125I粒子植入復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鱗癌術(shù)后2個(gè)月動(dòng)態(tài)劑量研究

陳恩立，王 娟，趙金鑫，劉澤洲，徐 克，梁巖松，張宏濤

近年來125I粒子植入以其持續(xù)低劑量率照射為無法耐受手術(shù)、放化療的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者提供了新的局部治療手段[1-4]。但粒子植入術(shù)后，腫瘤縮小，粒子移位，導(dǎo)致靶區(qū)與周圍危及器官實(shí)際接受劑量不斷變化[5-6]，單純術(shù)后即刻驗(yàn)證計(jì)劃不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)靶區(qū)及危及器官實(shí)際劑量學(xué)參數(shù)變化[7]。雖前列腺癌粒子植入已有相關(guān)報(bào)道[8]，但其術(shù)后靶區(qū)與粒子位置基本變化不大，與其他部位腫瘤存在一定差異。本文通過對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鱗癌患者術(shù)后即刻及術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證，探討靶區(qū)體積縮小對(duì)劑量學(xué)參數(shù)及療效、并發(fā)癥的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 選擇2016年7月至2018年11月我科收治的31例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鱗癌患者，男13例，女18例，平均年齡57歲（34～77歲）。宮頸癌17例，肺癌8例，食管癌4例，腮腺癌2例；腫瘤最大徑3.2～8.0 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況可，無主要器官功能障礙；②復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶病理學(xué)證實(shí)為鱗癌；③原發(fā)灶術(shù)后或放化療后復(fù)發(fā)、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；④不能耐受或拒絕手術(shù)，放化療，同意行粒子植入；⑤預(yù)期生存期≥3個(gè)月；⑥白細(xì)胞≥3.0×109/ L ,血小板≥100×1012/L，血紅蛋白≥90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能障礙；②凝血功能障礙；③一般情況差或惡液質(zhì)。

1.1.2 材料和設(shè)備 Prowess公司提供的治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）及Mick Radio-Nuclear提供的粒子植入針及植入槍；GE公司PET-CT，DiseoveryCT750HD；125I粒子：北京智博高科公司，直徑0.8 mm，長(zhǎng)4.5 mm，活度 0.5～0.8 mCi，半衰期 59.4 d。

1.2 方法

1.2.1 植入方法 ①患者術(shù)前行腫瘤部位CT掃描，圖像傳入TPS，設(shè)計(jì)粒子分布，根據(jù)腫瘤大小、位置、與周邊危及器官距離，選擇粒子活度0.5～0.8 mCi，處方劑量100～120 Gy。②術(shù)中患者采取合適體位，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，神經(jīng)阻滯聯(lián)合局麻，于選定的進(jìn)針點(diǎn)穿刺達(dá)靶區(qū)后利用粒子植入槍后退式植入粒子，外周密集，中間稀疏，粒子間距在0.5～1.0 cm。

1.2.2 劑量驗(yàn)證及觀察指標(biāo) ①術(shù)后即刻、術(shù)后2個(gè)月將CT圖像傳入TPS行劑量驗(yàn)證，得出靶區(qū)體積、D90、V90、V100、V150。②劑量學(xué)參數(shù)變化及其差值百分比，差值百分比=（術(shù)后2個(gè)月參數(shù)－術(shù)后即刻參數(shù)）/術(shù)后即刻參數(shù)。③術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT，療效評(píng)價(jià)采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)1.1版[9],局部控制率=（CR+PR+SD) /總例數(shù)，有效率= （CR+PR） /總例數(shù)。④術(shù)后2個(gè)月依據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)有無放射性損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，偏態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述。術(shù)后即刻與術(shù)后2個(gè)月各劑量學(xué)參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組間D90、V90差值百分比比較采用單因素方差分析，V100、V150采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

按體積縮小百分比分為A組小于20%（10例）、B組20%～40%（10例）、C組大于40%（11例）；3組基線資料,見表1。

2.2 A、B組各劑量學(xué)參數(shù)比較

A、B組各劑量學(xué)參數(shù)較術(shù)后即刻均減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組D90較術(shù)后即刻減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），V90、V100、V150較術(shù)后即刻差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組各劑量學(xué)參數(shù)差值百分比均大于A、B組（P＜0.05），見表 2、3。

表1 3組患者基本資料 s, M（Q）

表1 3組患者基本資料 s, M（Q）

項(xiàng)目 A組（n=10） B組（n=10） C組（n=11） 卡方值/F/Z值 P值年齡/例≤50歲 0 1 3 3.023 0.297＞50歲 10 9 8性別/例男4 3 6 1.329 0.6女6 7 5植入部位/例復(fù)發(fā)灶 0 1 3 3.023 0.288轉(zhuǎn)移灶 10 9 8靶區(qū)最大徑/cm 5.39±1.30 5.06±1.86 5.45±1.57 0.180 0.836靶區(qū)體積/cm3 47.03±18.45 44.29±38.36 47.18±38.75 0.902 0.637粒子活度/mCi 0.60（0.1） 0.55（0.2） 0.6（0.2） 0.391 0.822處方劑量/Gy 120（12.5） 120（0） 120（20） 1.219 0.544

表2 靶區(qū)體積和各劑量學(xué)參數(shù) M（P25，P75）

表2 靶區(qū)體積和各劑量學(xué)參數(shù) M（P25，P75）

參數(shù) 術(shù)后即刻 術(shù)后2個(gè)月靶區(qū)體積/cm3 A 組 47.03±18.45 40.53±16.88 B 組 44.29±38.36 32.39±30.01 C 組 47.18±39.75 17.41±9.39 D90/Gy A 組 119.66±8.16 65.50±20.01 B組 116.20±16.03 74.00±22.24 C組 105.07±29.62 83.55±31.42 V90/%A 組 96.15（94.90，96.63） 57.80（49.70，72.73）B 組 95.50（93.95，96.23） 66.90（46.98，81.78）C 組 94.00（83.90，95.10） 79.20（64.50，93.80）V100/%A 組 91.95（89.58，93.18） 50.10（38.83，67.35）B 組 92.50（87.18，93.20） 62.10（43.10，73.63）C 組 89.10（87.50，91.90） 72.90（61.90，92.90）V150/%A 組 60.16±5.68 27.51±12.96 B 組 61.51±12.23 29.27±14.26 C 組 57.61±17.78 45.98±19.90

2.3 療效與并發(fā)癥

A、B、C組局部控制率：70%、100%、100%；有效率：0、20%、54.5%，見表4；三組均未觀察到放射性損傷。

2.4 典型病例 1、2。（見圖 1、2）

3 討論

近年來，125I粒子植入因其有效性而應(yīng)用到全身腫瘤治療中。但靶區(qū)變化、粒子位移，會(huì)導(dǎo)致劑量分布變化，引起劑量學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。目前關(guān)于此方面研究多基于TPS模擬試驗(yàn)[9],其結(jié)果可能與實(shí)際存在一定差異。本研究以實(shí)際病例就靶區(qū)體積變化對(duì)劑量學(xué)參數(shù)的影響展開研究，探討術(shù)后2個(gè)月劑量學(xué)參數(shù)與療效、并發(fā)癥的關(guān)系。

我國(guó)粒子植入大多參照美國(guó)前列腺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)，其多項(xiàng)研究提示前列腺體積縮小，會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)劑量、周邊尿道及直腸劑量增加[10-12]。Pinkawa等[13]發(fā)現(xiàn)前列腺體積由初始（49±12）cm3降低至術(shù)后1 個(gè) 月（40±9）cm3，D90從（138±21）Gy升 高 至（151±30）Gy，V100從（87±7）% 增加至（90±7）%。本研究結(jié)果提示靶區(qū)縮小后，D90、V90/100減小，且隨靶區(qū)縮小速度加快，減小程度越小，甚至增大，取得的療效也更好，和吳娟[14]等TPS模擬試驗(yàn)相一致。分析原因：Pinkawa等[13]研究初始粒子活度選擇及術(shù)后驗(yàn)證時(shí)間與本研究不同，導(dǎo)致驗(yàn)證時(shí)粒子活度可能高于本研究，且在前列腺以外其他部位腫瘤行粒子植入術(shù)，靶區(qū)體積和粒子位置變化明顯。各個(gè)劑量學(xué)參數(shù)中，D90體現(xiàn)靶區(qū)劑量，與療效直接相關(guān)，其值越高，靶區(qū)吸收劑量相對(duì)更高；V90/100體現(xiàn)靶區(qū)劑量分布是否均勻，其值越高，靶區(qū)內(nèi)劑量分布相對(duì)均勻，冷區(qū)越少，因此術(shù)后2個(gè)月D90、V90/100較高的，療效越好。本研究術(shù)后2個(gè)月體積縮?。?0%組，其術(shù)后2個(gè)月D90平均值83.6Gy，V90/100中位數(shù)分別為79.2%、72.9%，典型病例1中，由于靶區(qū)縮小明顯，術(shù)后2個(gè)月D90增加118.4Gy，V90/100分別增加至98.2%、93.8%，靶區(qū)周邊劑量增加，且靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，無低劑量區(qū)出現(xiàn)，療效評(píng)價(jià)為PR，提示術(shù)后2個(gè)月腫瘤縮小速度大于40%，有更好的療效。術(shù)后2月體積縮?。?0%組，其術(shù)后2個(gè)月D90平均值65.5Gy，V90/100中位數(shù)分別為57.8%、50.1%。典型病例2，術(shù)后2個(gè)月D90減小至46Gy、V90/100分別下降至26.8%、20.4%，靶區(qū)周邊劑量減小，且靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)劑量冷區(qū)，腫瘤進(jìn)展。提示術(shù)后2個(gè)月腫瘤縮小速度過慢，小于20%時(shí)，D90、V90/100下降速度越快，靶區(qū)周邊劑量跌落迅速，內(nèi)部劑量分布不均勻，可能引起局部復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)植粒子。

表3 各組體積、劑量學(xué)參數(shù)差值百分比 ，M（P25，P75）

表3 各組體積、劑量學(xué)參數(shù)差值百分比 ，M（P25，P75）

3 組間 D90、V90、V100、V150差值百分比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.009、0.008、0.007、0.002；C 組 D90差值百分比大于 A、B 組，P=0.003、0.039；V90大于 A、B組，P=0.004，0.013；V100大于 A 組，P=0.007；V150大于A、B 組，P=0.002。

組別 體積差值百分比/% D90差值百分比/% V90差值百分比/% V100差值百分比/% V150差值百分比/%A 14.45±4.73 -45.57±14.50 -39.41±15.94 -42.15（-57.78，-27.74） -54.13±21.95 B 30.04±5.49 -36.54±15.49 -34.00±22.17 -32.28（-48.70，-20.25） -53.64±20.94 C 56.40±14.56 -18.85±23.91 -5.87±31.35 -4.21（-31.15，-4.93） -17.62±29.54

表4 療效評(píng)價(jià)

圖1 病例1圖例

圖2 病例2圖例

術(shù)后2個(gè)月，靶區(qū)體積縮小，V150減小，且隨靶區(qū)縮小速度加快，減小程度越小，甚至高劑量區(qū)相互融合，導(dǎo)致V150增大。C組典型病例1，粒子活度0.5 mCi，術(shù)后即刻V150為56.2%，術(shù)后2個(gè)月，體積縮小43%，V150為75.3%。提示腫瘤縮小速度大于40%，V150可能升高，形成局部高劑量區(qū)，對(duì)周邊正常組織造成損傷。

本研究粗略得出了劑量學(xué)參數(shù)與療效關(guān)系，由于納入病例少，隨訪時(shí)間短，且并未觀察到相關(guān)并發(fā)癥，有待進(jìn)一步量化劑量學(xué)參數(shù)與療效，并發(fā)癥的關(guān)系。且術(shù)后不同時(shí)間的動(dòng)態(tài)劑量驗(yàn)證，需進(jìn)一步深入研究。