胺碘酮聯(lián)合纈沙坦對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

胡 梅

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）是最常見的心律失常，也是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的常見并發(fā)癥。有研究表明，65%~80%的風(fēng)濕性心臟病患者合并心房顫動(dòng)［1］，且隨著患者年齡的增長(zhǎng)，房顫發(fā)生率越來(lái)越高［2］。房顫會(huì)引起心悸，導(dǎo)致患者活動(dòng)耐受性下降、生活質(zhì)量減退，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、血栓栓塞等并發(fā)癥，危害患者的生命［3］。藥物治療是房顫的主要治療方式。胺碘酮作為臨床常用抗心律失常藥物，可以使房顫有效轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，在臨床上應(yīng)用廣泛［4］。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)胺碘酮與纈沙坦聯(lián)合治療房顫可發(fā)揮協(xié)同作用，相比胺碘酮單藥治療具有更好的效果［5］。有研究指出，在聯(lián)合治療時(shí)，小劑量的胺碘酮維持劑量與常規(guī)維持劑量療效相當(dāng)且不良反應(yīng)更少［6］。為進(jìn)一步探討不同維持劑量胺碘酮聯(lián)合纈沙坦對(duì)陣發(fā)性房顫的治療作用，該研究從心功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的角度進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年5月筆者所在醫(yī)院收治的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并發(fā)陣發(fā)性房顫患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8，9］，至少 2 次以上心電圖證實(shí)；（3）患者 NYHA心功能分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)；（4）患者服藥依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他病因?qū)е碌年嚢l(fā)性房顫；（2）有胺碘酮、纈沙坦藥物使用禁忌證；（3）合并高血壓、高血脂等慢性心血管疾??；（4）合并甲亢、惡性腫瘤、精神障礙等。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者充分理解本研究并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將130例患者分為觀察組和對(duì)照組各65例。觀察組男37例，女28例；年齡40~76歲，平均（58.43±7.30）歲；左房?jī)?nèi)徑（35.22±2.03） mm；心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)13例。對(duì)照組男40 例，女 25 例；年齡 43~70 歲，平均（56.67±8.12）歲；左房?jī)?nèi)徑（34.68±1.74）mm；心功能分級(jí)Ⅰ級(jí) 22例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)16例。兩組患者的一般資料具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均接受心臟瓣膜置換術(shù)，進(jìn)行常規(guī)強(qiáng)心（強(qiáng)心苷類、β受體激動(dòng)劑等）、利尿（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等）、抗凝（阿司匹林、依諾肝素等）、抗感染治療。兩組患者均采用胺碘酮聯(lián)合纈沙坦進(jìn)行抗心律失常治療。鹽酸胺碘酮片（信誼）：上海信宜九福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021872，規(guī)格0.2 g。纈沙坦膠囊（代文）：北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217，規(guī)格80 mg。對(duì)照組患者采用大劑量胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療，胺碘酮起始劑量為0.6 g/d，口服1周，以后維持劑量為0.2 g/d，持續(xù)用藥12個(gè)月；纈沙坦起始劑量為40 mg/d，口服3 d后無(wú)低血壓不良反應(yīng)患者可耐受時(shí)，維持劑量為80 mg/d，持續(xù)用藥12個(gè)月。觀察組患者采用小劑量胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療，胺碘酮起始劑量為0.6 g/d，口服1周，劑量降至0.2 g/d口服1個(gè)月，以后維持劑量0.1 g/d，持續(xù)用藥12個(gè)月；纈沙坦用藥劑量同對(duì)照組，均持續(xù)用藥1年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察患者治療 1 d、2 d、3d、3d的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率。 （2）觀察患者治療 1、3、6、12 個(gè)月的竇性心律維持率。（3）觀察患者心功能指標(biāo)：抽血檢測(cè)B型利鈉肽（BNP）水平，6 min步行實(shí)驗(yàn)評(píng)定患者的6 min步行距離。（4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀測(cè)定外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、每搏指數(shù)（SI）、左室射血時(shí)間（LVET）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）描述，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例和百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療1 d、2 d、3 d、6 d的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率比較 治療1 d、2 d、3 d，兩組患者的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組和觀察組治療6 d后，所有患者均恢復(fù)為竇性心律。見表1。

表1 兩組患者治療1d、2d、3d、6d的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療1、3、6、12個(gè)月的竇性心律維持率比較 治療1個(gè)月，觀察組的竇性心律維持率為93.84%，與對(duì)照組的90.77%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療 3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，觀察組的竇性心律維持率分別為92.31%、86.15%和76.92%，均高于對(duì)照組的80.00%、70.77%和60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療1、3、6、12個(gè)月的竇性心律維持率比較［例（%）］

2.3 兩組患者的心功能比較 治療前，兩組患者的BNP水平、6 min步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的BNP水平低于對(duì)照組，6 min步行距離大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) SVR、SVRI、CO、CI、SV、SI、LVET、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療后，兩組的SVR和SVRI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的 CO、CI、SV、SI、LVET、LVEF均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 藥物不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)5例（7.69%），其中心動(dòng)過(guò)緩2例，胃腸道反應(yīng)3例。對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)13例（20.00%），其中心動(dòng)過(guò)緩5例，甲狀腺功能減退1例，胃腸道反應(yīng)7例。兩組不良反應(yīng)比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.127，P=0.042）。

3 討論

心房顫動(dòng)是心臟疾病中最常見的類型之一，常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓心臟病、冠心病患者中，通常由飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)平衡紊亂、嚴(yán)重感染等因素誘發(fā)［10］。對(duì)于新發(fā)的房顫最需要采取的措施是立刻進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，首選抗心律失常的藥物，一般在7 d內(nèi)可使患者恢復(fù)竇性心律。之后患者需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物，控制心率，預(yù)防房顫再次復(fù)發(fā)，對(duì)于患者預(yù)后也尤為重要。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（x±s）

表4 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

胺碘酮作為臨床常見房顫治療藥物，具有抗心律失常及抗心絞痛作用［11］。該藥可延長(zhǎng)心臟纖維動(dòng)作電位Ⅲ相時(shí)程，延長(zhǎng)心肌的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，消除折返激動(dòng)，降低竇房結(jié)自律性，減慢竇房、房?jī)?nèi)和結(jié)區(qū)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期，降低心房、結(jié)區(qū)和心室的心肌興奮性，使患者心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。該藥還能降低外周阻力，減慢心率，減少心肌攝氧量，其具有非競(jìng)爭(zhēng)性α和β腎上腺素能的拮抗作用，直接作用于心肌動(dòng)脈平滑肌以增加冠狀動(dòng)脈輸出量，無(wú)負(fù)性肌力作用。劉曉琦等［12］的薈萃分析研究表明，胺碘酮治療房顫的臨床療效和安全性均較好。

纈沙坦作為常見抗高血壓藥物，屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與心肌細(xì)胞膜上的AT1受體結(jié)合、耦聯(lián)細(xì)胞上的G蛋白結(jié)合，使受損心肌恢復(fù)，保護(hù)心臟功能。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［13，14］，纈沙坦對(duì)于心肌收縮和心率無(wú)影響，應(yīng)用于非高血壓患者無(wú)降壓作用。纈沙坦與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮協(xié)同作用。 楊翠兵［15］和王桂萍等［16］研究表明，兩者聯(lián)合治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)，具有較好的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)和維持作用。

多項(xiàng)研究表明［17，18］，長(zhǎng)期服用胺碘酮的不良反應(yīng)較多，常見不良反應(yīng)為甲亢、心動(dòng)過(guò)緩，偶爾會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)病變、間質(zhì)性肺炎。李平等［6］研究指出，小劑量的胺碘酮維持劑量相比常規(guī)維持劑量療效相當(dāng)且不良反應(yīng)更少。該研究比較兩種不同維持劑量胺碘酮聯(lián)合纈沙坦的臨床療效，探討其對(duì)于患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示，治療1 d、2 d、3 d，兩組患者的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均在6 d內(nèi)使患者竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)。但比較長(zhǎng)期竇性心律維持率可見，治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，觀察組的竇性心律維持率92.31%、86.15%和 76.92%均高于對(duì)照組的 80.00%、70.77%和60.00%。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%低于對(duì)照組20.00%。以上說(shuō)明，調(diào)整胺碘酮維持劑量，不僅可以減少藥物不良反應(yīng)，兩者竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)的效果相當(dāng)，且小劑量胺碘酮長(zhǎng)期維持竇性心律的效果更好。馮智娟等［19］研究對(duì)119例持續(xù)性房顫患者應(yīng)用不同劑量胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量胺碘酮患者NT-proBNP水平低于大劑量胺碘酮患者，且左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期容量、左心室收縮末期內(nèi)徑均較低。

BNP是心臟分泌的利尿鈉肽之一，具有調(diào)節(jié)血壓和血容量的自穩(wěn)平衡的作用，也是臨床上評(píng)定患者心功能的常用指標(biāo)。6 min步行距離反應(yīng)患者心肺功能狀態(tài)，在房顫患者的預(yù)后判斷中具有重要作用。該研究比較兩種不同維持劑量胺碘酮聯(lián)合纈沙坦對(duì)心功能的影響，結(jié)果顯示，治療12個(gè)月后，觀察組患者的BNP水平低于對(duì)照組，6 min步行距離大于對(duì)照組，說(shuō)明小劑量胺碘酮改善心功能的作用更好。由于房顫患者通常存在血流動(dòng)力學(xué)改變，監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可以在一定程度上判斷房顫藥物治療的效果。該研究結(jié)果顯示，兩組患者的外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）均有明顯下降，提示藥物治療的作用顯著。觀察組的心排血量 （CO）、心臟指數(shù) （CI）、每搏輸出量（SV）、每搏指數(shù)（SI）、左室射血時(shí)間（LVET）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均大于對(duì)照組，說(shuō)明長(zhǎng)期服用小劑量胺碘酮聯(lián)合纈沙坦改善血流動(dòng)力學(xué)的作用更明顯。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療陣發(fā)性房顫效果顯著，小劑量胺碘酮更能長(zhǎng)期維持竇性心律，改善心功能和血流動(dòng)力學(xué)，不良反應(yīng)較少，可供臨床用藥借鑒。由于本研究?jī)H觀察患者治療12個(gè)月的效果，在后續(xù)可以進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，為此類研究提供更多的證據(jù)支持。