運(yùn)用品管圈提升患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度

王勝男，馮建軍

南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南通 226000

品管圈是一種有效的質(zhì)量管理工具，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的管理工作中。品管圈也被用于醫(yī)院藥劑科日常工作改進(jìn)中。目前醫(yī)院中藥房日常工作中也有各種問(wèn)題亟待解決?；趪?guó)家對(duì)中藥的重視以及患者對(duì)中藥越來(lái)越高的需求，患者委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)煎藥的群體不斷增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的煎藥室需不斷擴(kuò)大規(guī)模，但由于場(chǎng)地、人力等條件的限制，第三方代煎成為了大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇[1-3]。2010 年以來(lái)多地出臺(tái)相關(guān)規(guī)定允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在煎藥能力不足情況下委托取得資質(zhì)的企業(yè)進(jìn)行代煎，該院中草藥房也于2018 年選擇了外包代煎的模式。中藥代煎外包的模式一方面為患者提供了方便，但另一方面由于代煎外包模式的不透明性，患者存在質(zhì)疑代煎中藥質(zhì)量的疑慮。為加強(qiáng)對(duì)中草藥房的管理，提高中草藥房的服務(wù)質(zhì)量以及水平[4-6]，該院開(kāi)展品管圈活動(dòng)以改善患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度。2019 年2—7 月，開(kāi)展了以“提升患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了比較明顯的效果。

1 品管圈流程及活動(dòng)結(jié)果

1.1 主題選定

中草藥房品管圈由9 人組成，圈名為“本草圈”，圈名來(lái)源于明代李時(shí)珍所著典籍《本草綱目》中“本草”二字，“本草”二字涵蓋了各種中藥，是古人用來(lái)對(duì)抗疾病基本的武器，“本”字也代表了該院全體中藥人員“不忘初心，以人為本”的服務(wù)理念。全體成員對(duì)中草藥房取藥患者反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，圈員們經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴法，共提出了6 個(gè)主題；經(jīng)過(guò)全體圈員反復(fù)討論并采用相對(duì)權(quán)重評(píng)分法確定了該次品管圈活動(dòng)的主題為“提升患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度”，該主題能更好地契合醫(yī)院和中草藥房的要求。

1.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

品管圈活動(dòng)持續(xù)時(shí)間大致為6 個(gè)月，按每周1 次的頻率進(jìn)行活動(dòng)，以召開(kāi)圈會(huì)為主要活動(dòng)形式?；顒?dòng)第1個(gè)月先確定圈名及圈徽并擬定主題；第2、3 個(gè)月擬定活動(dòng)計(jì)劃、繪制甘特圖并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行現(xiàn)狀把握；第4 個(gè)月設(shè)定目標(biāo)并擬定對(duì)策；第5 個(gè)月實(shí)施對(duì)策并檢討；第6 個(gè)月制訂標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，并進(jìn)行檢討與改進(jìn)。

1.3 現(xiàn)狀把握

將2019 年4 月在該院中草藥房接受代煎中藥服務(wù)的中醫(yī)科病區(qū)100 例患者與參加品管圈活動(dòng)的9 名藥師作為研究對(duì)象。圈員們首先設(shè)計(jì)了“代煎中藥服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表”（圖1），之后通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表的方式進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。為了保證問(wèn)卷有效回收率，選取的調(diào)查對(duì)象為中醫(yī)科病區(qū)中藥代煎患者。調(diào)查統(tǒng)計(jì)了今年4 月份住院中藥代煎患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度評(píng)分。該表把認(rèn)可度評(píng)分≥7 分的定為認(rèn)可，<7分的定為不認(rèn)可?，F(xiàn)狀調(diào)查階段共發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表100 份，全部為有效回收問(wèn)卷。通過(guò)對(duì)調(diào)查表進(jìn)行整理、匯總，結(jié)果顯示目前住院患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度為71%。對(duì)改善前2019 年4 月1—30日影響患者對(duì)代煎中藥認(rèn)可度的各原因進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，并繪制改善前柏拉圖（圖2）。由柏拉圖中各因素的分布情況可知，由前兩項(xiàng)因素（患者疑慮、湯劑外觀質(zhì)量）導(dǎo)致的問(wèn)題占由全部因素導(dǎo)致問(wèn)題的80.37%。根據(jù)二八法則，將患者疑慮、湯劑外觀質(zhì)量列為接下來(lái)活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示改善前患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度為71.00%，按照工作年資和學(xué)歷進(jìn)行圈能力評(píng)價(jià)總分為5 分，工作年資占60.00%、學(xué)歷占40.00%；改善能力=（能力值/5）×100.00%，計(jì)算得出圈能力為57.50%。根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式計(jì)算得出認(rèn)可度目標(biāo)值為87.68%。

1.5 解析

圖1 該院代煎中藥服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

圖2 改善前柏拉圖

根據(jù)該院中藥房代煎中藥服務(wù)的實(shí)際情況，繪制出影響患者對(duì)代煎中藥認(rèn)可度的魚(yú)骨圖（圖3）。通過(guò)對(duì)魚(yú)骨圖進(jìn)行分析可知，湯劑顏色深淺不一、煎藥流程透明度低、湯劑包裝漏液、中藥飲片浸泡時(shí)間短、中藥煎煮不規(guī)范、中藥湯劑口感欠佳、標(biāo)簽?zāi)：涂爝f到達(dá)慢8 項(xiàng)因素是影響其對(duì)中藥房代煎中藥服務(wù)認(rèn)可度的主要因素。通過(guò)分析上述因素，該院設(shè)計(jì)真因查檢表，查檢期共代煎550 人次，認(rèn)可度低159 人次，主要原因檢出324次。通過(guò)整理匯總查檢表繪制真因驗(yàn)證柏拉圖（圖4）。通過(guò)分析真因驗(yàn)證柏拉圖可知，煎藥流程透明度低、湯劑顏色深淺不一和包裝漏液這3 項(xiàng)因素是影響該院住院患者對(duì)代煎中藥認(rèn)可度的真因。

1.6 對(duì)策擬定

1.6.1 擬定對(duì)策 全體圈員針對(duì)煎藥流程透明度低、湯劑顏色深淺不一和包裝漏液這3 個(gè)真因擬定對(duì)策。針對(duì)煎藥流程透明度低、湯劑顏色深淺不一和包裝漏液這3 個(gè)真因并根據(jù)經(jīng)濟(jì)性、可行性進(jìn)行打分，按總分進(jìn)行排序，最終選出對(duì)策。見(jiàn)表1。

圖3 影響患者對(duì)代煎中藥認(rèn)可度的魚(yú)骨圖

圖4 真因驗(yàn)證柏拉圖

表1 影響代煎認(rèn)可度真因及對(duì)策分析

1.6.2 對(duì)策選擇 將可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，全體圈員對(duì)擬定好的對(duì)策按優(yōu)5 分、可3 分、差1 分的打分方式進(jìn)行打分，并計(jì)算每項(xiàng)對(duì)策的總分。目前圈員人數(shù)為8 人，若全優(yōu)5 分，則總分為120 分。按照二八法則計(jì)算可得，96 分以上的對(duì)策即可為實(shí)行對(duì)策。

1.7 對(duì)策實(shí)施與檢討

針對(duì)流程透明度低的真因，具體對(duì)策內(nèi)容：通過(guò)微信掃碼跟蹤中藥調(diào)劑、煎煮的階段；煎配中心提供煎配過(guò)程的影像資料；藥房提供患者的全方位答疑；組織部分患者去參觀煎配中心。對(duì)策實(shí)施后，整個(gè)流程透明度變高，患者對(duì)煎藥環(huán)節(jié)更加了解，疑慮減少。

針對(duì)顏色深淺不均的真因，具體對(duì)策內(nèi)容為：監(jiān)督煎配中心嚴(yán)格控制中藥飲片的浸泡時(shí)間和煎煮時(shí)間，降低代煎成品的批間差異；加強(qiáng)成品驗(yàn)收，做好驗(yàn)收記錄；對(duì)患者提出的質(zhì)疑追溯源頭，通過(guò)對(duì)煎藥各環(huán)節(jié)分析給患者滿意的交代。對(duì)策實(shí)施后，代煎成品批間差異降低。

針對(duì)包裝漏液的真因，具體對(duì)策內(nèi)容為：每次使用灌裝機(jī)時(shí)都需對(duì)其封口軸進(jìn)行清理，以保證包裝機(jī)封口軸的清潔，保證藥液的完全封裝；為防止藥包滲漏，對(duì)藥包進(jìn)行手壓檢查，確保無(wú)滲漏；更換原來(lái)包裝袋的材料；責(zé)任到人，建立獎(jiǎng)懲制度。對(duì)策實(shí)施后，出現(xiàn)包裝漏液的現(xiàn)象極大降低，患者認(rèn)可度極大提高。

1.8 效果確認(rèn)

1.8.1 有形成果 患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度由改善前71.00%，增加至改善后的88.21%。對(duì)2019 年7 月1—14 日各要因出現(xiàn)頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，查檢期共代煎280 人次，認(rèn)可度低33 人次，主要原因檢出119 次。繪制改善后的柏拉圖（圖5）。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率經(jīng)計(jì)算為103.20%；改善率經(jīng)計(jì)算為24.24%（目標(biāo)改善率23.49%）。

圖5 改善后柏拉圖

1.8.2 無(wú)形成果 對(duì)活動(dòng)前后圈成員的積極性、品管手法、團(tuán)隊(duì)精神等各項(xiàng)能力進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果見(jiàn)圖6。

從圖6 可以看出，圈成員的積極性、品管手法、團(tuán)隊(duì)精神等各項(xiàng)能力都有不同程度的提升，以積極性提升最高。

1.9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效實(shí)施對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。最終形成作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)一份，為規(guī)范代煎中藥操作流程。

1.10 檢討與改進(jìn)

對(duì)品管圈活動(dòng)的各個(gè)步驟進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)評(píng)價(jià)，在今后效果鞏固階段加以改善，見(jiàn)表2。

2 討論

《本草綱目》中記載：“凡服湯藥，雖品物專精，修制如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無(wú)功”。清代名醫(yī)徐靈胎也稱：“煎煮之法最宜深究，藥之效與不效，全在于此?！边@些都強(qiáng)調(diào)了中藥正確煎煮的重要性。隨著中藥代煎普及和需求率的提高，必須重視規(guī)范第三方煎配中心的煎藥質(zhì)量，讓患者服用高質(zhì)量的代煎中藥成為亟待解決的問(wèn)題。

表2 品管圈活動(dòng)各步驟中的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

圖6 活動(dòng)前后圈員各項(xiàng)能力得分比較雷達(dá)圖

品管圈是依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作并按照品管圈“十大步驟”活動(dòng)程序來(lái)解決工作中實(shí)際遇到的問(wèn)題的一種有序有效的質(zhì)量管理方法。為了提高患者對(duì)代煎中藥的認(rèn)可度，該院采用品管圈的十大手法，通過(guò)分析影響患者對(duì)代煎中藥認(rèn)可度的因素，由各圈員提出對(duì)策并實(shí)施對(duì)策。通過(guò)患者對(duì)代煎中藥認(rèn)可度的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析得出，煎藥流程透明度低、湯劑顏色深淺不一和包裝漏液是影響患者對(duì)代煎中藥認(rèn)可度的最大問(wèn)題也是最亟待改善的問(wèn)題。進(jìn)而針對(duì)以上分析得出的各個(gè)因素實(shí)施了以下對(duì)策：通過(guò)微信掃碼跟蹤中藥調(diào)劑、煎煮的階段；煎配中心提供煎配過(guò)程的影像資料；藥房提供患者的全方位答疑；組織部分患者去參觀煎配中心；監(jiān)督煎配中心嚴(yán)格控制中藥飲片的浸泡時(shí)間和煎煮時(shí)間，降低代煎成品的批間差異；加強(qiáng)成品驗(yàn)收，做好驗(yàn)收記錄；對(duì)患者提出的質(zhì)疑追溯源頭，通過(guò)對(duì)煎藥各環(huán)節(jié)分析給患者滿意的交代；每次使用灌裝機(jī)時(shí)都需對(duì)其封口軸進(jìn)行清理，以保證包裝機(jī)封口軸的清潔，保證藥液的完全封裝；為防止藥包滲漏，對(duì)藥包進(jìn)行手壓檢查，確保無(wú)滲漏；更換原來(lái)包裝袋的材料；責(zé)任到人，建立獎(jiǎng)懲制度。對(duì)策實(shí)施后，整個(gè)流程透明度變高，患者對(duì)煎藥環(huán)節(jié)更加了解，疑慮減少，代煎中藥成品批間差異得到降低；出現(xiàn)包裝漏液的現(xiàn)象極大降低，患者認(rèn)可度極大提高。該院中草藥房通過(guò)品管圈活動(dòng)采取以上一系列措施對(duì)第三方煎配公司代煎中藥質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，保證了湯劑的質(zhì)量，提高了患者對(duì)代煎中藥質(zhì)量的認(rèn)可度。代煎中藥質(zhì)量的好壞與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接相關(guān)，只有嚴(yán)格把控每一個(gè)環(huán)節(jié)，按照操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行，才能確保代煎中藥質(zhì)量，保障患者的切身利益。

此外，在此次品管圈活動(dòng)中，中草藥房的圈員們都積極主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)中草藥房日常工作中迫切需要解決的問(wèn)題，并且積極主動(dòng)地去分析和解決問(wèn)題，圈員們的主人翁意識(shí)、積極性和團(tuán)隊(duì)意識(shí)都在本次活動(dòng)中得到激發(fā)，發(fā)揮了主觀能動(dòng)性。該次活動(dòng)的結(jié)果證實(shí)，通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)可顯著提高患者對(duì)代煎中藥認(rèn)可度，且能大大提升圈員的能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。