應(yīng)用腹膜透析對一例犬腎功能衰竭的診治

趙永祥，周鈺奇，潘異哲，彭彩娥，施明華

(1.湖州市動物疫病預(yù)防控制中心，浙江 湖州 313000； 2.浙江大學(xué)動物科學(xué)學(xué)院)

腎功能衰竭是小動物臨床常見的一種疾病，主要以少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂等為特征[1]。由于腎功能部分或全部喪失，導(dǎo)致體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、毒素以及多余的水分無法及時(shí)排除，引起尿毒血癥，嚴(yán)重時(shí)可致動物死亡。腹膜透析是利用動物自身腹膜的半透膜作用，通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)溶質(zhì)的濃度梯度差和滲透梯度差，依賴擴(kuò)散、超濾和溶質(zhì)拖拽等作用清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和水分[2]。通過不斷的更新腹透液，達(dá)到腎臟替代或支持治療的效果。

1 病例介紹

某貴賓犬，雄性，一歲半。主訴嘔吐已逾3日，飲水即吐且食欲廢絕，喜站立，未見有大小便。一個(gè)月前有換糧史。

2 臨床檢查

2.1一般檢查 體溫37.7 ℃，體重4.5 kg，精神沉郁，球結(jié)膜充血嚴(yán)重，舌色潮紅，偶見弓背。腹部觸診敏感緊張，有明顯的疼痛感。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 通過血常規(guī)、血液生化以及血?dú)鈾z查(詳見表1、2和3)，可知該犬存在炎癥反應(yīng)，腎臟指標(biāo)包括尿素氮、肌酐以及血磷指標(biāo)嚴(yán)重超過正常范圍，且存在一定程度的高鉀血癥。B超檢查顯示雙側(cè)腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎髓質(zhì)輪廓不清晰(詳見圖1和2)。

結(jié)合臨床病癥與實(shí)驗(yàn)室檢查，該犬最終被診斷為腎功能衰竭。

3 治療方法

3.1常規(guī)治療方法 先根據(jù)其臨床癥狀對其進(jìn)行常規(guī)治療。皮下注射呋塞咪(2 mg/kg b.w.)，促進(jìn)尿液排出；靜脈給予5%葡萄糖氯化鈉、三磷酸腺苷、輔酶A、 10%葡萄糖酸鈣和復(fù)合維生素B， 加強(qiáng)營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂；皮下注射雷尼替丁、鹽酸甲氧氯普胺，以緩解犬嘔吐的癥狀；2 d后復(fù)查生化相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患犬尿素氮、肌酐等指標(biāo)無明顯下降，并且患犬精神狀態(tài)仍較差。經(jīng)主人同意采取腹膜透析法進(jìn)行治療。

表1 血常規(guī)檢查

表2 生化檢查

表3 血?dú)鈾z查

圖1 右腎(5.06 cm×1.96 cm)B超圖

圖2 左腎(3.55 cm×2.08 cm)B超圖

3.2腹膜透析法

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備和用藥 腹部臍孔稍右側(cè)進(jìn)行剃毛準(zhǔn)備。阿托品0.2 mg皮下注射，痛立定0.4 mL肌肉注射，止血敏0.5 mL皮下注射。15 min后進(jìn)行麻醉。

3.2.2 保定麻醉 靜脈推注丙泊酚2 mL后，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸麻醉機(jī)，病犬進(jìn)入麻醉狀態(tài)，將病犬仰臥保定于手術(shù)臺。

3.2.3 術(shù)部常規(guī)消毒 用碘伏消毒腹部，5 min后用酒精脫碘。

3.2.4 開腹插透析管 手術(shù)常規(guī)消毒后，鋪創(chuàng)巾。切口定位于臍孔稍右側(cè)近尾部3～4 cm處。作一皮膚切口，分離皮下組織，暴露腹膜。在腹膜上作0.5 cm切口，距腹膜切口0.5 cm處作荷包縫合，在距腹膜切口前上5 cm皮膚處作0.5 cm切口，在該切口至腹膜切口處作一隧道。將透析管由上面切口插入。通過隧道將透析管插入腹腔，導(dǎo)管末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩?？梢娛疽鈭D3。

圖3 透析管插管入路示意圖

3.2.5縫合 將腹膜上的荷包扎緊落結(jié)。再將皮下各層縫合嚴(yán)密，以防漏液，最后縫合皮膚。

3.2.6術(shù)后處理 將腹膜透析液150 mL加熱至38℃，通過透析管注射入患犬腹腔，2 h后抽出，換新的腹膜透析液，1天透析4次。另外可在透析液中加入阿莫西林以降低腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)，以1天1次為宜。當(dāng)動物臨床癥狀改善，血清BUN、CREA、P指標(biāo)明顯下降時(shí)，可以適當(dāng)增加透析液在體內(nèi)停留的時(shí)間，減少腹膜透析的次數(shù)。另外，每天對患犬進(jìn)行輸液，包括5%葡萄糖氯化鈉注射液100 mL、10%葡萄糖酸鈣2.0 mL和鹽酸甲氧氯普胺0.4 mL；9-AA 50 mL；生理鹽水50 mL、頭孢噻呋40 mg、地塞米松0.2 mL；5%葡萄糖氯化鈉注射液50 mL 、三磷酸腺苷1.0 mL、輔酶A 1/2支、維生素C 2 mL；乳酸林格氏液50 mL；皮下注射呋塞米(2 mg/kg b.w.)；口服腎病康口服液。

4 治療結(jié)果

通過腹膜透析治療后，患犬的精神狀態(tài)和臨床病癥均明顯的好轉(zhuǎn)，血液生化指標(biāo)都明顯下降且趨于正常。自腹膜透析治療后第2天起，患犬停止嘔吐且尿量較多，但仍無食欲。治療后第6 d食欲逐漸恢復(fù)，患犬精神好轉(zhuǎn)，透析改為1天2次，每次透析液停留4 h。治療后第7 d暫停腹膜透析，第8 d復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎臟指標(biāo)仍呈下降趨勢且趨于正常。遂于第9 d下午手術(shù)取出透析管并縫合傷口。第10 d再次復(fù)查生化指標(biāo)，指標(biāo)恢復(fù)正常(詳見圖4、5、6)，1周后術(shù)部拆線，復(fù)查腎臟指標(biāo)一切正常。另外透析過程中出現(xiàn)了低鉀血癥，通過及時(shí)補(bǔ)充10%氯化鉀予以糾正。腹膜透析治療后第5 d，發(fā)現(xiàn)患犬的肝臟生化指標(biāo)逐漸升高，遂又針對肝臟進(jìn)行輸液治療，采取靜脈滴注5%糖鹽水50 mL，葡萄糖醛酸鈉1.0 mL，肌苷1.0 mL；口服修肝補(bǔ)血液。出院時(shí)，檢查血液生化無異常，1個(gè)月后電話回訪，該犬飲食、活動均正常。

圖4 入院以來血液BUN指標(biāo)變化圖

圖5 入院以來血液CREA指標(biāo)變化圖

圖6 入院以來血液P指標(biāo)變化圖

4 討論

腹膜透析能有效的清除體內(nèi)毒副產(chǎn)品和代謝產(chǎn)物，適用于永久性損傷的慢性腎衰或在常規(guī)輸液治療無效下，需要時(shí)間和適當(dāng)?shù)闹委熞曰謴?fù)腎臟功能的代償支持[3]。該技術(shù)將腹膜作為一個(gè)過濾膜，通過它使得腹膜毛細(xì)血管血和腹膜透析液之間交換溶質(zhì)和液體，尿素與肌酐之類的毒素進(jìn)入腹腔，隨后同透析液一起被排出體外[4]。

盡管在人醫(yī)上，血液透析很大程度上取代了腹膜透析，但是在動物臨床診療過程中，腹膜透析仍是一個(gè)行之有效的選擇。腹膜透析不需要特定的或復(fù)雜的設(shè)備，它可以有效的控制尿毒癥和電解質(zhì)的不平衡。

腹膜透析的關(guān)鍵在于透析管的選擇、留置技術(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)。目前常推薦用的透析管為具有一個(gè)或兩個(gè)袖套(Dacron cuffs)的軟管，深層袖套置于腹直肌中，淺層袖套位于淺表皮下。Dacron cuffs會在局部引起炎癥反應(yīng)，從而形成纖維組織和肉芽腫，這些組織能夠固定導(dǎo)管密閉傷口，從而降低細(xì)菌進(jìn)入腹腔的可能性[5]。導(dǎo)管末端一般置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩。針對較長時(shí)間的透析，建議進(jìn)行網(wǎng)膜切除術(shù)或者大網(wǎng)膜固定術(shù)，從而降低透析管阻塞的幾率。

除透析管阻塞外，常見的并發(fā)癥還有蛋白質(zhì)丟失、腹膜炎以及一些電解質(zhì)包括血鉀、血鈉、pH等的紊亂[2]。針對蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂需要進(jìn)行血液生化和血?dú)鈾z測，及時(shí)進(jìn)行輸液調(diào)整。而腹膜炎往往是操作透析袋或者管路中發(fā)生污染，因此在更換透析液時(shí)需要保證無菌操作，特別是輸液接觸口之間，在抽出透析液時(shí)也應(yīng)關(guān)注透析液的混濁程度。另外可全身應(yīng)用頭孢類抗生素或直接經(jīng)腹腔注入抗生素達(dá)到預(yù)防或治療腹膜炎的目的。