不同病變類型老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的臨床分析

黃建波 郭世燕 黃 培 賀江波

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)為心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性最小的術(shù)式之一，不僅促進(jìn)了灌注區(qū)域心肌供血的恢復(fù)，亦在一定程度上降低了外科手術(shù)對(duì)身體的過(guò)度創(chuàng)傷，臨床常用于冠心病治療中[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，雖然PCI在治療冠心病方面有確切的療效，但術(shù)后仍有部分患者梗死血管支配區(qū)域心肌組織無(wú)法重新灌注，易損傷血管內(nèi)皮，造成持續(xù)性的冠脈痙攣或冠脈血栓形成，或誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加斑塊不穩(wěn)定性，從而促使心血管事件發(fā)生。有研究指出[3]，不同病變類型冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)情況存在一定差異，加之多數(shù)老年患者因冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，PCI治療后甚至出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、冠狀動(dòng)脈再次堵塞等不良預(yù)后，而動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性在這一過(guò)程中起重要作用。但目前臨床上尚缺乏針對(duì)經(jīng)擇期PCI治療后的不同病變類型老年冠心病患者與動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性相關(guān)性的研究，基于此，筆者將于本文探究不同病變類型對(duì)經(jīng)擇期PCI治療后的老年冠心病患者動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的影響。匯報(bào)如下：

表1 三組患者一般資料比較

資料與方法

1.一般資料 取2017年12月至2019年3月，于于我院住院并成功進(jìn)行擇期PCI手術(shù)的187例老年冠心病患者，所有納入者均符合《穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且成功進(jìn)行PCI治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②完成復(fù)查，且臨床資料完整；③未伴有血液系統(tǒng)疾病或急慢性感染者；④無(wú)心臟外科手術(shù)史、PCI手術(shù)史、心肌梗死史者；⑤無(wú)腦出血史及合并主動(dòng)脈夾層；⑥患者均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI治療1周后仍出現(xiàn)持續(xù)性靜息心絞痛或嚴(yán)重心律失常的高危者；②全身免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③伴有甲狀腺疾病或者腎上腺皮質(zhì)增生等內(nèi)分泌疾病史；④近3個(gè)月內(nèi)曾接受大手術(shù)或發(fā)生腦血管意外者；⑤合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者。按照疾病嚴(yán)重程度的不同將納入對(duì)象分為單支組(n=79)、雙支組(n=60)及多支組(n=48)，三組基線資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.方法 行冠狀動(dòng)脈造影前，所有患者均給予阿司匹林腸溶片(河北瑞森藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20173209；規(guī)格：100 mg/片)100 mg/d，嚼服，硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000542；規(guī)格：25 mg/片)75 mg/d，口服，PCI時(shí)給予肝素鈉注射液(北京賽升藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H11020362；規(guī)格：12500 U/瓶)100 U/kg，所有患者均取右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路。術(shù)后予阿托伐他汀鈣片(浙江樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20163270；規(guī)格：20 mg/片)20 mg/d治療，術(shù)后持續(xù)服藥。

3.觀察指標(biāo) ①斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)：分別于組PCI前及PCI后3 d，采集三組患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后低速離心(速度：3 500 r/mim；半徑：8 cm)，留取清液，-40 ℃低溫下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測(cè)血清中脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1(Lox-1)、組織蛋白酶K(Cat K)、五聚素3(PTX3)等含量；②細(xì)胞凋亡相關(guān)分子：同上述方法制備血清，采用ELISA檢測(cè)血清中可溶性凋亡相關(guān)因子(sFas)及其配體(sFasL)、細(xì)胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)等含量。③炎癥反應(yīng)指標(biāo)：同上述方法制備血清，采用ELISA檢測(cè)血清中超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、IL-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)等含量。④血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：同上述方法制備血清，采用硝酸還原法測(cè)定一氧化氮(NO)；采用放射免疫法測(cè)定血清中血栓素2(TXB2)、內(nèi)皮素(ET)等含量。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.三組斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)比較 PCI前，三組Lp-PLA2、Lox-1、Cat K、PTX3比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI后，單支組Lp-PLA2、Lox-1、Cat K、PTX3均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05，表2)。

表2 三組斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)比較

表3 三組細(xì)胞凋亡相關(guān)分子比較

2.三組細(xì)胞凋亡相關(guān)分子比較 PCI前及PCI后，單支組sFas、sFasL均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05)；同時(shí)單支組Bcl-2均顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3.三組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 PCI前，三組IL-6、hs-CRP、MMP-9比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI后，單支組IL-6、hs-CRP、MMP-9均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05，表3)。

4.三組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 PCI前，三組TXB2、ET、NO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI后，單支組TXB2、ET均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05)；單支組NO顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組(P<0.05，表4)。

討 論

冠心病為常見(jiàn)于老年群體的心腦血管疾病之一，是指一種因冠狀動(dòng)脈痙攣或(和)冠狀動(dòng)脈堵塞而引發(fā)的心血管疾病。冠心病具有發(fā)病急、危險(xiǎn)性高、病情變化迅速等特點(diǎn)，PCI治療能及時(shí)將阻塞血管完全性開(kāi)通，雖對(duì)于AMI患者近期療效顯著，但治療過(guò)程中易引起分支血管堵塞，造影劑及球囊導(dǎo)管等刺激血管痙攣，不單可誘導(dǎo)或加重局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)炎性因子大量生成，亦能夠直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣斑塊破裂[5]。其中炎癥反應(yīng)是貫穿冠心病各個(gè)病變階段的重要病理改變，其表達(dá)可間接反映冠心病患者粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性及破裂風(fēng)險(xiǎn)[6]。IL-6是一種多效能前炎性細(xì)胞因子，可促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)，并能加速內(nèi)皮下單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的遷移，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成及斑塊破裂過(guò)程，從而破壞斑塊的穩(wěn)定性[7]。hs-CRP主要由肝臟合成，其作為一種急性期反應(yīng)蛋白，不僅參與了機(jī)體局部或全身炎癥反應(yīng)，亦在早期頸動(dòng)脈粥樣斑塊中就有大量沉積，且與破裂數(shù)量呈正相關(guān)，是導(dǎo)致心血管疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。MMP-9作為一種炎性因子與冠狀動(dòng)脈的彈性負(fù)性相關(guān)，其能夠特異性降解細(xì)胞外基質(zhì)，同時(shí)亦可通過(guò)激活NF-κB炎癥信號(hào)通路，加速冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成、破裂[9]。本研究結(jié)果顯示，PCI前三組各炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較無(wú)顯著差異，而PCI后單支組各炎癥反應(yīng)指標(biāo)均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，筆者認(rèn)為原因可能為病變支數(shù)越多，PCI操作時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)操作越復(fù)雜，越易促進(jìn)機(jī)體炎癥介質(zhì)的分泌，加重老年冠心病患者的炎癥反應(yīng)程度，不利于提升患者的斑塊穩(wěn)定性。

表4 三組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

表5 三組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

既往研究指出[10]，血管內(nèi)皮所分泌的縮血管活性物質(zhì)功能異常是動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)，這些血管活性物質(zhì)可直接或間接地加速心血管病理變化。ET是一種具有強(qiáng)烈持久縮血管作用的血管活性多肽物質(zhì)，分泌過(guò)量的ET會(huì)產(chǎn)生反作用，能夠進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈缺血情況，啟動(dòng)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展。NO作為一種舒血管因子，可清除細(xì)胞內(nèi)的氧自由基，抑制血小板功能，阻止血栓形成，從而起改善動(dòng)脈粥樣硬化作用。TXB2是具有顯著促血小板聚集效應(yīng)的內(nèi)源性因子，在動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病的病情發(fā)展變化過(guò)程中，其可經(jīng)過(guò)僅為30 s的生物半衰期后迅速轉(zhuǎn)化為無(wú)活性TXB2，誘發(fā)血栓形成及促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化因子分泌[11]。本研究中，PCI前三組各血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較，無(wú)顯著差異，而PCI后單支組TXB2、ET均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，單支組NO顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組，這就說(shuō)明老年冠心病患者病變支數(shù)與PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功損傷呈明顯正相關(guān)關(guān)系。

動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性直接決定患者臨床結(jié)局，亦是臨床治療的主要目標(biāo)。Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的所有階段。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，Lp-PLA2經(jīng)水解后可產(chǎn)生溶血卵磷脂及氧化型游離脂肪酸等炎性介質(zhì)，刺激巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞凋亡后聚集成粥樣硬化性斑塊。Lox-1作為一種細(xì)胞表面的清除受體，在正常情況下，其能結(jié)合或吞噬凋亡細(xì)胞，發(fā)揮清除受體作用，而在病理狀態(tài)下，其可與粥樣斑塊局部泡沫細(xì)胞內(nèi)富含的過(guò)氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)相結(jié)合，引起進(jìn)一步的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，造成斑塊性質(zhì)改變，從而促使心血管事件發(fā)生，形成惡性循環(huán)[13]。PTX3是一種急性期反應(yīng)蛋白，多由血管內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞分泌，可反映機(jī)體局部炎性損傷程度。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，PTX3在血管內(nèi)可與Ox-LDL相互作用，惡化血管內(nèi)炎性環(huán)境，且在此環(huán)境下抑制血管內(nèi)促纖維細(xì)胞因子釋放，促使斑塊纖維帽逐漸變薄，誘導(dǎo)頸動(dòng)脈粥樣硬化。Cat K主要存在于纖維帽的平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞中，且已經(jīng)有研究證實(shí)在不穩(wěn)定性斑塊中Cat K含量較高[15]，這主要與其可降解斑塊纖維帽中的多種成分并降低斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI前三組各斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)比較無(wú)顯著差異，而PCI后單支組各斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，提示老年冠心病患者病變支數(shù)越多，PCI后斑塊穩(wěn)定性越差，這亦是PCI影響患者斑塊穩(wěn)定性的直觀證據(jù)。心肌缺血缺氧性損傷可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，并透過(guò)損壞的包膜進(jìn)入循環(huán)血，主要表現(xiàn)為促凋亡指標(biāo)/抗凋亡指標(biāo)的表達(dá)失衡，故其表達(dá)量可直觀評(píng)估心肌損傷嚴(yán)重程度[16-17]。本研究中，PCI前及PCI后，單支組sFas、sFasL均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，而單支組Bcl-2均顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組，證實(shí)老年冠心病患者病變支數(shù)越多，其心肌損傷越為嚴(yán)重，且PCI對(duì)病變程度復(fù)雜患者亦具有更為明顯的影響。

綜上所述，擇期PCI可在一定程度上造成老年冠心病患者血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)炎性反應(yīng)，并誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，致使斑塊穩(wěn)定性降低，且病變支數(shù)越多內(nèi)皮損傷程度、炎性反應(yīng)越強(qiáng)，心肌損傷越嚴(yán)重，不利于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。然而，本研究因諸多客觀性素，存在不足有：①PCI術(shù)后患者只進(jìn)行了一次生化指標(biāo)測(cè)定，可能存在偏差。②樣本量小，并沒(méi)有長(zhǎng)期隨訪觀察，可能存在偏倚。③為單中心研究，因自身局限性，可能會(huì)引起部分誤差，