發(fā)熱門診新型冠狀病毒感染預(yù)檢分診與疫情防控策略

陳夢云，林淡珠，許金微，謝漫

（揭陽市人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.院感科；c.感染科；d.胸心外科，廣東 揭陽 522000）

發(fā)熱門診是傳染病防控期間實(shí)施患者篩查和救治工作的特殊窗口[1]。 2019 年12 月，新型冠狀病毒感染患者相繼發(fā)現(xiàn)[2-3]。 感染患者的及早篩查和救治工作，是進(jìn)一步防控的關(guān)鍵[4]。 發(fā)熱門診是疫情期間感染患者篩查和診治的重要一線預(yù)警關(guān)隘，也是醫(yī)院感染防控的難點(diǎn)區(qū)域[5]。以往發(fā)熱門診管理模式已無法滿足高效應(yīng)對新型冠狀病毒疫情的需要， 因此如何完善發(fā)熱門診的管理，使之與預(yù)檢分診、感染科在診療流程上有效銜接，實(shí)施有效的防控工作，對于防止疫情蔓延和保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全尤為重要[6]。作為揭陽市新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院， 我院通過構(gòu)建疫情期間的一站式發(fā)熱門診， 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診流程和防控策略， 及早篩查出疑似病例和感染病例，做好早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，確保疫情防控和救治工作的順利開展。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 患者一般資料 2020 年 1 月 20 日—2 月 24日我院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情的預(yù)檢分診臺(tái)接受就診患者共22 382 例。其中發(fā)熱門診就診患者共1 314 例， 有湖北地區(qū)相關(guān)接觸史患者共94 例，接受進(jìn)一步住院隔離治療患者共52 例，其中經(jīng)發(fā)熱門診篩查后最終在感染科確診新型冠狀病毒肺炎病例共 3 例。

1.2 醫(yī)務(wù)人員一般資料 2020 年1 月20 日—2 月24 日我院基于應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情的一站式發(fā)熱門診實(shí)施診療工作的醫(yī)務(wù)人員共48 名，其中預(yù)檢分診臺(tái)護(hù)士25 名，發(fā)熱門診護(hù)士16 名，接診醫(yī)師 7 名。

2 方法

2.1 防控策略

2.1.1 一站式發(fā)熱門診的構(gòu)建

2.1.1.1 成立發(fā)熱門診疫情防控管理小組。 由1 名業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任核心領(lǐng)導(dǎo)人，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、感染科、門診部及急診科等相關(guān)負(fù)責(zé)人擔(dān)任核心成員，全面負(fù)責(zé)疫情期間發(fā)熱門診的構(gòu)建、預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)化流程和感染防控策略的制訂、 診治工作的落實(shí)及監(jiān)督檢查工作的開展。

2.1.1.2 一站式發(fā)熱門診環(huán)境的構(gòu)建與設(shè)置。 （1）優(yōu)化預(yù)檢分診臺(tái)的設(shè)置： 發(fā)熱門診預(yù)檢分診臺(tái)獨(dú)立設(shè)置在門診大廳，醫(yī)院大門入口實(shí)施封閉式管理，所有進(jìn)入門診的患者及住院探訪陪護(hù)人員均需經(jīng)過預(yù)檢分診臺(tái)。 （2）合理規(guī)劃設(shè)置發(fā)熱門診：為使發(fā)熱門診與預(yù)檢分診和感染科在診療流程上更有效銜接，更高效實(shí)施感染防控，醫(yī)院充分調(diào)配人力物力，用3 d時(shí)間建成第二發(fā)熱門診，原發(fā)熱門診作為備用門診。新發(fā)熱門診設(shè)于感染科樓前，配套掛號(hào)收費(fèi)、診查、抽血、檢驗(yàn)、放射、污物處置等一站式功能。設(shè)置患者通道和工作人員通道，根據(jù)國家指南要求[7]嚴(yán)格落實(shí)發(fā)熱門診人流、物流、氣流的管控措施。 通過診區(qū)不同人員通道的明確劃分和流動(dòng)路線的嚴(yán)格把控，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。對于清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的物品進(jìn)行嚴(yán)格的分區(qū)域和分路線處理。 診區(qū)采用機(jī)械排風(fēng)模式， 控制氣流由清潔側(cè)到污染側(cè)進(jìn)行排送，保證診區(qū)的空氣質(zhì)量和通風(fēng)效果。 （3）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化分診路線：根據(jù)室外距離最短、接觸人員最少的原則， 合理規(guī)劃發(fā)熱門診不同類型患者的分診路線，以及發(fā)熱門診與預(yù)檢分診臺(tái)、感染科、ICU 和普通臨床科室相互銜接的患者轉(zhuǎn)診路線， 避免交叉感染的發(fā)生。 （4）人文環(huán)境的構(gòu)建：加強(qiáng)發(fā)熱門診指引標(biāo)識(shí)， 預(yù)檢分診和發(fā)熱門診候診區(qū)域增設(shè)多媒體設(shè)備，進(jìn)行公眾科普宣教。用于播放疫情相關(guān)健康宣教視頻，包括新型冠狀病毒肺炎公眾預(yù)防提示、如何正確佩戴口罩、 普通六步洗手法、 就診注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

2.1.1.3 構(gòu)建發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診流程： 嚴(yán)格按照國家相關(guān)診療指南，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，構(gòu)建疫情期間發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診流程 （見圖1），并根據(jù)指南和標(biāo)準(zhǔn)制定發(fā)熱門診患者檢查流程、疑似和確診新型冠狀病毒感染患者檢查流程、 發(fā)熱門診采集標(biāo)本操作流程、 咽拭子標(biāo)本采集操作流程等流程[6-8]。

2.1.2 搭建多梯隊(duì)分診隊(duì)伍：（1）構(gòu)建應(yīng)急醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)。 緊急抽調(diào)全院具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士共48 名。（2）明確崗位職責(zé)與分工。按照不同崗位進(jìn)行人員調(diào)配和分工，分為預(yù)檢分診人員、發(fā)熱門診人員、放射人員、管理人員及后勤保障和保潔運(yùn)送等輔助工作人員， 各類人員嚴(yán)格按照崗位職責(zé)開展分診工作和疫情防控工作。 （3）建立排班模式。 實(shí)行24 h 值班制，根據(jù)就診量和不同工作區(qū)域科學(xué)安排診療醫(yī)療護(hù)理班次。 發(fā)熱門診配備7 名醫(yī)師，每天4班，每班1 名；預(yù)檢分診臺(tái)和發(fā)熱門診實(shí)行APN 排班，每班安排2 名護(hù)理人員，并設(shè)機(jī)動(dòng)備班人員，根據(jù)就診人數(shù)，實(shí)行彈性、多梯隊(duì)排班方式。 同時(shí)每日配備放射人員，收費(fèi)人員，清潔人員和運(yùn)送人員。（4）開展定崗位、分梯隊(duì)、分時(shí)段、多元化的新型冠狀病毒肺炎感染防控培訓(xùn)。 由管理小組組織發(fā)熱門診相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)， 包括醫(yī)務(wù)人員及后勤保障和保潔運(yùn)送等輔助工作人員。 根據(jù)人員崗位角色對其進(jìn)行分梯隊(duì)、分時(shí)間段、針對性的系統(tǒng)化培訓(xùn)，采用理論教學(xué)和操作演練相結(jié)合方式， 運(yùn)用現(xiàn)場講授教學(xué)、線上視頻教學(xué)、院內(nèi)微信推送學(xué)習(xí)和網(wǎng)絡(luò)課程自主學(xué)習(xí)等多元化培訓(xùn)方法，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：個(gè)人自我防護(hù)、預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)化流程、患者及家屬的人文關(guān)懷、發(fā)熱門診突發(fā)事件應(yīng)急處理等。并不定期組織人員進(jìn)行國家新型冠狀病毒肺炎通知文件和相關(guān)指南的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

圖1 新型冠狀病毒肺炎防治期間發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診流程

2.1.3 發(fā)熱門診預(yù)檢分診四級(jí)篩查的實(shí)施：（1）保安崗導(dǎo)診人員一級(jí)篩查。 在醫(yī)院入口保安崗處設(shè)置2名導(dǎo)診人員進(jìn)行體溫測量， 并第一時(shí)間指導(dǎo)發(fā)熱患者和陪診家屬正確佩戴一次性醫(yī)用口罩的方法，導(dǎo)引患者及家屬進(jìn)入預(yù)檢分診臺(tái)。（2）預(yù)檢分診臺(tái)護(hù)士實(shí)施患者二級(jí)預(yù)檢分診篩查。 根據(jù)醫(yī)院制定的預(yù)檢分診流程，對就診患者進(jìn)行迅速準(zhǔn)確的病情評估，根據(jù)不同患者情況， 按照流程圖及路線規(guī)劃迅速引導(dǎo)其進(jìn)入發(fā)熱門診或隔離留觀區(qū)或ICU 負(fù)壓隔離病房。 （3）發(fā)熱門診護(hù)士實(shí)施患者三級(jí)分診篩查。 嚴(yán)格遵循“一醫(yī)一患一診室”原則，由接診護(hù)士完成再次評估后，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和感染風(fēng)險(xiǎn)程度，合理安排就診順序，及時(shí)安撫患者及家屬情緒；同時(shí)，另一名護(hù)士進(jìn)行咽拭子取檢，提升就診分診效率。 （4）發(fā)熱門診接診醫(yī)師實(shí)施患者四級(jí)診斷篩查。 進(jìn)行系統(tǒng)全面醫(yī)學(xué)診查判斷，進(jìn)行準(zhǔn)確分診和轉(zhuǎn)診，保障就診患者安全。 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者為疑似感染病例，立刻進(jìn)行隔離觀察治療。并對密切接觸患者醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，每天測量體溫，進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)排查。

2.1.4 發(fā)熱門診感染預(yù)防與控制策略的應(yīng)用。（1）醫(yī)用防護(hù)用品定崗配置與使用。根據(jù)工作崗位、工作內(nèi)容和工作量，評估感染風(fēng)險(xiǎn)程度，結(jié)合相關(guān)指南[7]，制訂分級(jí)使用防護(hù)用品指引， 科學(xué)合理使用防護(hù)用品（見表1）。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和做好個(gè)人防護(hù)。根據(jù)崗位性質(zhì)制訂個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，所有人員均嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。同時(shí)，管理小組成員不定期巡查標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的執(zhí)行落實(shí)情況，不斷改進(jìn)防控工作。 （3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。 每日按規(guī)范要求[7]對空氣、物體表面、地面進(jìn)行清潔消毒。 發(fā)熱門診候診室、診室、抽血室和脫防護(hù)用品第一緩沖區(qū)配備空氣消毒機(jī)各1 臺(tái)，進(jìn)行24 h 空氣消毒。發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)通道、脫防護(hù)用品第二緩沖區(qū)和潔具室配備紫外線燈，每日進(jìn)行紫外線消毒3 次，每次消毒時(shí)間不少于1 h。 由護(hù)士定期對工作臺(tái)面和診療儀器設(shè)備進(jìn)行徹底消毒，用2 000 mg/L 含氯消毒液和75%乙醇擦拭，每日2 次。由保潔人員用2 000 mg/L 含氯消毒液對地面、門把手、水龍頭、衛(wèi)生間等公共區(qū)域進(jìn)行消毒，每日2 次。并對可能存在污染環(huán)境以及物品做好消毒隔離， 尤其做好隔離患者和感染患者接診區(qū)域的終末消毒處理。 并由管理小組人員進(jìn)行消毒質(zhì)量的隨機(jī)檢查和質(zhì)控工作。 同時(shí)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療廢棄物的規(guī)范管理和專人密閉運(yùn)送處理。 （4）分診人員自我健康情況監(jiān)測。 在院內(nèi)設(shè)置參與應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎感染防控診療工作的醫(yī)務(wù)人員和后勤人員居住處。 疫情期間發(fā)熱門診工作人員均在醫(yī)院特設(shè)的居住處住宿， 不離開醫(yī)院，并提供用餐、日常生活和學(xué)習(xí)等物資。 每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測自我健康情況，每人上班前后探測體溫，并做好登記。管理小組每天動(dòng)態(tài)掌握人員健康情況。 一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，及時(shí)報(bào)告，必要時(shí)做好發(fā)熱人員的醫(yī)學(xué)隔離觀察和排查。 （5）嚴(yán)格開展發(fā)熱門診的督查和質(zhì)控工作。 根據(jù)國家相關(guān)規(guī)范和指南[3，7]制定防控督查表， 由管理小組3 名成員作為感控監(jiān)督專員，每日采用隨機(jī)檢查的方式，通過行為觀察和提問相結(jié)合的方式， 不定期對發(fā)熱門診工作人員進(jìn)行觀察、評估、指導(dǎo)和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正疫情防治期間發(fā)熱門診管理流程和工作人員存在的隱患和問題。 并根據(jù)督查表內(nèi)容定期每周一次全面檢查工作人員的新型冠狀病毒肺炎知識(shí)掌握率、穿脫防護(hù)用品正確執(zhí)行率、手衛(wèi)生正確執(zhí)行率、診療環(huán)境清潔消毒管理正確率和醫(yī)療廢物處置正確率，實(shí)施動(dòng)態(tài)、全面的管控工作。

表1 新型冠狀病毒肺炎防治期間發(fā)熱門診分級(jí)防護(hù)用品配備與使用指引

2.1.5 注重醫(yī)務(wù)人員心理健康輔導(dǎo)。加強(qiáng)人文關(guān)懷，定期關(guān)注在崗人員心理健康情況， 設(shè)置專員提供心理咨詢輔導(dǎo)， 及時(shí)識(shí)別和處理醫(yī)務(wù)人員心理和精神癥狀，提升工作人員應(yīng)對疫情能力。

2.2 觀察指標(biāo) 對 2020 年 1 月 20 日—2 月 24 日我院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情的一站式發(fā)熱門診接受就診患者和醫(yī)務(wù)人員的臨床資料進(jìn)行收集、整理和分析， 回顧性分析和評價(jià)疫情期間一站式發(fā)熱門診的診療情況和管理效果。 其中診療情況評價(jià)指標(biāo)包括接診分診情況、 患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生交叉感染情況、發(fā)熱門診醫(yī)療護(hù)理不良事件發(fā)生情況。管理效果評價(jià)指標(biāo)采用每周的感控督查結(jié)果， 具體包括發(fā)熱門診工作人員的新型冠狀病毒肺炎知識(shí)掌握率、穿脫防護(hù)用品正確率、手衛(wèi)生正確執(zhí)行率、診療環(huán)境清潔消毒管理正確執(zhí)行率和醫(yī)療廢物處置正確率5 個(gè)方面內(nèi)容。

3 效果評價(jià)

我院設(shè)立基于應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎的一站式發(fā)熱門診以來，據(jù) 2020 年 1 月 20 日—2 月 24 日疫情期間發(fā)熱門診的資料統(tǒng)計(jì)， 所有患者均得到妥善分診和救治，未出現(xiàn)院內(nèi)感染和死亡病例，未出現(xiàn)患者漏診現(xiàn)象， 未出現(xiàn)患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生交叉感染的現(xiàn)象，未發(fā)生候診、分診和轉(zhuǎn)診期間醫(yī)療護(hù)理不良事件。其中成功篩查3 例感染病例，經(jīng)感染科隔離治療，其中2 例患者治愈出院，1 例病情穩(wěn)定。 期間感控督查共432 人次， 每周感控總體執(zhí)行正確率由最初的93.60%提高到99.20%。

4 體會(huì)

4.1 構(gòu)建科學(xué)的一站式發(fā)熱門診，實(shí)施快速有效的預(yù)檢分診，有利于新型冠狀病毒肺炎防控和救治工作的開展 發(fā)熱門診是醫(yī)院自2003 年非典以來根據(jù)國家衛(wèi)生部門相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)設(shè)置用于新的傳染疾病預(yù)防和控制模式[1，6]。 研究發(fā)現(xiàn)，在近 20 年來的非典、中東呼吸綜合癥、埃博拉感染等重大傳染病疫情期間，發(fā)熱門診發(fā)揮著極其重要的作用[9-10]。 可見，其作為醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共傳染病的第一道屏障， 是傳染患者防控篩查和預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵手段。當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎正處于疫情蔓延階段， 對公眾健康安全造成極大威脅[11-12]。鑒于疫情傳染性強(qiáng)和人群普遍易感的流行病學(xué)特點(diǎn)[13]，以往傳統(tǒng)的發(fā)熱門診預(yù)檢分診管理模式， 已無法滿足高效應(yīng)對疫情防控和救治工作的要求， 導(dǎo)致疑似和感染患者漏診和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。 本研究嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委指示要求[6]，構(gòu)建一站式發(fā)熱門診，實(shí)現(xiàn)關(guān)隘式的預(yù)檢分診， 制訂完善預(yù)檢分診四級(jí)篩查標(biāo)準(zhǔn)化流程， 進(jìn)行分診路線標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)劃和不同分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理， 盡量減少候診分診時(shí)間和潛在感染患者的暴露時(shí)間， 提高發(fā)熱門診診護(hù)工作效率和減少病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。由發(fā)熱門診管理結(jié)果可見，疫情期間一站式發(fā)熱門診運(yùn)行順利， 所有患者均得到妥善分診和救治，無發(fā)生患者漏診、患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生交叉感染以及醫(yī)療護(hù)理不良事件等現(xiàn)象。由此可見，通過構(gòu)建科學(xué)的一站式發(fā)熱門診，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診，有利于做好疫情早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，避免交叉感染，更高效應(yīng)對感染防控和救治工作。

4.2 優(yōu)化綜合疫情防控策略，加強(qiáng)人力資源整合和醫(yī)用防護(hù)物資管理，可提高疫情管理和應(yīng)對能力 新型冠狀病毒肺炎作為一種新型的冠狀病毒感染疾病， 其有效的疫情防控和患者診治尚處于研究和完善階段[14]。 作為突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，其疫情防治形勢仍較為嚴(yán)峻， 在一定程度上造成公眾及醫(yī)務(wù)人員的恐慌、焦慮等心理[15-17]。 二者均對疫情期間發(fā)熱門診的人力資源整合、物資籌備管理和保障醫(yī)、護(hù)、患身心安全提出嚴(yán)峻考驗(yàn)[4，7]。 同時(shí)由于疫情防控工作的特殊性和緊迫性， 如何在最大限度避免醫(yī)院感染的前提下實(shí)施科學(xué)高效的人員培訓(xùn)和管控工作也成為一種新的挑戰(zhàn)[18]。 本項(xiàng)目通過構(gòu)建應(yīng)急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，開展定崗位、分梯隊(duì)、分時(shí)段、多元化的人員培訓(xùn)，實(shí)施彈性和多梯隊(duì)排班，并注重疫情防控知識(shí)和技能薄弱群體包括后勤保障和保潔運(yùn)送等輔助工作人員的疫情知識(shí)宣教和感控工作培訓(xùn)。 同時(shí)通過實(shí)施醫(yī)用防護(hù)用品科學(xué)化管理和設(shè)置感控督查專員開展發(fā)熱門診工作的動(dòng)態(tài)督查等防控策略的應(yīng)用，從而保障人員和物資充足，完善疫情管理和人員防護(hù)，有效保障防控診治工作的高效開展。 由本項(xiàng)目質(zhì)控結(jié)果可見， 疫情防治期間發(fā)熱門診工作人員穿脫防護(hù)用品正確率、手衛(wèi)生正確執(zhí)行率、診療環(huán)境清潔消毒管理正確執(zhí)行率和醫(yī)療廢物處置正確率均達(dá)到規(guī)范要求并不斷提高。同時(shí)，本項(xiàng)目注重加強(qiáng)患者及家屬健康宣教和人文關(guān)懷， 減少公眾恐慌心理和提高疫情預(yù)防技巧， 保障發(fā)熱門診預(yù)檢分診工作順利開展，最大程度減少感染發(fā)生的可能。并動(dòng)態(tài)關(guān)注發(fā)熱門診人員身心健康水平，實(shí)施人性化科學(xué)管理，同時(shí)提供專員心理咨詢輔導(dǎo)。 在最大程度保障醫(yī)務(wù)人員安全前提下， 充分發(fā)揮發(fā)熱門診工作團(tuán)隊(duì)疫情應(yīng)對和工作效能，進(jìn)一步提升發(fā)熱門診感染防控水平、預(yù)檢分診能力和救治工作質(zhì)量。

綜上所述，發(fā)熱門診的科學(xué)構(gòu)建和快速完善的預(yù)檢分診管理對于應(yīng)對新型冠狀病毒感染防控工作和保障群眾健康安全尤為重要。通過構(gòu)建一站式發(fā)熱門診，完善預(yù)檢分診流程， 加強(qiáng)一線人員疫情防控培訓(xùn)和提高心理應(yīng)對能力，優(yōu)化多梯隊(duì)分診隊(duì)伍，有效推動(dòng)新型冠狀病毒肺炎患者篩查和疫情防控工作的開展。