社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科管理模式對(duì)糖尿病患者自我管理水平的影響

王隨琴，關(guān)云，李小妹

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護(hù)理學(xué)系，陜西 西安 710061）

糖尿病的防治需要血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)控制和藥物干預(yù)等綜合措施， 但患者自我管理能力和日常行為是其有效控制的關(guān)鍵[1-2]。 我國(guó)的糖尿病教育和管理起步于20 世紀(jì)90 年代中期， 隨著國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)的不斷引入，目前以專業(yè)人員授課、個(gè)體化培訓(xùn)等教育模式逐漸增多，但仍然存在內(nèi)容單一、教育與行為改變脫節(jié)等問(wèn)題[3]。 由于多數(shù)糖尿病患者處于居家養(yǎng)病的特點(diǎn)， 以社區(qū)為平臺(tái)的管理措施對(duì)于糖尿病控制有較好的可行性[4]。 本研究擬建立以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科糖尿病管理模式并探討其對(duì)患者自我管理能力和行為的影響， 以期為糖尿病患者綜合管理提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇西安市東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為抽樣單位， 對(duì)中心所有在檔2 型糖尿病患者進(jìn)行編號(hào)并按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選擇研究對(duì)象。

樣本納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1） 符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 周歲，確診時(shí)間≥3 個(gè)月；（3）無(wú)精神疾患，有正常的認(rèn)知能力和行為能力；（4）知情同意，自愿參加研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有精神疾患、意識(shí)或認(rèn)知能力障礙者；（2）存在嚴(yán)重視聽(tīng)障礙且無(wú)法進(jìn)行有效溝通者；（3）有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥導(dǎo)致身體活動(dòng)受限者；（4）1 型糖尿病、 妊娠期糖尿病或其他特殊類型糖尿病患者。

自2014 年9 月—2015 年12 月本次共納入研究對(duì)象 87 例，年齡 45～85（67.21±8.48）歲，病程（8.74±5.90）年；男性38 例，女性49 例；文化程度初中及以下45例，高中29 例，大專及以上13 例；家庭月收入≤1 500元 23 例，1 501～4 500 元 55 例，＞4 500 元 9 例； 吸煙者7 例，不吸煙者80 例；飲酒者10 例，不飲酒者77例；有家族史者53 例，無(wú)家族史者15 例，不清楚16例；無(wú)慢性并發(fā)癥者35 例，有慢性并發(fā)癥者52 例；所有患者空腹血糖為（7.80±1.78） mmol/L。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括社區(qū)護(hù)士2 名 （經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)）；社區(qū)全科醫(yī)生1 名；臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生1 名（副主任醫(yī)師以上職稱）；營(yíng)養(yǎng)師1 名（已獲得臨床營(yíng)養(yǎng)職業(yè)醫(yī)師資格）；心理咨詢師1 名；護(hù)理學(xué)院教授1名。其中，社區(qū)護(hù)士全面負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)中各學(xué)科專家和人員的工作，明確每個(gè)人的職責(zé)，并負(fù)責(zé)管理工作的具體安排和組織實(shí)施，為患者建立健康檔案，制定個(gè)體化的疾病管理內(nèi)容和方案并指導(dǎo)實(shí)施， 起到患者與其他學(xué)科專家相聯(lián)系的橋梁作用， 實(shí)現(xiàn)更高效的疾病管理；社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)于血糖控制較好，病情較輕者進(jìn)行常規(guī)的用藥指導(dǎo)； 臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)于血糖控制不佳的患者或病情較重者提供用藥指導(dǎo)和健康知識(shí)講座； 營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)健康講座及個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)； 心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)存在心理障礙的患者進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)； 護(hù)理學(xué)院專家負(fù)責(zé)健康知識(shí)講座和對(duì)社區(qū)慢病科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容分為理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。理論培訓(xùn)針對(duì)團(tuán)隊(duì)所有成員，首先由項(xiàng)目管理者介紹該項(xiàng)目的具體實(shí)施方案； 其次由護(hù)理學(xué)院教授（社區(qū)護(hù)理的理論與模式、慢性病管理和糖尿病患者的護(hù)理）、營(yíng)養(yǎng)師（糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)）、心理咨詢師（糖尿病患者的心理護(hù)理）和臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生（糖尿病的藥物管理和并發(fā)癥處理）分別進(jìn)行糖尿病防治專題講座，共培訓(xùn)4 個(gè)學(xué)時(shí)。技能培訓(xùn)主要針對(duì)社區(qū)護(hù)士及社區(qū)全科醫(yī)生， 方法為委派社區(qū)護(hù)士及醫(yī)生到三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，由內(nèi)分泌科醫(yī)生和護(hù)理學(xué)院教授進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 干預(yù)方法 研究對(duì)象入組后組織1 次集體健康檢查，并收集干預(yù)前資料。 然后，所有患者接受以社區(qū)全科醫(yī)生為主的慢性病常規(guī)管理， 主要包括定期體檢、家訪、電話隨訪，以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科管理模式主要措施包括（1）健康講座：干預(yù)前資料收集后開(kāi)始，由護(hù)理學(xué)院教授、營(yíng)養(yǎng)師和內(nèi)分泌科醫(yī)生實(shí)施，每 2 周 1 次，每次 1 h，共 4 次群體講座，內(nèi)容涉及強(qiáng)調(diào)自我管理的重要性、飲食和運(yùn)動(dòng)教育、用藥管理、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等；（2）專家咨詢：首先由社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估， 在個(gè)人健康檔案上記錄患者存在的主要問(wèn)題， 然后根據(jù)患者的情況聯(lián)系團(tuán)隊(duì)中的成員對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的專業(yè)輔導(dǎo)，內(nèi)容涉及用藥調(diào)整指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)等；（3）糖尿病管理日志： 團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)制作了2 型糖尿病患者管理日志， 由社區(qū)護(hù)士發(fā)放并教會(huì)患者使用方法；（4）電話隨訪：由社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行每月1 次的電話隨訪（第4 次講座結(jié)束后開(kāi)始），主要詢問(wèn)患者的病情，督促患者監(jiān)測(cè)血糖、定期運(yùn)動(dòng)和規(guī)律飲食，并強(qiáng)調(diào)使用糖尿病管理日志的重要性， 并根據(jù)患者情況及時(shí)記錄在案，如有必要，幫助聯(lián)系其他學(xué)科專家進(jìn)行問(wèn)題處理。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 該研究主要評(píng)價(jià)糖尿病患者自我管理水平，采用糖尿病自我管理量表[5]于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月末（首次測(cè)量后6 個(gè)月組織第2 次健康檢查并收集資料）和干預(yù)12 個(gè)月末（首次測(cè)量后12 個(gè)月組織第3 次健康檢查并收集資料） 進(jìn)行評(píng)價(jià)。 該量表反映患者過(guò)去3 個(gè)月內(nèi)的自我管理能力和行為情況，包括飲食管理（4 個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)管理（4個(gè)條目）、用藥管理（4 個(gè)條目）、血糖監(jiān)測(cè)（6 個(gè)條目）、危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥管理（4 個(gè)條目）共5 個(gè)維度22 個(gè)條目,每個(gè)條目均采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法（1～5 分）,每個(gè)維度的條目得分相加為維度得分，各維度得分相加為量表總分。 該量表總得分范圍為22～110 分，總分越高表明患者自我管理水平越好。 量表的Cronbach α系數(shù)是 0.738，各維度 Cronbach α 系數(shù)在 0.524～0.783，具有良好信度效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用方差分析進(jìn)行干預(yù)前后組內(nèi)比較。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入87 例研究對(duì)象，干預(yù)后6 個(gè)月脫落12 例，共75 例患者參與后續(xù)研究。干預(yù)6 個(gè)月末和12 個(gè)月末在飲食管理、用藥管理、血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥與危險(xiǎn)因素管理方面得分和自我管理總分依次升高且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但運(yùn)動(dòng)管理維度干預(yù)前后組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.432）。具體見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)2 型糖尿病患者干預(yù)前后自我管理評(píng)分比較（，分）

表1 社區(qū)2 型糖尿病患者干預(yù)前后自我管理評(píng)分比較（，分）

項(xiàng)目 干預(yù)前（n=87） 干預(yù)6 個(gè)月末（n=75） 干預(yù)12 個(gè)月末（n=75） F P飲食管理 14.21±2.67 16.45±3.10 17.83±2.42 36.201 ＜0.001運(yùn)動(dòng)管理 14.29±3.47 14.52±3.23 14.99±3.55 0.843 0.432用藥管理 14.82±2.64 15.60±2.87 16.18±2.77 4.990 0.008血糖監(jiān)測(cè) 16.79±5.53 20.23±6.04 23.13±5.10 26.311 ＜0.001并發(fā)癥與危險(xiǎn)因素管理 13.60±3.27 15.30±3.90 17.80±2.46 33.820 ＜0.001自我管理總分 73.71±10.50 81.94±12.57 89.93±10.10 43.245 ＜0.001

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病患者自我管理狀況 糖尿病的自我管理包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、血糖監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)等方面。本研究對(duì)象干預(yù)前的自我管理各維度得分由高到低依次為血糖監(jiān)測(cè)、用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理、并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素管理。本研究結(jié)果與其他研究基本一致，如Rajasekharan 等[6]研究顯示糖尿病患者自我管理得分中以血糖監(jiān)測(cè)水平最高。此外， 其他多項(xiàng)研究顯示糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)管理和用藥管理情況都優(yōu)于飲食管理和并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素管理[7]，且飲食自我管理知識(shí)普遍不足[8]。這些結(jié)果說(shuō)明社區(qū)糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)及用藥的自我管理能力水平較高， 但飲食管理與并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素管理能力水平較低。

3.2 建立以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科管理模式能為社區(qū)糖尿病患者提供科學(xué)、全面的管理服務(wù) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式已運(yùn)用于多種慢性病管理領(lǐng)域并取得了良好的效果， 以團(tuán)隊(duì)模式進(jìn)行護(hù)理服務(wù)可以提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[9]。 為有效進(jìn)行糖尿病管理，患者需要接受整合臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)生等多學(xué)科的綜合管理以及患者的積極主動(dòng)參與， 且較多研究已證實(shí)對(duì)糖尿病患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作模式的管理可有效提高患者血糖控制水平和生活質(zhì)量、減輕患者的焦慮和抑郁程度、延緩并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。 但目前的多學(xué)科模式主要以全科或家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，其往往身兼數(shù)職，工作負(fù)荷沉重；而社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)醫(yī)療技術(shù)人員的重要組成部分，在慢性病管理中的角色卻相當(dāng)局限。已有研究證實(shí)以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的健康教育模式可提高糖尿病患者血糖控制水平和就診行為[12]，說(shuō)明護(hù)士在社區(qū)慢性病管理中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮重要作用。 本研究建立了以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)，以全科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、 心理咨詢師和護(hù)理專家等為核心成員的多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊(duì)， 并制定了明確的職責(zé)分工和合作管理實(shí)施方案， 形成了系統(tǒng)和有效的多學(xué)科糖尿病管理模式，為社區(qū)糖尿病患者提供科學(xué)、全面的管理服務(wù)。

3.3 以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科管理模式能有效提高糖尿病患者對(duì)疾病的自我管理能力和行為 糖尿病的控制并非傳統(tǒng)意義上的治療而是綜合管理，而患者的自我管理能力和行為是所有糖尿病管理的基礎(chǔ)。 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理干預(yù)有助于患者血糖及并發(fā)癥的控制和生活質(zhì)量的提高， 且患者擁有更為積極的態(tài)度和較好的自我管理行為[13]。 多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要任務(wù)之一是對(duì)患者自我管理能力和行為的干預(yù)，本研究結(jié)果顯示，納入對(duì)象經(jīng)過(guò)以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科管理模式干預(yù)6 個(gè)月和12 個(gè)月，在飲食管理、血糖監(jiān)測(cè)、用藥管理、并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素管理方面得分及自我管理總分均顯著升高， 提示以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科管理模式有較好的干預(yù)效果； 運(yùn)動(dòng)方面干預(yù)前后差異無(wú)顯著變化，可能由于本研究對(duì)象以老年患者為主，因年齡和疾病影響，患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣在短時(shí)間內(nèi)改變較小。