陳恩立,王 娟,趙金鑫,劉澤洲,徐 克,梁巖松,張宏濤
近年來125I粒子植入以其持續(xù)低劑量率照射為無法耐受手術(shù)、放化療的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者提供了新的局部治療手段[1-4]。但粒子植入術(shù)后,腫瘤縮小,粒子移位,導(dǎo)致靶區(qū)與周圍危及器官實(shí)際接受劑量不斷變化[5-6],單純術(shù)后即刻驗(yàn)證計(jì)劃不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)靶區(qū)及危及器官實(shí)際劑量學(xué)參數(shù)變化[7]。雖前列腺癌粒子植入已有相關(guān)報(bào)道[8],但其術(shù)后靶區(qū)與粒子位置基本變化不大,與其他部位腫瘤存在一定差異。本文通過對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鱗癌患者術(shù)后即刻及術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證,探討靶區(qū)體積縮小對(duì)劑量學(xué)參數(shù)及療效、并發(fā)癥的影響。
1.1.1 研究對(duì)象 選擇2016年7月至2018年11月我科收治的31例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鱗癌患者,男13例,女18例,平均年齡57歲(34~77歲)。宮頸癌17例,肺癌8例,食管癌4例,腮腺癌2例;腫瘤最大徑3.2~8.0 cm。納入標(biāo)準(zhǔn):①一般情況可,無主要器官功能障礙;②復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶病理學(xué)證實(shí)為鱗癌;③原發(fā)灶術(shù)后或放化療后復(fù)發(fā)、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶;④不能耐受或拒絕手術(shù),放化療,同意行粒子植入;⑤預(yù)期生存期≥3個(gè)月;⑥白細(xì)胞≥3.0×109/ L ,血小板≥100×1012/L,血紅蛋白≥90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重臟器功能障礙;②凝血功能障礙;③一般情況差或惡液質(zhì)。
1.1.2 材料和設(shè)備 Prowess公司提供的治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)及Mick Radio-Nuclear提供的粒子植入針及植入槍;GE公司PET-CT,DiseoveryCT750HD;125I粒子:北京智博高科公司,直徑0.8 mm,長(zhǎng)4.5 mm,活度 0.5~0.8 mCi,半衰期 59.4 d。
1.2.1 植入方法 ①患者術(shù)前行腫瘤部位CT掃描,圖像傳入TPS,設(shè)計(jì)粒子分布,根據(jù)腫瘤大小、位置、與周邊危及器官距離,選擇粒子活度0.5~0.8 mCi,處方劑量100~120 Gy。②術(shù)中患者采取合適體位,術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征,神經(jīng)阻滯聯(lián)合局麻,于選定的進(jìn)針點(diǎn)穿刺達(dá)靶區(qū)后利用粒子植入槍后退式植入粒子,外周密集,中間稀疏,粒子間距在0.5~1.0 cm。
1.2.2 劑量驗(yàn)證及觀察指標(biāo) ①術(shù)后即刻、術(shù)后2個(gè)月將CT圖像傳入TPS行劑量驗(yàn)證,得出靶區(qū)體積、D90、V90、V100、V150。②劑量學(xué)參數(shù)變化及其差值百分比,差值百分比=(術(shù)后2個(gè)月參數(shù)-術(shù)后即刻參數(shù))/術(shù)后即刻參數(shù)。③術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT,療效評(píng)價(jià)采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)1.1版[9],局部控制率=(CR+PR+SD) /總例數(shù),有效率= (CR+PR) /總例數(shù)。④術(shù)后2個(gè)月依據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)有無放射性損傷。
應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,偏態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述。術(shù)后即刻與術(shù)后2個(gè)月各劑量學(xué)參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),各組間D90、V90差值百分比比較采用單因素方差分析,V100、V150采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
按體積縮小百分比分為A組小于20%(10例)、B組20%~40%(10例)、C組大于40%(11例);3組基線資料,見表1。
A、B組各劑量學(xué)參數(shù)較術(shù)后即刻均減小,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),C組D90較術(shù)后即刻減小,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),V90、V100、V150較術(shù)后即刻差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);C組各劑量學(xué)參數(shù)差值百分比均大于A、B組(P<0.05),見表 2、3。
表1 3組患者基本資料 s, M(Q)
表1 3組患者基本資料 s, M(Q)
項(xiàng)目 A組(n=10) B組(n=10) C組(n=11) 卡方值/F/Z值 P值年齡/例≤50歲 0 1 3 3.023 0.297>50歲 10 9 8性別/例男4 3 6 1.329 0.6女6 7 5植入部位/例復(fù)發(fā)灶 0 1 3 3.023 0.288轉(zhuǎn)移灶 10 9 8靶區(qū)最大徑/cm 5.39±1.30 5.06±1.86 5.45±1.57 0.180 0.836靶區(qū)體積/cm3 47.03±18.45 44.29±38.36 47.18±38.75 0.902 0.637粒子活度/mCi 0.60(0.1) 0.55(0.2) 0.6(0.2) 0.391 0.822處方劑量/Gy 120(12.5) 120(0) 120(20) 1.219 0.544
表2 靶區(qū)體積和各劑量學(xué)參數(shù) M(P25,P75)
表2 靶區(qū)體積和各劑量學(xué)參數(shù) M(P25,P75)
參數(shù) 術(shù)后即刻 術(shù)后2個(gè)月靶區(qū)體積/cm3 A 組 47.03±18.45 40.53±16.88 B 組 44.29±38.36 32.39±30.01 C 組 47.18±39.75 17.41±9.39 D90/Gy A 組 119.66±8.16 65.50±20.01 B組 116.20±16.03 74.00±22.24 C組 105.07±29.62 83.55±31.42 V90/%A 組 96.15(94.90,96.63) 57.80(49.70,72.73)B 組 95.50(93.95,96.23) 66.90(46.98,81.78)C 組 94.00(83.90,95.10) 79.20(64.50,93.80)V100/%A 組 91.95(89.58,93.18) 50.10(38.83,67.35)B 組 92.50(87.18,93.20) 62.10(43.10,73.63)C 組 89.10(87.50,91.90) 72.90(61.90,92.90)V150/%A 組 60.16±5.68 27.51±12.96 B 組 61.51±12.23 29.27±14.26 C 組 57.61±17.78 45.98±19.90
A、B、C組局部控制率:70%、100%、100%;有效率:0、20%、54.5%,見表4;三組均未觀察到放射性損傷。
近年來,125I粒子植入因其有效性而應(yīng)用到全身腫瘤治療中。但靶區(qū)變化、粒子位移,會(huì)導(dǎo)致劑量分布變化,引起劑量學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。目前關(guān)于此方面研究多基于TPS模擬試驗(yàn)[9],其結(jié)果可能與實(shí)際存在一定差異。本研究以實(shí)際病例就靶區(qū)體積變化對(duì)劑量學(xué)參數(shù)的影響展開研究,探討術(shù)后2個(gè)月劑量學(xué)參數(shù)與療效、并發(fā)癥的關(guān)系。
我國(guó)粒子植入大多參照美國(guó)前列腺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn),其多項(xiàng)研究提示前列腺體積縮小,會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)劑量、周邊尿道及直腸劑量增加[10-12]。Pinkawa等[13]發(fā)現(xiàn)前列腺體積由初始(49±12)cm3降低至術(shù)后1 個(gè) 月(40±9)cm3,D90從(138±21)Gy升 高 至(151±30)Gy,V100從(87±7)% 增加至(90±7)%。本研究結(jié)果提示靶區(qū)縮小后,D90、V90/100減小,且隨靶區(qū)縮小速度加快,減小程度越小,甚至增大,取得的療效也更好,和吳娟[14]等TPS模擬試驗(yàn)相一致。分析原因:Pinkawa等[13]研究初始粒子活度選擇及術(shù)后驗(yàn)證時(shí)間與本研究不同,導(dǎo)致驗(yàn)證時(shí)粒子活度可能高于本研究,且在前列腺以外其他部位腫瘤行粒子植入術(shù),靶區(qū)體積和粒子位置變化明顯。各個(gè)劑量學(xué)參數(shù)中,D90體現(xiàn)靶區(qū)劑量,與療效直接相關(guān),其值越高,靶區(qū)吸收劑量相對(duì)更高;V90/100體現(xiàn)靶區(qū)劑量分布是否均勻,其值越高,靶區(qū)內(nèi)劑量分布相對(duì)均勻,冷區(qū)越少,因此術(shù)后2個(gè)月D90、V90/100較高的,療效越好。本研究術(shù)后2個(gè)月體積縮?。?0%組,其術(shù)后2個(gè)月D90平均值83.6Gy,V90/100中位數(shù)分別為79.2%、72.9%,典型病例1中,由于靶區(qū)縮小明顯,術(shù)后2個(gè)月D90增加118.4Gy,V90/100分別增加至98.2%、93.8%,靶區(qū)周邊劑量增加,且靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻,無低劑量區(qū)出現(xiàn),療效評(píng)價(jià)為PR,提示術(shù)后2個(gè)月腫瘤縮小速度大于40%,有更好的療效。術(shù)后2月體積縮?。?0%組,其術(shù)后2個(gè)月D90平均值65.5Gy,V90/100中位數(shù)分別為57.8%、50.1%。典型病例2,術(shù)后2個(gè)月D90減小至46Gy、V90/100分別下降至26.8%、20.4%,靶區(qū)周邊劑量減小,且靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)劑量冷區(qū),腫瘤進(jìn)展。提示術(shù)后2個(gè)月腫瘤縮小速度過慢,小于20%時(shí),D90、V90/100下降速度越快,靶區(qū)周邊劑量跌落迅速,內(nèi)部劑量分布不均勻,可能引起局部復(fù)發(fā),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)植粒子。
表3 各組體積、劑量學(xué)參數(shù)差值百分比 ,M(P25,P75)
表3 各組體積、劑量學(xué)參數(shù)差值百分比 ,M(P25,P75)
3 組間 D90、V90、V100、V150差值百分比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P=0.009、0.008、0.007、0.002;C 組 D90差值百分比大于 A、B 組,P=0.003、0.039;V90大于 A、B組,P=0.004,0.013;V100大于 A 組,P=0.007;V150大于A、B 組,P=0.002。
組別 體積差值百分比/% D90差值百分比/% V90差值百分比/% V100差值百分比/% V150差值百分比/%A 14.45±4.73 -45.57±14.50 -39.41±15.94 -42.15(-57.78,-27.74) -54.13±21.95 B 30.04±5.49 -36.54±15.49 -34.00±22.17 -32.28(-48.70,-20.25) -53.64±20.94 C 56.40±14.56 -18.85±23.91 -5.87±31.35 -4.21(-31.15,-4.93) -17.62±29.54
表4 療效評(píng)價(jià)
圖1 病例1圖例
圖2 病例2圖例
術(shù)后2個(gè)月,靶區(qū)體積縮小,V150減小,且隨靶區(qū)縮小速度加快,減小程度越小,甚至高劑量區(qū)相互融合,導(dǎo)致V150增大。C組典型病例1,粒子活度0.5 mCi,術(shù)后即刻V150為56.2%,術(shù)后2個(gè)月,體積縮小43%,V150為75.3%。提示腫瘤縮小速度大于40%,V150可能升高,形成局部高劑量區(qū),對(duì)周邊正常組織造成損傷。
本研究粗略得出了劑量學(xué)參數(shù)與療效關(guān)系,由于納入病例少,隨訪時(shí)間短,且并未觀察到相關(guān)并發(fā)癥,有待進(jìn)一步量化劑量學(xué)參數(shù)與療效,并發(fā)癥的關(guān)系。且術(shù)后不同時(shí)間的動(dòng)態(tài)劑量驗(yàn)證,需進(jìn)一步深入研究。