全病程MDT營養(yǎng)管理對老年食管癌患者放療進程的影響

隋婧婧 張洪明 王子國 李險峰

食管癌是發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤。腫瘤生長易致食管管腔狹窄，引起患者營養(yǎng)攝入不足，尤其在老年食管癌患者更加嚴重。放療是目前食管癌根治性治療的手段之一，同時會引起嚴重的并發(fā)癥，使患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險升高。研究表明，食管癌患者早期給予營養(yǎng)干預，可提高放療耐受性，減輕放療不良反應，提高療效［1］。然而，大部分患者依從性差，存在能量和蛋白質攝入不足等問題，從而使營養(yǎng)干預不能達到預期效果。全病程多學科診療模式（multidisciplinary team，MDT）營養(yǎng)管理由醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、行為管理師及患者組成，以多學科團隊為中心，從知識、能力、態(tài)度等多角度調動患者及家屬的主觀能動性，提高患者依從性，進而降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率［2］，改善老年食管癌患者的預后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院、經病理診斷為食管鱗癌的老年患者60 例，隨機分為對照組與實驗組，每組患者均為30例。對照組與實驗組患者接受根治性放療分別為22例/24例，術后放療8例/6例；兩組患者均給予6MV-X射線圖像引導下調強適形放療，首次治療均經電子射野影像系統(tǒng)（EPID）位置驗證，總劑量DT 50～66 Gy，1.8～2.0 Gy/次，每周5次。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

納入標準：1）患者原發(fā)腫瘤經病理證實食管鱗癌，并行放療；2）食管癌臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；3）年齡≥60歲；4）KPS（Kamofsky score）卡式評分≥70分；5）患者同意加入本研究。排除標準：1）未完成全部放療計劃（發(fā)生食管瘺或放棄治療）者；2）有嚴重的非腫瘤性疾病者；3）有認知及精神障礙者；4）有語言溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)管理 MDT營養(yǎng)管理小組由醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士及行為管理師組成，每周1次行患者主觀綜合營養(yǎng)評估法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）進行營養(yǎng)評分、不良反應評估以及血液學指標監(jiān)測。營養(yǎng)評估采用具有較高的專業(yè)性、特異性和敏感性的PG-SGA評分［3］。急性放射損傷、骨髓抑制分級標準遵循美國放射治療協(xié)作組織（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）放射損傷分級標準［4］。生活質量采用歐洲癌癥研究與治療組織患者生活質量調查問卷表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30EORTC QLQC30）量表評估?；颊郀I養(yǎng)支持路徑遵循營養(yǎng)治療“五階梯模式”、腸內營養(yǎng)遵循“四階梯模式”，當患者無法通過腸內營養(yǎng)獲得足夠的營養(yǎng)需要時，推薦及時聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)，放療患者能量目標量為（25～30）kcal/（kg·d）［5］。

對照組患者行每周營養(yǎng)評估+營養(yǎng)宣教，由主管醫(yī)師及護士每周宣教疾病及營養(yǎng)相關知識，營養(yǎng)師給予每周1次營養(yǎng)處方調整，不做攝入量記錄與飲食監(jiān)督；實驗組給予全病程MDT 營養(yǎng)管理：1）能力訓練：患者入院后，由護士指導老年患者或其家屬運用邁康客戶端掌握膳食量化及記錄方法；2）營養(yǎng)宣教：患者入院后，由醫(yī)師或護士每周進行1次關于疾病及營養(yǎng)知識的宣教，包括營養(yǎng)不良產生的原因、營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預的重要性、營養(yǎng)干預措施與療效等，增加患者對放療中營養(yǎng)問題的重視程度；3）營養(yǎng)干預：每周1 次營養(yǎng)評估，由營養(yǎng)師制定個體化營養(yǎng)方案，根據(jù)患者每日營養(yǎng)攝入情況、營養(yǎng)狀況及不良反應發(fā)生情況，每日給予干預方案調整，保證每日能量達標；4）飲食監(jiān)督與行為管理：由行為管理師監(jiān)測評估膳食記錄情況，及時糾正指導患者記錄不準確和不及時的問題；同時，跟進患者知識和能力掌握情況，必要時進行一對一宣教和指導，培養(yǎng)患者記錄膳食的習慣，具備平衡膳食的能力，促進MDT小組與患者之間的反饋與溝通。以上營養(yǎng)管理從患者入院開始，到治療完成出院結束。所有干預均在MDT 營養(yǎng)管理小組指導下完成。

1.2.2 觀察指標 1）營養(yǎng)狀況：PG-SGA評分、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）等；2）體重指數(shù)（body mass index，BMI）：BMI=體重（kg）/［身高（m2）］；3）血液學指標：白細胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、血小板（platelet，PLT）等變化情況；4）不良反應發(fā)生率：急性放射性食管炎及骨髓抑制發(fā)生情況；5）生存質量：放療后EORTC QLQ-C30量表評分；6）總治療時間：從首次放療開始至治療完成的時間。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對定量資料用表示，行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、BMI、腫瘤分期、首次營養(yǎng)評分結果、血液學指標等的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 PG-SGA評分

對照組與實驗組療程中PG-SGA評分顯示，患者中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為86.7%和70%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 蛋白指標動態(tài)變化

對照組TP、ALB、PA 指標值先下降后上升，而實驗組同類值變化較平穩(wěn)或逐漸上升，見圖1～3。

2.4 兩組血液學指標、BMI、營養(yǎng)評分

兩組放療后WBC、PLT、HB較放療前下降，對照組放療后WBC、HB下降明顯，且實驗組放療后WBC顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；對照組放療后ALB、PA略上升，TP、BMI略下降，而實驗組ALB、PA、TP、BMI較放療前上升，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組放療后PGSGA評分較放療前升高，且對照組放療后PG-SGA評分較放療前升高更顯著（P＜0.05），見表3，4。

表1 兩組放療前一般資料對比

表2 兩組療程中最高營養(yǎng)評分對比 例（%）

2.5 不良反應發(fā)生率

對照組與實驗組2 級以上急性黏膜反應發(fā)生率分別為56.7%、23.3%，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；骨髓抑制發(fā)生率分別為86.7%、50.0%，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

2.6 生存質量

放療后實驗組EORTC QLQ-C30 量表評分結果高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

2.7 總治療時間

對照組總治療天數(shù)（43.57±2.76）d，實驗組（41.97±2.59）d，實驗組患者治療時間總體減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 TP動態(tài)變化

圖2 ALB動態(tài)變化

圖3 PA動態(tài)變化

表3 兩組放療后指標對比

表4 兩組放療前后指標對比

表4 兩組放療前后指標對比（續(xù)表4）

表5 兩組放療后不良反應對比 例（%）

表6 兩組放療后EORTC QLQ-C30量表評分對比

3 討論

食管癌是中國發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤之一。隨著中國步入老齡化社會，老年食管癌患者數(shù)量明顯增加［6］。伴隨年齡增長，老年人易出現(xiàn)免疫及臟器功能減退，加之惡性腫瘤對機體的影響，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。這類患者手術風險大，身體耐受性差，根治性放療已成為其重要治療手段［7］。而放療引起吞咽困難等并發(fā)癥，增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生風險［8］。因此，這類患者放療過程中行營養(yǎng)干預尤為重要。近年來，MDT 在疾病治療中有更大的優(yōu)勢［9］，組建專業(yè)性強、有科學理論指導的MDT營養(yǎng)小組，更有利于患者營養(yǎng)不良的診治和干預。

研究表明，營養(yǎng)不良是食管癌患者預后不良的獨立危險因素［10］。接受放療的患者會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良相關不良反應，如食管黏膜反應、惡心、食欲降低等［11］。而老年食管癌患者放療一周后，營養(yǎng)不良的發(fā)生率比放療初始時明顯升高，營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，放療期間發(fā)生率更高［12-14］，且對放療耐受性降低［15］。相關研究發(fā)現(xiàn)，老年食管癌患者放療過程中給予營養(yǎng)干預，明顯提高了患者放療耐受性，降低不良反應發(fā)生率及程度［16］。同時，營養(yǎng)支持治療可防止患者體重下降，避免因體重下降導致的放療靶區(qū)移位、照射劑量減低［17］，從而保證放療療效及預后。因此，食管癌放療過程中營養(yǎng)評估、干預對患者營養(yǎng)狀況的改善及疾病預后有重要意義。

腫瘤患者處于高消耗狀態(tài)，疊加放療不良反應，導致機體處于負氮平衡狀態(tài)。研究報道，ALB、PA能夠敏感地反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)［18］。PA由肝臟合成，半衰期為1.9天，營養(yǎng)不良早期PA即出現(xiàn)下降，能夠更靈敏地反映患者營養(yǎng)狀況。文獻報道，腫瘤患者一般在放療3～4周時不良反應最明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率最高［19］。本研究MDT小組動態(tài)監(jiān)測患者蛋白指標，發(fā)現(xiàn)對照組先下降后上升，且以PA變化最為明顯。在放療第4周時，患者蛋白指標最低，營養(yǎng)狀況最差，而實驗組的指標變化則較平穩(wěn)。因此，PA更敏感地反映放療期間患者營養(yǎng)狀況，實時監(jiān)測PA變化，及時行營養(yǎng)干預，可降低放療不良反應所致營養(yǎng)不良。

近年來，MDT管理模式在臨床中已廣泛應用，此類管理模式能夠提高疾病的診療效果、改善依從性、改善疾病預后［20-22］。在頭頸部、胸部腫瘤患者營養(yǎng)干預中應用MDT營養(yǎng)管理，有效地增加放療期間的每日能量以及蛋白攝入量，減少體質量的丟失，提高患者依從性［23-24］。本研究中，對實驗組患者給予MDT營養(yǎng)管理，中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率及程度更低。研究表明，營養(yǎng)狀況好的患者，放療過程中營養(yǎng)不良、不良反應發(fā)生率低［25］。本研究中，實驗組的2級以上急性黏膜反應、骨髓抑制發(fā)生率和放療中斷率較對照組有明顯降低，BMI較放療前改善，總治療時間縮短，且生存質量較好。上述結果均與張海霖等［26］和張艷等[27］研究結果一致，提示全病程MDT營養(yǎng)管理能更大程度地改善患者營養(yǎng)狀況，降低不良反應發(fā)生率。

綜上所述，老年食管癌放療患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，由MDT營養(yǎng)小組制定個體化營養(yǎng)治療方案，能更好地解決患者個體差異大、依從性差、每日能量不達標等問題，有效地降低患者放療過程中不良反應發(fā)生率及嚴重程度，減少治療中斷率。由此，凸顯出多學科聯(lián)合營養(yǎng)干預在腫瘤營養(yǎng)支持治療中的優(yōu)勢，應在臨床中推廣應用。本研究未能觀察老年食管癌患者BMI與營養(yǎng)評分的動態(tài)變化、院外的營養(yǎng)狀況與生存質量，以及長期生存率的差異，有待進一步研究。