技能模塊化培訓(xùn)在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

蔡世忠，熊前衛(wèi)，曹戌，王靜，張婷

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，江蘇蘇州 215025；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州 215025；3.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院教育培訓(xùn)處，江蘇蘇州 215025

兒科學(xué)是一門特殊的醫(yī)學(xué)亞專科，不同于一般的成 人科室，診療對象的特殊性決定了兒科醫(yī)師的培訓(xùn)特殊性。作為一名合格的兒科臨床醫(yī)師不僅需要掌握系統(tǒng)的理論知識，同時應(yīng)當(dāng)具有良好扎實的臨床基本操作技能，這就要求兒科醫(yī)生在成長道路上接受規(guī)范的指導(dǎo)和教育，而這其中住院醫(yī)師階段的培訓(xùn)提升尤為重要[1]。兒科教學(xué)一直存在著諸多困難，現(xiàn)階段教學(xué)資源有限，師資薄弱，培訓(xùn)模型配備不足，培訓(xùn)效果參差不齊，更為關(guān)鍵的是大多數(shù)的培訓(xùn)都是基于指導(dǎo)老師的經(jīng)驗之談，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無法達(dá)到“同質(zhì)化”“標(biāo)準(zhǔn)化”“團(tuán)隊化”的培訓(xùn)目標(biāo)[2]。近些年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的不斷完善以及國家層面對兒科事業(yè)發(fā)展的進(jìn)一步重視，為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了良好的政策支持及環(huán)境，更重要是健全、穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制支撐著該培訓(xùn)體系的完善[3]。

1 背景

現(xiàn)階段，我國各級醫(yī)院兒科醫(yī)師均短缺嚴(yán)重，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度為解決兒科醫(yī)師短缺提供了強(qiáng)大的政策支撐，在培養(yǎng)具有大量合格兒科住院醫(yī)師的同時，也為兒科醫(yī)學(xué)后備人才的不斷涌現(xiàn)打下良好基礎(chǔ)[4]。為了更好地完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，提升規(guī)范化培訓(xùn)的效果，該院在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中率先開展了臨床兒科基本臨床技能的模塊化訓(xùn)練，并通過探索取得了一些教學(xué)經(jīng)驗。

將依照兒科亞專科的專業(yè)特色和日常臨床操作需要，將基本臨床技能分為若干個培訓(xùn)模塊，并依據(jù)各兒科亞?？铺厣概筛髂K培訓(xùn)任務(wù)至亞專科，確保兒科住院醫(yī)師接受規(guī)范化、統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床培訓(xùn)，確保兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員順利完成該階段階段的臨床技能操作訓(xùn)練，并順利通過技能結(jié)業(yè)考試。

2 方法

2.1 模塊化兒科臨床基本技能訓(xùn)練的具體項目

項目團(tuán)隊對以往蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的培訓(xùn)經(jīng)驗進(jìn)行充分總結(jié)，針對性地對兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)所需要掌握的基本臨床操作技能進(jìn)行分類總結(jié)，結(jié)合兒科學(xué)各亞?？频膶？铺厣约芭囵B(yǎng)要求，將所有的兒科基本操作技能歸納總結(jié)為15個模塊，各模塊詳細(xì)內(nèi)容信息見表1。

2.2 模塊化兒科臨床基本技能訓(xùn)練的實踐安排

依據(jù)15 項基本技能模塊的培訓(xùn)內(nèi)容，由相應(yīng)模塊培訓(xùn)團(tuán)隊（兒科亞?？浦髦吾t(yī)師以上的帶教老師）制作相應(yīng)的教學(xué)課件，培訓(xùn)教案，然后通過集體備課使所有帶教老師教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。全部251 名住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員采取定期循環(huán)培訓(xùn)考核方式，貫穿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全過程，固定培訓(xùn)周期（周一、三、五）。每個月定期進(jìn)行技能培訓(xùn)的教學(xué)督導(dǎo)，針對培訓(xùn)中存在的問題如團(tuán)隊協(xié)作、系統(tǒng)性評估、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷進(jìn)行重點(diǎn)考核，并將考核督導(dǎo)內(nèi)容反饋給學(xué)員及培訓(xùn)導(dǎo)師，針對性改進(jìn)。

3 結(jié)果

在單個技能培訓(xùn)中，每經(jīng)歷一次培訓(xùn)，現(xiàn)場培訓(xùn)老師會對學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場考核，并依據(jù)評分細(xì)則進(jìn)行打分考評，并依據(jù)考核中出現(xiàn)的問題總結(jié)，對考核未通過的學(xué)員進(jìn)行二次甚至第三次培訓(xùn)考核?？己藘?nèi)容及考核結(jié)果見表2。

表1 基本技能模塊及內(nèi)容

表2 基本技能模塊成果

從結(jié)果來看，技能模塊培訓(xùn)項目經(jīng)過專業(yè)老師培訓(xùn)后，通過率較培訓(xùn)前有了顯著的提升，多數(shù)項目在經(jīng)歷兩輪培訓(xùn)后，能達(dá)到100%通過率，心電圖3 次培訓(xùn)后可達(dá)到100%通過率，團(tuán)隊協(xié)作由院級教學(xué)督導(dǎo)進(jìn)行培訓(xùn)考核，重點(diǎn)考察學(xué)員在技能操作中的相互協(xié)作，團(tuán)隊工作的能力，而系統(tǒng)評估中，要求學(xué)員對整個人體體格檢查及操作進(jìn)行整合，全面有效地評估全身狀況，對學(xué)員知識儲備及技能操作有較高要求，經(jīng)過3 次培訓(xùn)，仍有5%的學(xué)員未能通過，這也提示在接下來的培訓(xùn)活動中，重點(diǎn)加強(qiáng)此類項目的培訓(xùn)和鍛煉。

4 討論

歐美發(fā)達(dá)國家歷經(jīng)較長的醫(yī)療培訓(xùn)實踐探索，已形成了一套較為完善的兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)系統(tǒng)，但現(xiàn)階段我國由于不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)、文化、學(xué)術(shù)發(fā)展的相對不平衡，導(dǎo)致我國年輕醫(yī)師歷經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)，不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力水平仍然參差不齊[5-6]?，F(xiàn)階段關(guān)于兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)模式的探索很多[7-8]，兒科學(xué)作為一門實踐性學(xué)科，對一線醫(yī)生的規(guī)范化診療與操作有著較高的要求[9-10]。該院自1994 年以來，探索開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已有25 年歷史。從2010 年起率先啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社會化招生工作，并于2014 年成為第一批國家級兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)蘇州大學(xué)范圍內(nèi)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（包含外院委培人員以及四證合一研究生）。目前，該院基地在培兒科住院醫(yī)師人數(shù)達(dá)到341 人，結(jié)業(yè)668 人，近年來，隨著兒科教學(xué)以及培訓(xùn)理念的不斷提升和發(fā)展，針對性地探索和思考如何完善住院醫(yī)師規(guī)范化體系下的技能培訓(xùn)功能也成了工作重點(diǎn)。

年輕兒科住院醫(yī)師的臨床技能操作能力有所欠缺，日常工作中也缺乏針對性的指導(dǎo)和鍛煉。為進(jìn)一步改善這一困境，提升該院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作質(zhì)量，該團(tuán)隊充分總結(jié)了2010—2019 年期間該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在的困難和經(jīng)驗，并充分調(diào)研了規(guī)范化學(xué)員及帶教老師們對以往培訓(xùn)方案的意見和整改建議，尤其是課程設(shè)置和技能培訓(xùn)的模式等方面，經(jīng)過充分的總結(jié)調(diào)研，該團(tuán)隊制定出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能模塊培訓(xùn)方案，相較于以往的培訓(xùn)方案，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能模塊培訓(xùn)在培養(yǎng)方案上更加細(xì)化，培訓(xùn)內(nèi)容上更加豐富，并使得整個培訓(xùn)過程更加標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，培訓(xùn)方式更個性生動，著重強(qiáng)調(diào)提升學(xué)員參與的主動性。模塊細(xì)化后的考評表能夠更客觀，更準(zhǔn)確地反映出住院醫(yī)師對操作內(nèi)容的掌握程度，有利于進(jìn)一步提升培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量[11]。

帶教老師是兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的核心，在學(xué)員培訓(xùn)成長過程中發(fā)揮著重要的作用，優(yōu)秀的帶教老師在提升年輕住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平的同時，更重要的是可以為兒科住院醫(yī)師樹立正確的職業(yè)發(fā)展生涯規(guī)劃，讓住院醫(yī)師受益終身[12]。因此，選拔具備富有高度責(zé)任心，豐富教學(xué)經(jīng)驗的老師作為日常帶教老師，充分明確其責(zé)任義務(wù)，成為建立住院醫(yī)師規(guī)范化師資培訓(xùn)體系的核心問題[13]。同時培訓(xùn)老師的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化也是技能培訓(xùn)提升效果的前提，因此邀請院內(nèi)外專家對各培訓(xùn)老師重點(diǎn)進(jìn)行了同質(zhì)化培訓(xùn)，對各模塊培訓(xùn)教案，評分細(xì)則進(jìn)行點(diǎn)評，確保培訓(xùn)老師的同質(zhì)化、統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。

教學(xué)督導(dǎo)在技能培訓(xùn)中發(fā)揮了以查促教的作用，組織院內(nèi)外專家定期對培訓(xùn)成果進(jìn)行考核督導(dǎo)，針對培訓(xùn)中常出現(xiàn)的問題如團(tuán)隊協(xié)作、系統(tǒng)性評估、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等進(jìn)行重點(diǎn)考核，并將考核督導(dǎo)信息反饋到各模塊培訓(xùn)老師，及時調(diào)整培訓(xùn)方案，達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。與傳統(tǒng)的技能培訓(xùn)，僅僅注重單疾病系統(tǒng)操作不同，該院模塊培訓(xùn)引入了團(tuán)隊協(xié)作及系統(tǒng)性評估的培訓(xùn)理念，強(qiáng)調(diào)不同疾病系統(tǒng)之間的操作練習(xí)，注重整體性的評估機(jī)體系統(tǒng)，對疾病及操作技能本身達(dá)到更深層次、更全面的了解，同時團(tuán)隊協(xié)作也是督導(dǎo)考察的亮點(diǎn)重點(diǎn)，團(tuán)隊協(xié)作能力關(guān)乎到日常臨床操作技能的方方面面，因此培養(yǎng)住院醫(yī)師在臨床醫(yī)療工作中的團(tuán)隊協(xié)作能力對其職業(yè)生涯具有深厚意義。

過往的教學(xué)方案常常存在著紙上談兵的弊端，年輕醫(yī)生在接受技能培訓(xùn)不能充分理解操作要點(diǎn)難點(diǎn)，教學(xué)效果自然也受到了限制。不斷改良醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)方式，模擬教學(xué)環(huán)境，使之更貼近于現(xiàn)實臨床環(huán)境，已成為年輕的規(guī)范化學(xué)員技能鍛煉培訓(xùn)的重要方向[14-15]。經(jīng)過全部15 個兒科臨床技能的模塊化培訓(xùn)后，年輕學(xué)員在兒科技能操作的理論知識和實踐技能等方面都得到了較高的提升。在完成各單項模塊技能操作培訓(xùn)后，針對學(xué)員進(jìn)行團(tuán)隊化、系統(tǒng)化培訓(xùn)并考核，通過團(tuán)隊化的培訓(xùn)考核，進(jìn)一步提升住院醫(yī)師在工作中團(tuán)隊協(xié)作的能力，在臨床中更加有效率的工作，而系統(tǒng)化則培訓(xùn)考察學(xué)員對培訓(xùn)內(nèi)容框架整合并應(yīng)用的能力，全面有效地評估全身狀況，不單單局限于單疾病系統(tǒng)的運(yùn)用，加強(qiáng)了學(xué)員理論與實踐相結(jié)合的能力[16-17]。學(xué)員們不僅在兒科技能訓(xùn)練中得到了提升和鍛煉，也為他們在未來長久的職業(yè)生涯中打下良好的基礎(chǔ)，真正達(dá)到樹立操作標(biāo)準(zhǔn)化、技能規(guī)范化、培養(yǎng)品牌化的教學(xué)目的。

兒科住院醫(yī)師的技能模塊化培訓(xùn)能夠強(qiáng)化學(xué)員的臨床操作技能，幫助規(guī)范化學(xué)員順利通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。該項目探索了15 個兒科技能模塊，并對其不斷優(yōu)化改良，培訓(xùn)中注重基礎(chǔ)理論和技能實踐相結(jié)合，確保年輕醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間熟練掌握兒科基本操作技能。培訓(xùn)結(jié)果表明，模塊化技能培訓(xùn)方案實用簡單，培訓(xùn)效果顯著，建議在不同地區(qū)單位的兒科規(guī)范化技能培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣使用。