術(shù)前心電圖檢查與術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生危險的關(guān)系

宋瑞佳 趙學(xué)禮 王博杰

[摘要] 目的 探討術(shù)前心電圖（ECG）檢查對擇期非心臟手術(shù)患者術(shù)后主要不良心臟事件（MACE）的預(yù)測價值。方法 本研究為回顧性隊列研究，選擇2012年11月～2013年1月于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受擇期非心臟手術(shù)的患者為研究對象。記錄術(shù)前ECG檢查結(jié)果、患者圍術(shù)期相關(guān)資料以及術(shù)后住院期間的MACE。 結(jié)果 本研究調(diào)查患者中有2081例完成術(shù)前ECG檢查。全部患者中術(shù)后MACE發(fā)生率為1.5%（32/2081），在ECG檢查有異常的632例（30.4%）患者中術(shù)后MACE的發(fā)生率為1.7%（11/632）。多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前ECG異常與術(shù)后MACE的發(fā)生無明顯關(guān)系（OR = 0.580，95%CI：0.262～1.286，P = 0.180）。 結(jié)論 術(shù)前ECG異常與術(shù)后MACE的發(fā)生無明顯關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 心電圖;非心臟手術(shù);主要不良心臟事件;預(yù)測價值

[中圖分類號] R54? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0076-05

[Abstract] Objective To explore the predictive value of preoperative electrocardiogram for major adverse cardiac events （MACE） in patients undergoing selective noncardiac surgery. Methods It was a retrospective cohort study. From November 2012 to January 2013， patients undergoing elective noncardiac surgery in the First Hospital of Peking University were selected as the study subjects. The results of preoperative electrocardiogram， perioperative data and MACE during hospitalization were recorded. Results In this study， 2081 patients completed preoperative electrocardiogram examination. Incidence rate of MACE in all patients was 1.5% （32/2081）. The incidence rate of postoperative MACE was 1.7% （11/632） in 632 patients （30.4%） with abnormal electrocardiogram. Multivariate logistic regression analysis showed that there was no significant relationship between preoperative electrocardiogram abnormality and postoperative MACE （OR = 0.580， 95%CI： 0.262-1.286， P = 0.180）. Conclusion There is no significant relationship between preoperative electrocardiogram abnormality and postoperative MACE.

[Key words] Electrocardiogram; Noncardiac surgery; Major adverse cardiac events; Prognostic value

近年來，手術(shù)患者的數(shù)量、平均年齡均在逐年上升，術(shù)前心臟危險因素的分布也在不斷變化[1]。心臟疾病會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險，包括心肌缺血性事件和死亡等[2-3]。有效、準(zhǔn)確的術(shù)前心臟風(fēng)險評估有利于充分的術(shù)前準(zhǔn)備，降低患者的圍術(shù)期風(fēng)險[4-9]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是術(shù)前心血管評估最為常用的無創(chuàng)檢查方法。但多項臨床研究結(jié)果顯示，ECG檢查對于預(yù)測患者預(yù)后的價值有限[10-12]。國外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院針對ECG在術(shù)前的規(guī)范使用設(shè)立了相關(guān)指南，且不建議將其作為術(shù)前常規(guī)檢查，而是根據(jù)患者年齡、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級、既往病史和手術(shù)級別作綜合判斷和個體化應(yīng)用[11]。目前，ECG仍是我國住院患者的常規(guī)檢查項目，這不僅會增加患者的醫(yī)療花費(fèi)，而且國內(nèi)尚缺乏針對我國患者人群的臨床數(shù)據(jù)來說明常規(guī)進(jìn)行ECG檢查是否與預(yù)后相關(guān)。本研究目的是評估術(shù)前ECG檢查對于擇期非心臟手術(shù)成年患者術(shù)后主要不良心臟事件（MACE）的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年11月～2013年1月于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受擇期手術(shù)的患者作為研究對象。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲;②急診手術(shù);③心臟手術(shù);④在局部麻醉下接受手術(shù)的患者;⑤缺少術(shù)前ECG診斷結(jié)果。本研究為回顧性隊列研究，研究方案獲得北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床倫理委員會的批準(zhǔn)（2014[734]）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集? 收集的資料包括患者的基本資料（年齡、身高、體質(zhì)量、既往病史等）、術(shù)中資料（手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉方法、麻醉時間、術(shù)中出入量等）和術(shù)后資料（術(shù)后并發(fā)癥和死亡）。

1.2.2 術(shù)前ECG的診斷? 患者術(shù)前ECG檢查結(jié)果由心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行分析，有一項及以上的結(jié)果異常即屬于檢查結(jié)果異常。所有異常ECG均由心內(nèi)科醫(yī)師重新復(fù)核并根據(jù)文獻(xiàn)中公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，判定標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[13-15]。包括：①心肌梗死、②慢性冠狀動脈供血不足、③房性早搏、④交接區(qū)早搏、⑤室性早搏、⑥陣發(fā)性室上性心動過速、⑦室性心動過速、⑧心房撲動、⑨心房顫動、⑩心室撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等。

1.2.3 術(shù)后MACE的定義? 術(shù)后MACE指術(shù)后住院期間發(fā)生、對患者有明顯不良影響且需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的心臟事件，包括急性冠脈綜合征、充血性心力衰竭、新發(fā)的嚴(yán)重心律失常、非致死性心跳驟停及心源性死亡。各種并發(fā)癥的定義采用相關(guān)文獻(xiàn)中公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[16]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;等級資料采用趨勢χ2檢驗(yàn)。采用單因素logistic回歸分析篩選與術(shù)后MACE可能相關(guān)的危險因素;然后將術(shù)前ECG異常與其他有統(tǒng)計學(xué)意義的變量共同代入多因素logistic回歸模型，分析校正后的ECG異常與MACE發(fā)生的關(guān)系。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入組情況

2012年11月～2013年1月共有2975例患者于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受外科手術(shù)。符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有2081例進(jìn)入統(tǒng)計分析。

2.2 患者術(shù)前基本資料

在完成術(shù)前ECG檢查的患者中，與無MACE比較，發(fā)生MACE患者的年齡、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級及術(shù)前合并缺血性腦卒中、冠心病、高血壓病、糖尿病和肺部感染的發(fā)生率更高（P < 0.05），但ECG異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 患者手術(shù)相關(guān)資料

在完成術(shù)前ECG檢查的患者中，與無MACE比較，發(fā)生MACE患者的手術(shù)時間、麻醉時間更長，術(shù)中輸液量更多，且麻醉方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.4 術(shù)前ECG異常發(fā)生情況

在完成術(shù)前ECG檢查的患者中，ECG異常的整體發(fā)生率為30.4%（632/2081），其中發(fā)生率最高的前3位異常有ST-T改變（10.9%）、竇性心動過緩（6.6%）和QT間期延長（5.6%）。

2.5 術(shù)前ECG異常與術(shù)后MACE發(fā)生的關(guān)系

在完成術(shù)前ECG檢查的患者中，術(shù)后MACE發(fā)生率為1.5%（32/2081）;在術(shù)前ECG異常患者中，術(shù)后MACE的發(fā)生率為1.7%（11/632）。單因素logistic回歸分析篩選出22項可能與MACE發(fā)生有關(guān)的基礎(chǔ)和圍術(shù)期因素（不包括ECG異常，P < 0.10）。見表3。經(jīng)多因素logistic回歸分析校正后，術(shù)前ECG整體異?；騿雾椫笜?biāo)異常均與術(shù)后MACE的發(fā)生無明顯關(guān)系（P > 0.05）。見表4。

3 討論

本研究入組患者中30.4%術(shù)前ECG有異常發(fā)現(xiàn)，術(shù)后MACE的發(fā)生率為1.5%。但ECG檢查異常與術(shù)后MACE的發(fā)生無明顯關(guān)系。本研究入組患者中30.4%的術(shù)前ECG異常發(fā)生率與相關(guān)文獻(xiàn)中報道的發(fā)生率（24.6%～40.9%）相近[13，17]。但這些ECG異常對預(yù)后的預(yù)測價值有限，這與其他作者的結(jié)論一致。在一項早期的研究中，225份術(shù)前異常ECG中有104份可能有臨床意義，其中17例患者因此接受了進(jìn)一步檢查和處理，但最終只有4例患者從中受益，研究者認(rèn)為這些ECG異常的評估價值并不比臨床病史和體格檢查更為有效[18]。對接受低/中度風(fēng)險手術(shù)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前做或不做ECG檢查的患者術(shù)后心腦血管相關(guān)死亡率沒有明顯差異[19-20]。在冠心病患者和老年患者中，術(shù)前ECG異常對術(shù)后心臟并發(fā)癥的預(yù)測能力有限[13，17]。一項隨機(jī)對照研究也發(fā)現(xiàn)，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前ECG檢查并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。

術(shù)前ECG異常與術(shù)后MACE缺乏相關(guān)性可能與其自身的局限性有關(guān)。首先，普通ECG檢查難以發(fā)現(xiàn)某些間歇性發(fā)作的心律失常，只能起到篩查的作用。其次，部分心臟疾病甚至是嚴(yán)重的心臟疾病在ECG上并無特殊表現(xiàn)。例如約有20%的急性心肌梗死患者ECG正?；虿坏湫?約40%的陳舊性心肌梗死患者ECG上不遺留Q波[13];還有約1/3的穩(wěn)定型心絞痛患者靜息狀態(tài)時ECG正常[13，19]。再次，ECG不能反映心臟的生理儲備功能，需要結(jié)合患者活動耐量、超聲心動圖等進(jìn)行綜合判斷[22]。最后，盡管本研究納入了研究期間所有接受非心臟手術(shù)成年患者，但是由于樣本量限制的原因未能進(jìn)一步分析ECG異常是否與高危患者人群（例如改良心臟風(fēng)險指數(shù)3分及以上患者）術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險增加的相關(guān)性;該課題值得進(jìn)一步探討[23]。

本研究結(jié)果顯示，對于我國接受中低危手術(shù)的中低危患者，術(shù)前常規(guī)ECG檢查對術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測作用較低，不應(yīng)作為常規(guī)檢查;術(shù)前ECG檢查對高?；颊叩淖饔弥档眠M(jìn)一步研究。根據(jù)2014年美國心臟病學(xué)會及美國麻醉醫(yī)師學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估與治療指南建議》[8]，術(shù)前是否進(jìn)行ECG檢查應(yīng)該結(jié)合患者病史及手術(shù)風(fēng)險綜合考慮，如既往合并有冠心病、明顯心律失常、外周動脈疾病、腦血管疾病或其他明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行ECG檢查;除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行ECG檢查;對接受低危手術(shù)的無癥狀患者，無須常規(guī)檢查。

本研究具有以下局限性：①作為回顧性研究，部分患者的資料丟失可能導(dǎo)致統(tǒng)計分析的偏倚。②本研究為單中心研究，尚需要不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多中心研究。③本研究未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，無法確定術(shù)前ECG檢查異常是否會對遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響。

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（收稿日期：2019-06-26? 本文編輯：李亞聰）