神經(jīng)外科臨床教學(xué)的困境與對策

范存剛 劉如恩

[摘要] 本文基于神經(jīng)外科的專業(yè)特點(diǎn)，從神經(jīng)外科基礎(chǔ)理論和臨床技能兩大方面探討神經(jīng)外科臨床教學(xué)困境。在基礎(chǔ)理論方面，重點(diǎn)探討神經(jīng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)影像技術(shù)等方面的學(xué)習(xí)困境。在臨床技能方面，主要探討不斷涌現(xiàn)的新型輔助診斷技術(shù)對初學(xué)者持續(xù)學(xué)習(xí)能力提出更高要求;十分嬌嫩的神經(jīng)組織和顯微操作技術(shù)使術(shù)者手術(shù)操作培訓(xùn)周期明顯延長;因顱腔和椎管腔的代償容積有限，患者在圍手術(shù)期可能會因數(shù)十毫升術(shù)區(qū)出血引發(fā)腦疝而危及生命，對神經(jīng)外科醫(yī)生的責(zé)任心提出更高要求;為適應(yīng)神經(jīng)外科顯微手術(shù)操作而設(shè)計(jì)的?？破餍翟O(shè)備與普外科等其他外科的常用工具有很大差異，需要不斷學(xué)習(xí)和適應(yīng);由于神經(jīng)外科手術(shù)顯露范圍受限，加之保護(hù)神經(jīng)功能是手術(shù)操作的前提，由此提出的“先行囊內(nèi)減壓，再分塊切除囊壁”的神經(jīng)腫瘤切除原則與傳統(tǒng)腫瘤學(xué)所倡導(dǎo)的“整塊切除”的無瘤原則似有相悖之處。在系統(tǒng)分析和深入探討上述神經(jīng)外科教學(xué)所面臨困境的基礎(chǔ)上，結(jié)合作者多年來神經(jīng)外科的帶教經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)的處理策略，以期為從事神經(jīng)外科臨床教學(xué)提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科學(xué);教學(xué);神經(jīng)解剖學(xué);影像診斷學(xué)

[中圖分類號] R741? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0063-04

[Abstract] Based on the characteristics of neurosurgery， this article discusses the clinical teaching dilemma of neurosurgery from the two aspects of neurosurgery， including basic theory and clinical skills. With regard to the basic theory of neurosurgery， the author focused on the learning dilemmas in neuroanatomy， neurological examination and neuroimaging technology. In terms of clinical skills in neurosurgery， the emerging auxiliary diagnostic technology places higher requirements on the continuous learning ability of beginners; the delicate neural tissue and microsurgical techniques of neurosurgery significantly extend the surgical training period for surgeons; the limited compensatory volume of the cranial cavity and spinal canal may lead to brain hernia and even endanger the life of the patient in the perioperative period due to tens of milliliters of bleeding in surgical field， necessitating higher demands on the responsibility of neurosurgeons; the specialized instruments and equipment designed for microsurgery operations of neurosurgery are significantly different from common tools used in general surgery， thereby require continuous learning and adaptation of operators; the limited surgical field exposed in neurosurgery and the premise of protection of neurological functions results in the resection principle of neural tumors of “initial intra-capsule decompression and then piece meal resection of the tumor capsule” seems to contradict the “en bloc resection” tumor-free principle of traditional oncology. Based on a systematic analysis and in-depth discussion of the above-mentioned difficulties in teaching of neurosurgery， combined with years of teaching experience in neurosurgery of the authors， the corresponding treatment strategies are proposed in order to provide reference for the clinical teaching of neurosurgery.

[Key words] Neurosurgery; Teaching; Neuroanatomy; Diagnostic imaging

神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最年輕、最復(fù)雜且最具活力的學(xué)科之一，具有專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容廣泛，知識抽象、難記難懂，患者病情復(fù)雜多變，某些疾病起病隱匿、易于漏診和誤診等特點(diǎn)。加之神經(jīng)外科臨床教學(xué)課時(shí)少，作為神經(jīng)外科基礎(chǔ)的神經(jīng)解剖、神經(jīng)病生理、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像等內(nèi)容均較為復(fù)雜，神經(jīng)外科又與神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科（如顱眶溝通性腫瘤、聽神經(jīng)瘤）、眼科（如以視力、視野障礙為主要表現(xiàn)的垂體瘤）、呼吸科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科乃至婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科有廣泛聯(lián)系，為神經(jīng)外科臨床教學(xué)帶來極大挑戰(zhàn)[1]。本文結(jié)合神經(jīng)外科的學(xué)科特點(diǎn)和筆者多年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)[2-3]，系統(tǒng)分析和深入探討當(dāng)前神經(jīng)外科臨床教學(xué)所面臨的困境，提出相應(yīng)處理策略，以期為神經(jīng)外科臨床教學(xué)提供借鑒。

1 神經(jīng)系統(tǒng)解剖復(fù)雜抽象

在系統(tǒng)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生普遍認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)解剖最為抽象、復(fù)雜，通過文字描述和解剖圖譜很難建立完整而直觀的三維解剖，更難以融會貫通[4]。醫(yī)學(xué)生通常在考前對神經(jīng)解剖進(jìn)行突擊復(fù)習(xí)、機(jī)械記憶，考試結(jié)束后很快便淡忘了。在后續(xù)局部解剖的學(xué)習(xí)過程中，大部分醫(yī)學(xué)院校重點(diǎn)學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)、消化、呼吸等系統(tǒng)，幾乎不涉及神經(jīng)系統(tǒng)，使得最難掌握的神經(jīng)解剖沒有得到及時(shí)強(qiáng)化。因此，學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段時(shí)很難對神經(jīng)解剖有清晰印象，給神經(jīng)外科臨床教學(xué)帶來極大障礙。

神經(jīng)解剖是神經(jīng)外科、神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)，解剖學(xué)、神經(jīng)外科、神經(jīng)病、神經(jīng)診斷學(xué)授課教師應(yīng)集中備課、通力合作[4]。在解剖學(xué)授課前，教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)解剖的復(fù)雜性，指導(dǎo)學(xué)生對重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行預(yù)習(xí)。在授課過程中，充分利用實(shí)體解剖圖、解剖示意圖、3D解剖動(dòng)畫和短視頻等多媒體工具對重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解[5-6]，通過分類比較和系統(tǒng)歸納總結(jié)等方法對重點(diǎn)知識和易混淆內(nèi)容進(jìn)行梳理和強(qiáng)化。在授課結(jié)束后，立即通過考核檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，以便查漏補(bǔ)缺。在臨床授課階段，神經(jīng)外科和神經(jīng)病學(xué)授課教師應(yīng)首先對相關(guān)神經(jīng)解剖要點(diǎn)進(jìn)行簡要復(fù)習(xí)，在解剖基礎(chǔ)上闡明各種疾病臨床表現(xiàn)的緣由，使疾病與神經(jīng)解剖、神經(jīng)病生理、神經(jīng)系統(tǒng)查體有機(jī)結(jié)合，加深學(xué)生對相關(guān)內(nèi)容的理解和消化。

2 神經(jīng)系統(tǒng)查體繁雜紛多

如果在基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段沒有扎實(shí)地掌握神經(jīng)解剖，在臨床階段學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)查體時(shí)常會覺得繁冗復(fù)雜，頗難掌握。如未及時(shí)夯實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體內(nèi)容，在見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)接診患者并進(jìn)行神經(jīng)查體時(shí)便無從下手，難以甄別陽性體征和進(jìn)行病變定位。因此，在講授神經(jīng)系統(tǒng)查體前，應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)神經(jīng)解剖，授課時(shí)再對相關(guān)解剖進(jìn)行簡要梳理，進(jìn)而闡述神經(jīng)系統(tǒng)定位體征產(chǎn)生的緣由。此外，還可將神經(jīng)系統(tǒng)查體操作和典型病例的陽性體征制成微視頻，利用問題導(dǎo)向的教學(xué)方法和微信平臺輔助手段等強(qiáng)化理解[7]。

3 神經(jīng)影像技術(shù)日新月異

神經(jīng)影像學(xué)診斷技術(shù)在神經(jīng)外科的發(fā)展中發(fā)揮了不可替代的作用。神經(jīng)外科疾病診療過程中，常需要多種檢查方法和成像手段相結(jié)合。以臨床常用的CT和MRI為例，頭部CT常用的成像方式有腦窗、骨窗、增強(qiáng)掃描、腦池造影、灌注成像、動(dòng)脈成像和靜脈成像等。MRI檢查的成像方式有T1加權(quán)、T2加權(quán)、增強(qiáng)掃描、動(dòng)脈成像、靜脈成像、彌散加權(quán)像、彌散張量成像、灌注加權(quán)像、磁共振波譜分析和功能磁共振成像等，有時(shí)還需要進(jìn)行PET-CT、PET-MRI和腦磁圖等檢查[8]。神經(jīng)外科疾病診斷過程中常需要根據(jù)患者病情選擇多種檢查方式。例如，腦動(dòng)脈瘤等血管病變常需進(jìn)行頭顱CT、CT動(dòng)脈成像、腦血管造影等檢查，對造影劑過敏的患者則需檢查MRI動(dòng)脈成像。在臨床帶教時(shí)，如將上述影像學(xué)檢查方法同時(shí)講授往往會“欲速則不達(dá)”，既難記憶、理解，又易混淆。授課教師可先精煉概述常用檢查方法，然后以疾病為主線、結(jié)合典型病例系統(tǒng)闡述選擇檢查方法的緣由和對疾病診斷的價(jià)值，通過典型的影像片與相應(yīng)層面的神經(jīng)解剖圖對照，并可借助三維可視化等現(xiàn)代技術(shù)強(qiáng)化學(xué)生的理解，達(dá)到“過目不忘”之功效[9]。

4 輔助診斷技術(shù)層出不窮

除上述常用的神經(jīng)影像學(xué)檢查外，神經(jīng)外科的輔助診斷技術(shù)還有很多，需根據(jù)患者的病情酌情選擇。例如，經(jīng)顱多普勒超聲可用于診斷腦血管疾病，無創(chuàng)地實(shí)時(shí)評估腦血流動(dòng)力學(xué)變化，判斷顱內(nèi)高壓及腦死亡;經(jīng)顱二維超聲可用于診斷腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦膿腫、腦囊蟲病等顱內(nèi)病變;顱內(nèi)壓監(jiān)測能及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓，指導(dǎo)降顱壓治療，避免治療的盲目性;神經(jīng)眼科學(xué)檢查可用于判斷顱內(nèi)腫瘤對視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和視覺傳導(dǎo)通路的影響;聽力檢測可用于評估聽神經(jīng)瘤等顱內(nèi)腫瘤對聽力的影響;腦電圖、腦電地形圖、腦磁圖等可用于診斷癲癇病灶的定位;誘發(fā)電位和神經(jīng)電生理監(jiān)測可用于評估神經(jīng)功能損傷程度和術(shù)中監(jiān)測。這些輔助診斷技術(shù)對初學(xué)者有一定難度，一般不強(qiáng)求掌握，可在臨床學(xué)習(xí)過程中結(jié)合具體患者進(jìn)一步詳細(xì)闡述[10]。

5 中樞和周圍神經(jīng)嬌嫩易損

通過手術(shù)方式處理中樞（腦和脊髓）和周圍（顱神經(jīng)和脊神經(jīng)）神經(jīng)系統(tǒng)病變是神經(jīng)外科的主要任務(wù)。由于神經(jīng)組織十分嬌嫩，神經(jīng)外科手術(shù)操作應(yīng)力求輕柔，以“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、美”的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求學(xué)員，使“顯微”和“精準(zhǔn)”的操作技術(shù)與理念貫穿教學(xué)過程的始終，并通過顯微操作培訓(xùn)班、三維模型、虛擬現(xiàn)實(shí)[11]及手術(shù)訓(xùn)練營等方法強(qiáng)化顯微操作能力[12]，以便在較短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)神經(jīng)外科的顯微操作[13]，提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，最大限度地保證患者安全。

6 神經(jīng)外科患者病情瞬息驟變

腦和脊髓分別被堅(jiān)硬密閉的顱腔和椎管包饒，后者為前者提供堅(jiān)固保護(hù)同時(shí)，也使腦和脊髓疾病進(jìn)展時(shí)的代償空間受限。因此，可根據(jù)上述神經(jīng)解剖和病生理基礎(chǔ)向?qū)W生講解神經(jīng)外科患者病情瞬息驟變的特點(diǎn)。例如，頭痛是全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，也可以是顱內(nèi)壓增高和低顱壓的常見表現(xiàn)，如何分析病情、甄別病因，進(jìn)而及時(shí)合理的治療至關(guān)重要。通過仔細(xì)詢問頭痛是否有進(jìn)行性加重及其與時(shí)間和體位改變的關(guān)系，是否有嘔吐、嗜睡、肢體麻木、肢體無力、癲癇等伴隨癥狀，檢查有無瞳孔大小和對光反射變化、視乳頭水腫、眼瞼下垂或病理性體征，觀察對試驗(yàn)性脫水或補(bǔ)液治療的效果常能明確病因，鑒別有困難者應(yīng)及時(shí)檢查頭顱CT以明確是否有術(shù)后出血、腦梗死或腦水腫[2]。如未仔細(xì)分析而予以止痛和鎮(zhèn)靜藥物治療，患者可能會迅速發(fā)生腦疝甚至死亡。由此可見，學(xué)員應(yīng)嫻熟掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理生理特點(diǎn)，仔細(xì)觀察病情和進(jìn)行完善的神經(jīng)系統(tǒng)查體，以便在有限的時(shí)間內(nèi)條理清晰地分析病情、針對性地安排檢查、進(jìn)行合理地治療，以及時(shí)挽救患者生命。

7 患者術(shù)中操作風(fēng)險(xiǎn)如履薄冰

神經(jīng)外科的治療重點(diǎn)是中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，是臨床醫(yī)學(xué)中風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高的學(xué)科，稍有疏忽就會造成患者偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命[1-2]。為此，不僅要強(qiáng)化相關(guān)理論知識和操作技能，還應(yīng)有職業(yè)道德和高度責(zé)任感，在腦疝等神經(jīng)外科急危重癥的臨床教學(xué)中通過老師的言行潛移默化地使學(xué)生感受到作為神經(jīng)外科醫(yī)生責(zé)任之重大，應(yīng)處于隨時(shí)待命狀態(tài)[14]。此外，還應(yīng)通過清醒麻醉下的腦功能區(qū)腫瘤切除等手術(shù)觀摩使學(xué)生感受到神經(jīng)外科操作的風(fēng)險(xiǎn)，使其在實(shí)習(xí)階段充分了解神經(jīng)外科的診療理念和操作風(fēng)險(xiǎn)，使“微創(chuàng)”和“精準(zhǔn)”的操作理念貫穿臨床教學(xué)的始終。

8 神經(jīng)外科專用器械設(shè)備與眾不同

基于神經(jīng)外科以護(hù)腦守髓為主要任務(wù)，而這些神經(jīng)組織又十分嬌嫩，這就對神經(jīng)外科的手術(shù)器械、設(shè)備、術(shù)中成像技術(shù)和監(jiān)測設(shè)備提出了較高要求。加之顱腦和椎管手術(shù)的操作空間有限，使神經(jīng)外科與普通外科和骨科的手術(shù)器械有顯著差異，各種型號的精細(xì)雙極電凝、吸引器、顯微剪刀、槍狀鑷、神經(jīng)剝離器和取瘤鑷等專用器械均需仔細(xì)體會才能掌握使用技巧，具有腫瘤和血管成像功能的雙熒光手術(shù)顯微鏡、高速鉆銑系統(tǒng)、頭架和自動(dòng)牽開器、神經(jīng)導(dǎo)航、超聲吸引器、術(shù)中磁共振和腦血管造影、神經(jīng)電生理監(jiān)測等神經(jīng)外科專用手術(shù)設(shè)備不斷更新，在為神經(jīng)外科手術(shù)帶來便利的同時(shí)也為神經(jīng)外科臨床教學(xué)提出了更高要求[15]。

9 腫瘤切除無瘤原則舉步維艱

沿腫瘤的解剖邊界全切腫瘤是外科腫瘤學(xué)“無瘤原則”的基石，然而卻難以適用于神經(jīng)外科。神經(jīng)腫瘤周邊常有很多重要神經(jīng)和血管，在有限的操作空間內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性整塊切除，神經(jīng)腫瘤切除的原則是在保證安全的前提下“先囊內(nèi)減壓，再分塊切除囊壁”。例如膠質(zhì)瘤、垂體瘤通常質(zhì)地較為柔軟，在留取部分腫瘤組織送病理檢查后，大部分腫瘤是通過吸引器吸除的。如果未能掌握神經(jīng)腫瘤的手術(shù)原則，初學(xué)者在觀摩手術(shù)常會產(chǎn)生困惑。

10 手術(shù)治療各個(gè)禁區(qū)不斷打破

隨著與神經(jīng)外科密切相關(guān)的神經(jīng)影像、顱底外科、神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測、喚醒手術(shù)、術(shù)中磁共振成像和腦血管造影、腫瘤熒光成像及血管成像等技術(shù)的飛速發(fā)展，上頸髓、腦干、丘腦、語言中樞和運(yùn)動(dòng)中樞等高風(fēng)險(xiǎn)部位的手術(shù)均已獲得成功，曾經(jīng)認(rèn)為是“手術(shù)禁區(qū)”領(lǐng)域不斷被打破。虛擬現(xiàn)實(shí)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)[16]、3D打印[17]、精準(zhǔn)放療、靶向治療和分子免疫治療等新技術(shù)的應(yīng)用必將開啟神經(jīng)外科治療領(lǐng)域的新篇章。由此可見，神經(jīng)外科是富有活力、朝氣蓬勃的學(xué)科，通過上述內(nèi)容講解有助于激發(fā)學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的濃厚興趣。

總之，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量[18]。神經(jīng)外科是綜合性、復(fù)雜性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，也是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、高投入和高技術(shù)含量的學(xué)科[19-20]。神經(jīng)外科專業(yè)性強(qiáng)、知識深?yuàn)W抽象、教學(xué)課時(shí)少、見習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間短，容易使學(xué)生們感到困惑，喪失學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的信心。上述教學(xué)困境和對策分析有助于激發(fā)學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的熱情，在充分理解神經(jīng)解剖和病理生理的基礎(chǔ)上掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的診治，樹立“顯微”和“精準(zhǔn)”神經(jīng)外科操作理念，提高神經(jīng)外科教學(xué)效率、改善教學(xué)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Raman HS，Limbrick DD，Ray WZ，et al. Prevalence，management，and outcome of problem residents among neurosurgical training programs in the United States [J]. J Neurosurg，2018，130（1）：322-326.

[2]? 范存剛，周景儒，張慶俊.八年制醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)和神經(jīng)外科臨床實(shí)踐的教學(xué)體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（31）：155-157.

[3]? 范存剛，周景儒，張慶俊.基于醫(yī)學(xué)英語詞匯特點(diǎn)的神經(jīng)內(nèi)外科專業(yè)詞匯學(xué)習(xí)技巧探討[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（12）：1144-1145.

[4]? 李德嶺，劉克，季楠.多學(xué)科交叉融合方法用于改進(jìn)神經(jīng)解剖教學(xué)的探索[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2017，3（S2）：37-39.

[5]? Tomlinson SB，Hendricks BK，Cohen-Gadol A. Immersive Three-Dimensional Modeling and Virtual Reality for Enhanced Visualization of Operative Neurosurgical Anatomy [J]. World Neurosurg，2019，131：313-320.

[6]? 邢艷，陳衛(wèi)軍.多元教學(xué)法在神經(jīng)解剖教學(xué)中的運(yùn)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（10）：1575-1577.

[7]? 王星智，葉新春，崔桂云.微信平臺聯(lián)合PBL在神經(jīng)系統(tǒng)查體教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018， 10（17）：15-17.

[8]? 肖安琪，李真林，肖家和，等.CT/MRI影像后處理技術(shù)在神經(jīng)外科本科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2019，33（5）：595-599.

[9]? 遇濤，王雪原，周曉霞，等.影像三維可視化在功能神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，32（5）：12-14.

[10]? 余永佳，梁倫.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].教育教學(xué)論壇，2019（21）：170-171.

[11]? Winkler-Schwartz A，Marwa I，Bajunaid K，et al. A Comparison of Visual Rating Scales and Simulated Virtual Reality Metrics in Neurosurgical Training：A Generalizability Theory Study [J]. World Neurosurg，2019，127：e230-e235.

[12]? Radwanski RE，Winston G，Younus I，et al. Neurosurgery Training Camp for Sub-Internship Preparation：Lessons From the Inaugural Course [J]. World Neurosurg，2019，127：e707-e716.

[13]? Sedney CL，Spirou E，Voelker JL，et al. More Learning in Less Time：Optimizing the Resident Educational Experience with Limited Clinical and Educational Work Hours [J]. World Neurosurg，2017，107：881-887.

[14]? Gordon WE，Gienapp AJ，Jones M，et al. An Analysis of the On-Call Clinical Experience of a Junior Neurosurgical Resident [J]. Neurosurgery，2019，85（2）：290-297.

[15]? Bohl MA，Mooney MA，Sheehy J，et al. The Barrow Innovation Center：A Novel Program in Neurosurgery Resident Education and Medical Device Innovation [J]. Cureus，2018，10（2）：e2142.

[16]? Pelargos PE，Nagasawa DT，Lagman C，et al. Utilizing virtual and augmented reality for educational and clinical enhancements in neurosurgery [J]. J Clin Neurosci，2017， 35：1-4.

[17]? Shah KJ，Peterson JC，Beahm DD，et al. Three-Dimensional Printed Model Used to Teach Skull Base Anatomy Through a Transsphenoidal Approach for Neurosurgery Residents [J]. Oper Neurosurg（Hagerstown），2016，12（4）：326-329.

[18]? 初志剛.神經(jīng)外科住院醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（18）：84-85.

[19]? 秦虎，徐丹書，汪永新，等.模擬醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（1）：7-9.

[20]? Agarwal N，White MD，Pannullo SC，et al. Analysis of national trends in neurosurgical resident attrition [J]. J Neurosurg，2018，23：1-6.

（收稿日期：2019-11-18? 本文編輯：劉明玉）