝通技巧，避免耗材使用糾紛。其次，二級(jí)庫(kù)房管理人員定期對(duì)各樓層庫(kù)管理員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)（包括收費(fèi)培訓(xùn)、收費(fèi)模板制作等），每月隨機(jī)巡查各樓層庫(kù)存分管員，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)改正。同時(shí)建立《醫(yī)?；颊咭淮涡院牟谋匾獣r(shí)增加使用知情同意書(shū)》，保證溝通有效必要時(shí)行重復(fù)計(jì)費(fèi)。

3 檢查（Check）階段

根據(jù)項(xiàng)目流程，該階段主要檢查前面的工作是否改進(jìn)，針對(duì)不同的時(shí)間段設(shè)立了不同的崗位對(duì)不同的項(xiàng)目進(jìn)行回顧統(tǒng)計(jì)、檢查及考核，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。見(jiàn)表1。

4 處理（Action）階段

專職管理員每月盤點(diǎn)庫(kù)存并統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)每季度對(duì)領(lǐng)用量大且?guī)齑媛矢摺⒂?jì)費(fèi)盤虧大的耗材進(jìn)行報(bào)告，每月對(duì)盤虧率沒(méi)有改善的樓層進(jìn)行分析討論，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。整改落實(shí)到病區(qū)責(zé)任組，要求責(zé)任組長(zhǎng)提出可行性整改方案，并經(jīng)庫(kù)房管理員同意簽字后交護(hù)士長(zhǎng)，以便持續(xù)跟蹤整改效果。針對(duì)持續(xù)3 個(gè)月整改效果仍不明顯的責(zé)任組，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)集體討論分析，聽(tīng)取各種耗材使用、計(jì)費(fèi)等過(guò)程中的困難與意見(jiàn)。例如，部分責(zé)任組因操作失誤、培訓(xùn)考核等客觀原因?qū)е潞牟谋P虧，由庫(kù)房管理員進(jìn)行協(xié)調(diào)，正常出庫(kù)，給予特殊備注；對(duì)于即將過(guò)期耗材，二級(jí)庫(kù)房管理員與設(shè)備科溝通，聯(lián)系廠家更換。

表1 具體檢查實(shí)施內(nèi)容

表2 PDCA 管理改進(jìn)后二級(jí)庫(kù)房收費(fèi)情況

5 結(jié)果

運(yùn)用PDCA 法改進(jìn)二級(jí)庫(kù)房耗材管理機(jī)制后，各項(xiàng)耗材漏費(fèi)率及損耗率均顯著性降低（表2），其中納米銀敷貼整改前漏費(fèi)率與整改后漏費(fèi)率比較（21.8%vs 2.0%，P<0.001），預(yù)充注射器整改前漏費(fèi)率與整改后漏費(fèi)率比較（30.6% vs 5.4%）（P<0.001），正壓接頭整改前漏費(fèi)率與整改后漏費(fèi)率比較（15.8%vs 0.5%）（P<0.01），血?dú)忉樥那奥┵M(fèi)率與整改后漏費(fèi)率比較（39.6%vs 3.9%）（P<0.001）、耗損率比較（26.2% vs 4.2%）（P<0.01），留置針整改前漏費(fèi)率與整改后漏費(fèi)率比較（20.3% vs 0.3%）（P<0.01）、耗損率比較（5.0% vs 0.6%）（P<0.01），留置針?lè)筚N整改前漏費(fèi)率與整改后漏費(fèi)率比較（33.2% vs 2.6%）（P<0.001）、耗損率比較（5.7% vs 0.0%）（P<0.01）。

6 討論

科室二級(jí)庫(kù)房耗材精確管理是醫(yī)院耗材管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)改新形勢(shì)時(shí)期滿足科室正常運(yùn)營(yíng)的情況下醫(yī)院一級(jí)庫(kù)房實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”理想狀態(tài)的核心要素，對(duì)于保持合理高效的診療過(guò)程、降低醫(yī)院醫(yī)療成本、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益具有重要意義[5]。該研究立足學(xué)科現(xiàn)狀，根據(jù)“二八”法則，針對(duì)部分重點(diǎn)問(wèn)題耗材建立了基于PDCA循環(huán)理論的二級(jí)庫(kù)房耗材管理新機(jī)制，新管理模式顯著地降低了相關(guān)耗材的漏收費(fèi)率、錯(cuò)收費(fèi)率，提高了醫(yī)療效率，做到了二級(jí)庫(kù)房耗材管理精準(zhǔn)化、精細(xì)化。同時(shí)伴隨管理改進(jìn)過(guò)程中的各種業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)學(xué)習(xí)，各級(jí)護(hù)理人員的臨床操作技能、護(hù)患溝通技巧也得到了極大提高，使得科室臨床護(hù)理業(yè)務(wù)能力與管理能力同步提高。

PDCA 循環(huán)理論是從管理理念上的一次二級(jí)庫(kù)房管理探索，主要針對(duì)的是一些人為性主觀漏洞的改進(jìn)，是二級(jí)庫(kù)房管理模式改進(jìn)的基本指導(dǎo)理念之一。鑒于二級(jí)庫(kù)房管理的重要性，不同學(xué)者針對(duì)其管理模式進(jìn)行研究改進(jìn)，并取得了不同程度的效果。張小明等人[6]建立了基于JCI 標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院二級(jí)庫(kù)房管理模式，并提出了具體的“ABC 存貨管理法”和五常法標(biāo)準(zhǔn)管理模式，提高了不同院區(qū)庫(kù)房的空間標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，顯著降低了各個(gè)庫(kù)房的庫(kù)存，減少了耗損，節(jié)約了護(hù)理管理人力，提高了效率。規(guī)范的制度及管理體系是二級(jí)庫(kù)房有效管理的保障。蘆琦建議二級(jí)庫(kù)房管理首先需完善醫(yī)院物資管理信息化系統(tǒng)，與HIS 收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)接，同步扣減二級(jí)庫(kù)房物資管理系統(tǒng)的消耗，并自動(dòng)生成衛(wèi)生材料二級(jí)庫(kù)房報(bào)表，這樣可大量節(jié)約人力物力成本，同時(shí)避免人為性計(jì)算、登記錯(cuò)誤[7]。因此，不同角度、不同層次的二級(jí)庫(kù)房管理模式值得研究。

應(yīng)用PDCA 循環(huán)理論進(jìn)行二級(jí)庫(kù)房管理制度改革有效可行，但PDCA 的核心是閉環(huán)管理，并非一次性管理模式，該研究經(jīng)過(guò)1 年的探索建立了新的二級(jí)庫(kù)房管理模式，但因客觀操作原因，血?dú)忉樅土糁冕樀穆┵M(fèi)率依然存在。同時(shí)不同耗材類別及種類是否有其他更合適的管理辦法，在后續(xù)不斷的PDCA 循環(huán)會(huì)持續(xù)發(fā)現(xiàn)、持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，PDCA 循環(huán)理論適用于科室二級(jí)庫(kù)房管理，建立高效的管理機(jī)制，提高低值耗材使用準(zhǔn)確性，促進(jìn)臨床合理、便捷、有效使用耗材。