3種骨水泥成形術(shù)治療Kümmell病的療效觀察

郭 旭，趙衛(wèi)芹，何建昌，王貴江，劉彬彬，申滄海，孫立山，王麗國，彭寧寧

椎體成形術(shù)（PVP）已廣泛應用骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、惡性腫瘤的椎體轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和椎體血管瘤等脊柱疾患[1-3]。然而，骨水泥滲漏是最常見且難以避免的并發(fā)癥，骨水泥滲漏入椎管將會導致嚴重的并發(fā)癥:截癱[4]。與PVP比較，經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）能有效降低骨水泥的滲漏[5-7]。另外，骨填充網(wǎng)袋是近年來發(fā)明的一種椎體填充強化工具，其獨特的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也可明顯降低骨水泥的滲漏率[8]。Kümmell 病是指由輕微外傷導致骨折，數(shù)周或數(shù)月后腰背部疼痛逐漸加重，甚至出現(xiàn)脊柱呈進展性后凸畸形。其典型表現(xiàn)為創(chuàng)傷后椎體骨壞死、椎體假關(guān)節(jié)、椎體遲發(fā)性塌陷、椎體內(nèi)裂隙征等[8-9]。本研究觀察比較這3種骨水泥成形術(shù)治療Kümmell病患者的臨床療效，并進行匯報總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至 2017年12月收治的74例Kümmell 病患者，均為單節(jié)病椎（新鮮壓縮骨折除外），共有病椎74節(jié)，所有患者術(shù)前應用雙能X線骨密度測定儀（美國，Hologic QDR4500）測定骨密度。入選標準:①患者年齡≥60歲；②病程在3周以上，無明顯外傷或僅存在輕度外傷史；③壓縮椎體在T6～L4水平節(jié)段；④胸腰背部頑固性疼痛，單純服用非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥及抗骨質(zhì)疏松藥物效果不佳，日常活動受到不同程度的影響；⑤X 線片可見責任椎體“楔形變”，部分可見空腔形成；MRI上T1 像呈低信號，T2像呈高信號或混合信號；CT 顯示責任椎體“真空征”、 “裂隙征”。排除標準：①無法耐受手術(shù)者，如存在凝血功能障礙、傳染性疾病者，合并心肺肝腎疾病者；②存在神經(jīng)或脊髓壓迫癥狀，不適合行微創(chuàng)骨水泥技術(shù)治療；③新鮮椎體壓縮性骨折或嚴重外傷所致的爆裂骨折。根據(jù)病椎治療方案表現(xiàn)分為PVP組38例，PKP組30例，骨填充網(wǎng)袋組6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)操作完成，采用的是山東冠龍醫(yī)療用品有限公司的PVP套手術(shù)器械，包括穿刺針、實心椎體鉆、骨填充網(wǎng)袋、骨水泥注入器和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 （SmartSet GMV Endurance 慶大霉素骨水泥，型號：3105-040）。

1.2.1.1 PVP組：患者取俯臥位，胸部及髂部墊軟枕，腹部懸空。無菌、局麻下行單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，C臂或G臂下定位（正位）下于病椎椎弓根投影偏外側(cè)約1.5 cm處做一長0.5 cm左右的切口，于透視下將穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至骨折椎體的前1 /3處。將穿刺針芯拔除后，將準備好的骨水泥注入骨折椎體中，填充滿意后停止注射。待骨水泥完全硬化后將針鞘拔除并按壓傷口，縫合切口。

1.2.1.2 PKP組：無菌、局麻、X 線檢查、切口、穿刺等方法同PVP組，待穿刺針進入到椎體合適位置后，抽出內(nèi)芯并置入導絲。導絲引導下安裝擴張導管，精細鉆擴大通道。取出精細鉆后，置入球囊。透視下注入造影劑后將球囊擴張，待椎體復位滿意后取出球囊，注入骨水泥，待骨水泥完全硬化后將針鞘拔出，按壓傷口及縫合包扎。

1.2.1.3 骨填充網(wǎng)袋組：無菌、局麻、X 線檢查、切口、穿刺等方法同PVP組，待穿刺針進入到椎體合適位置，將內(nèi)芯抽出并置入導絲，導絲引導下安裝擴張導管，精細鉆擴大通道。將擴張矯形器工作套管置入椎體內(nèi)，完成多角度擴張椎體。擴張滿意后，撤出擴張器，置入網(wǎng)袋。將處于拉絲早期的骨水泥壓通過螺旋推注器灌注，在X線下可觀察到骨水泥逐步填充到骨填充網(wǎng)袋中，直至骨水泥緩慢從骨填充網(wǎng)袋邊緣逐層滲出。完成后，立即逆時針旋轉(zhuǎn)寫出剩余壓力，待骨水泥完全硬化后將針鞘拔出，縫合包扎。注意：復位或球囊及擴張器撐開所獲得空腔不理想，不強求復位，僅使用器械撐出一定空間注入適量骨水泥即可。避免注入骨水泥壓力過大。

3組患者術(shù)后第1天可下地活動，行早期康復鍛煉。

1.2.2 觀察指標 ①手術(shù)操作時間, 水泥注入量及術(shù)中、術(shù)后嚴重并發(fā)癥；②術(shù)后骨水泥滲漏情況（CT）；③局部后凸畸形改善：術(shù)前術(shù)后手術(shù)椎體高度、后凸 Cobb 角。椎體高度測定：為椎體前緣、后緣與中部高度的平均值。椎體高度恢復值=術(shù)后椎體高度-術(shù)前椎體高度，Cobb角改善=術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb 角。④術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、3個月視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）變化。

1.3 統(tǒng)計學方法分析

應用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以一般資料用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料使用卡方檢驗，計量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本資料如下

本文共納入患者74例，其中PVP組38例，PKP組30例，骨填充網(wǎng)袋組6例；男女比例分別為：17/21,14/16和3/3，平均年齡為（65.3±5.9）歲，（66.5±7.2）歲和（63.9±4.8）歲；3組骨密度值均無統(tǒng)計學差異?；颊唠S訪時間3～18個月，平均（9.5±1.3）個月，所有患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，未見脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞及針道感染等。

2.2 3組手術(shù)時間

PVP 組為（26.3±10.1） min，PKP 組為（46.1±15.6） min，骨填充網(wǎng)袋組為（60.9±18.3） min；3 組效價比：PVP組（0.8±0.2）萬/節(jié)，PKP組（1.5±0.2） 萬 /節(jié)，骨填充網(wǎng)袋組（2.3±0.3） min；骨水泥注入量比較：PVP組（1.5±0.8） mL，PKP 組（2.5±0.9） mL， 骨填充網(wǎng)袋組（2.6±0.8） mL; 骨水泥滲漏率比較：PVP組17/38 （44.7%），PKP組7/30 （23.3%）；骨填充網(wǎng)袋組1/6；椎體高度恢復：PVP組（0.5±0.3） mm，PKP 組（1.1±0.2） mm，骨 填 充 網(wǎng)袋組（1.3±0.3） mm；后凸 Cobb 角改善：PVP組（1.6±0.4） °，PKP 組（5.1±0.7） °；骨填充網(wǎng)袋組（6.4±0.9） °。PKP組及骨填充網(wǎng)袋組的骨水泥注入量。骨水泥滲漏率，椎體高度恢復、后凸Cobb角較PVP組改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PKP組與骨填充網(wǎng)袋組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 3組患者相關(guān)參數(shù)的比較。

2.3 VAS和ODI評分比較

術(shù)前3組 VAS及ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后 1d，3個月時 3組 VAS及ODI評分均較術(shù)前1 d明顯減少（P＜0.05），而3組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、圖 1。

表 2 3組患者手術(shù)前后VAS和ODI變化。

圖1 典型Kümmell 病患者影像

3 討論

Kümmell病采用非手術(shù)治療無法取得較好的臨床效果，甚至會加重骨質(zhì)疏松。Kümmell病應早期手術(shù)治療，避免椎體塌陷及后凸畸形發(fā)生，常規(guī)手術(shù)方法包括開放手術(shù)、PVP 與 PKP。而關(guān)于PKP與PVP 在治療Kümmell病主要爭議在于哪種治療方法具有較高的臨床療效及應用價值，是否能有效地恢復椎體的高度并糾正后凸畸形[10]。部分學者認為相比較PKP，PVP具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，而PKP盡管能部分恢復椎體高度及矯正后凸角Cobb角，但程度微乎其微。相反，由于大部分陳舊性椎體壓縮骨折的椎體較薄，行PKP針道可能貼近終板，當球囊擴張時有增加終板骨折和骨水泥滲漏、脂肪栓塞等風險[11]。但更多的研究證明PKP比PVP在恢復椎體高度及后凸畸形方面具有明顯優(yōu)勢，增強了椎體的強度及穩(wěn)定性[12-13]。本研究也進一步證明這一此觀點。另外，本研究還納入了一項新的骨水泥成形術(shù)（骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)）治療Kümmell病。該技術(shù)首先通過椎體擴張系統(tǒng)盡量的恢復病椎高度及糾正后凸角，然后向置入椎體的網(wǎng)袋注入骨水泥從而達到了止痛和強化椎體的效果。值得注意的是，由于骨水泥在注入過程中，由內(nèi)向外逐層滲透彌散，如同“洋蔥”效應，壓力能夠逐級釋放，可以有效控制骨水泥的流向及流速，從而降低了骨水泥的滲漏風險[14]。

對比3組的治療過程及療效，顯示PVP組患者的手術(shù)時間和骨水泥注入量明顯少于PKP組和骨填充網(wǎng)袋組。這是由于PVP和骨填充網(wǎng)袋術(shù)中需要人為的制造“空腔”，增加了骨水泥的注入空間，同時又可以達到部分恢復椎體高度及矯正后凸角的效果。而無論哪種術(shù)式均可顯著緩解患者的疼痛癥狀，改善其日常生活或工作能力，與之前的研究報道相一致[15]。這是由于骨水泥的聚合發(fā)熱產(chǎn)生的熱量及其本身的化學毒性可損毀沿椎體破裂孔進入椎體的感覺神經(jīng)末梢緩解局部疼痛，和固化的骨水泥又能夠加固椎體，增加椎體的穩(wěn)定性，減輕機械性疼痛[16]。

Kümmell病患者脊柱骨硬度及強度均顯著高于新鮮壓縮骨折患者，因部分患者病椎內(nèi)伴有成骨生成或骨硬化，所以骨水泥成形術(shù)治療陳舊性的難度較高。首先，若穿刺時操作力度控制不佳，可致穿刺針透出對側(cè)骨面，引起出血或其他并發(fā)癥。其次，在擴張病椎時，硬化的骨折片可能會刺破球囊而導致手術(shù)失敗。即使是應用擴張器，有時也難以達到理想的椎體高度恢復及后凸角的矯正。所以，本課題在術(shù)中密切監(jiān)測椎體的擴張變化及球囊內(nèi)的壓力，不強求復位，僅使用器械撐出一定空間注入適量骨水泥即可。同時注入骨水泥時也應避免注入壓力過大，增高骨水泥滲漏的風險。

本研究中PKP與骨填充網(wǎng)袋在療效及并發(fā)癥方面均無明顯差異（P＞0.05），這可能與骨填充網(wǎng)袋組中的患者病例數(shù)太少有一定關(guān)系。但在椎體擴張復位時，擴張器較球囊更安全。另外由于骨填充網(wǎng)袋的特殊結(jié)構(gòu)，其更適用于伴有終板或后壁缺損的壓縮性骨折[17]。但骨填充網(wǎng)袋的缺點是價格昂貴且手術(shù)時間較長。所以治療時對手術(shù)類型進行選擇應綜合考慮: ①若椎體存在嚴重塌陷，尤其是存在明顯的椎體骨質(zhì)裂隙時，建議采用骨填充網(wǎng)袋治療；②若骨折椎體椎體雖存在嚴重塌陷，但終板及椎體后緣骨皮質(zhì)的保存情況較為完整，可采用 PKP治療；③若手術(shù)的目的僅為了緩解疼痛，或患者心肺功能較差，所需時間較長，首選PVP。

綜上所述，PVP、PKP及骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)治療Kümmell 病均可明顯緩解患者疼痛，提高患者日?；顒幽芰?，但后兩者在恢復椎體高度、矯正Cobb角等方面更具優(yōu)勢，且滲漏率更低。但由于本研究樣本量較少且隨訪時間有限，需要進一步研究加以證實。