托伐普坦治療慢性肺源性心臟病合并心力衰竭臨床觀察

蘇新生

（山西省忻州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山西 忻州 034000）

慢性肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)的一種常見病，其病因以慢性阻塞性肺疾病最為多見，其急性發(fā)作有時(shí)合并嚴(yán)重右心衰竭，常伴有嚴(yán)重水鈉潴留，常規(guī)利尿又容易導(dǎo)致低鈉血癥及痰液粘稠，目前一直是臨床上的難題。本文以2015年10月～2018年2月我院收治的60例患者病例為研究對(duì)象，回顧性分析托伐普坦治療慢性肺源性心臟病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)閱2015年10月～2018年2月我院慢性肺源性心臟病患者病例60例。其中男48例，女12例；年齡59～82歲，平均（73±7.14）歲?；颊呔现腥A醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）》[1]。水腫程度分為4級(jí)-無水腫；輕度：踝關(guān)節(jié)以下水腫；中度：膝關(guān)節(jié)以下水腫；重度：膝關(guān)節(jié)以上水腫。根據(jù)是否應(yīng)用托伐普坦分為治療組及對(duì)照組，各30例。治療組中男性26例，女性4例，年齡59～80歲，平均（72.57±6.09）歲；對(duì)照組中男性24例，女性6例，年齡60～82歲，平均（73.01±5.65）歲。兩組間性別、年齡、體重、病史等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予吸氧、抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿、血管擴(kuò)張劑、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用用托伐普坦片15 mg（商品名：蘇麥卡，浙江大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格：每片15 mg）每天一次。

1.3 指標(biāo)觀察

治療前和治療7 d后觀察兩組患者水腫程度、尿量、血鈉、血N末端鈉肽原（NT-proBNP）水平等指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

對(duì)照組與治療組患者之間病史、性別、年齡、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部羅音、浮腫等癥狀和體征比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，n（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，n（%）]

觀察指標(biāo) 對(duì)照組（n=30） 治療組（n=30） t（x2） P年齡（歲） 72.57±6.09 73.01±5.65 0.455 0.647男性 24（80） 26（86） 0.38 0.213病史（年） 7.5±1.3 7.8±1.05 0.930 0.209咳嗽、咳痰 29（97.6） 28（93.3） 0.400 0.655呼吸困難 26（89.04） 24（82.19） 1.370 0.163肺部羅音 26（89.89） 26（89.89） 0.203 0.689浮腫 30（100） 30（100） 1.881 0.889

2.2 兩組每日尿量比較

治療組患者尿量增多，治療組每日尿量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。水腫程度減輕、血鈉升高，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；詳見表3、4。

2.3 托伐普坦對(duì)兩組患者心功能的影響

治療前兩組患者血漿NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組和對(duì)照組較治療前血漿NT-proBNP水平明顯降低、差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但治療組相比對(duì)照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表5。

表2 兩組每日尿量比較（ml）[±s，n（%）]

表2 兩組每日尿量比較（ml）[±s，n（%）]

時(shí)間 對(duì)照組（n=30） 治療組（n=30） P基線 1100±500 1300±720 0.8300第1天 1400±600 3100±1600 0.0001第2天 1550±840 3100±1700 0.0002第3天 1470±620 2600±1600 0.0003第4天 1430±600 2600±1600 0.0010第5天 1630±790 2500±1360 0.007第6天 1540±600 2440±1100 0.0010第7天 1550±690 2390±950 0.0035

表3 兩組患者血鈉指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者血鈉指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 血鈉 P對(duì)照組 治療組治療前 127.6±6.6 127.4±6.9 0.82治療后 129.4±6.6 143.3±6.9 0.03

表4 兩組患者下肢水腫情況比較

表5 兩組患者治療前后NT-proNP水平變化結(jié)果比較（±s）

表5 兩組患者治療前后NT-proNP水平變化結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后對(duì)照組 30 5876.46±1235.283762.14±1541.06治療組 30 5255.25±2010.83 1678.43±989.82 t 1.442 6.231 P 0.155 0.000

2.4 托伐普坦的副作用

治療組30例患者中有5例出現(xiàn)口干，系患者仍自行限制水分?jǐn)z入有關(guān)，增加飲水量后緩解。1例出現(xiàn)懶言少動(dòng)，反應(yīng)遲鈍，將托伐普坦減量至7.5 mg后消失。

3 討 論

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，引發(fā)心力衰竭。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、食欲不振、腹脹、惡心等癥狀，同時(shí)有肝大、浮腫，重者可有腹水，少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭等體征[2]，常伴有嚴(yán)重水鈉潴留。慢性肺心病患者一般在積極控制感染、氧療、改善呼吸功能治療后，心力衰竭便能得到改善，但部分重癥患者治療無效，這時(shí)利尿劑是減輕水腫，改善右心功能基礎(chǔ)治療，常規(guī)利尿又容易導(dǎo)致低鈉血癥及痰液粘稠，目前一直是臨床上的難題。

慢性肺源性心臟病在治療過程中常伴發(fā)低鈉血癥，其原因考慮與以下因素相關(guān)，（1）患者食欲不振、惡心、嘔吐導(dǎo)致鈉攝入不足。（2）臨床上使用利尿劑，尤其是袢利尿劑導(dǎo)致鈉排出增多。此外精氨酸加壓素（AVP）失調(diào)機(jī)制也起到重要作用。目前認(rèn)為主要機(jī)制有：①在機(jī)體循環(huán)中，患者因心衰而產(chǎn)生血壓下降，血容量降低等改變，心衰患者的腦垂體后葉將自動(dòng)向血液中釋放AVP，隨著心衰患者體內(nèi)AVP分泌量的增加，患者腎臟對(duì)水的重吸收作用也會(huì)發(fā)生相應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而誘發(fā)或加劇心衰患者的低鈉血癥[3]。同時(shí)AVP分泌量的增加可促使V2受體被激活，促進(jìn)水的重吸收功能，因此V2受體的激活可增加心衰患者的水潴留及低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]以上綜合因素的作用，導(dǎo)致慢性肺源性心臟病在水鈉潴留的基礎(chǔ)上，發(fā)生稀釋性低鈉血癥。

托伐普坦是一種新型非肽類選擇性AVP V2受體拮抗劑，通過抑制AVP與腎臟集合管V2受體結(jié)合，從而抑制結(jié)合管對(duì)水重吸收，發(fā)揮利尿作用，且無明顯的鈉和鉀丟失及腎臟損害，對(duì)多種原因引起的非低容量性低鈉血癥有顯著療效，亦可用來代替其他利尿劑治療水鈉潴留[5]。

本研究顯示，治療組患者尿量增多，每日尿量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），水腫程度減輕、血鈉升高、右心功能明顯改善，與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血NT-proBNP水平兩組均降低，治療組比對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組30例患者中有5例出現(xiàn)口干，系患者仍自行限制水分?jǐn)z入有關(guān)，增加飲水量后緩解。1例出現(xiàn)懶言少動(dòng)，反應(yīng)遲鈍，藥物減量后消失。

托伐普坦治療慢性肺源性心臟病右心衰竭合并嚴(yán)重水鈉潴留短期臨床效果顯著，從而有利于心臟功能的康復(fù)，緩解臨床癥狀，同時(shí)能顯著改善和預(yù)防慢性肺源性心臟病合并心力衰竭引發(fā)的低鈉血癥的情況，進(jìn)一步降低患者死亡率及再入院率?？勺鳛橹委熉苑卧葱孕呐K病心力衰竭尤其是合并低鈉血癥患者的臨床用藥。

1例患者出現(xiàn)精神癥狀，考慮與血鈉上升過快相關(guān)，選擇使用托伐普坦并以7.5 mg，每天一次為起始劑量，是否更安全有效，但本研究為小樣本回顧性研究，還有待于進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步綜合評(píng)價(jià)托伐普坦治療慢性肺源性心臟病合并心力衰竭的療效及安全性。