乳腺癌的預(yù)后和預(yù)防

王艷茹 馬潔韜 韓琤波

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一腫瘤科，沈陽(yáng) 110022)

乳腺癌是一種發(fā)生于乳腺導(dǎo)管或小葉上皮的惡性腫瘤，通常發(fā)病年齡介于40～60歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。與遺傳有一定比例關(guān)系，約1%～2%的乳腺癌患者為男性。

1 流行病學(xué)

目前包括我國(guó)在內(nèi)的亞太地區(qū)，乳腺癌的發(fā)病仍然呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，乳腺癌死亡率全球呈下降趨勢(shì)，而亞太地區(qū)仍然處于緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，中國(guó)乳腺癌的年發(fā)病人數(shù)為392萬，城市人口占2/3。在我國(guó)所有惡性腫瘤當(dāng)中，乳腺癌發(fā)病率排第5位，在女性中排第1位，占所有女性惡性腫瘤的17%。

2 乳腺癌患病危險(xiǎn)因素

自1991年以來，乳腺癌死亡率一直在下降，這表明早期發(fā)現(xiàn)和更有效的治療相結(jié)合是有益的。雖然乳腺癌的發(fā)病病因至今尚不清楚，但有諸多危險(xiǎn)因素被認(rèn)為與乳腺癌發(fā)生有關(guān)。這些危險(xiǎn)因素主要包括：乳腺癌家族史、較早的月經(jīng)初潮年齡、絕經(jīng)過晚、初產(chǎn)時(shí)年齡較大、長(zhǎng)期的激素替代療法、既往胸壁放療史以及具有BRCA1/2基因等基因突變等。

3 乳腺癌的預(yù)后

目前臨床上乳腺癌預(yù)后的影響因素主要包括腫瘤分期(腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況)、分子分型、組織學(xué)分級(jí)、多基因表達(dá)譜基因分析等。

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、病理分級(jí)、ER/PR表達(dá)、HER-2表達(dá)等情況對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分為低、中、高危，具體評(píng)估方法參見表1。

3.2 分子分型評(píng)估 根據(jù)2011年St. Gallen乳腺癌國(guó)際專家共識(shí)，不同分子分型在臨床特征、發(fā)病年齡、惡性程度、治療敏感性及預(yù)后等方面均存在差異。2019版CSCO指南分子分型方法及不同分型的臨床特點(diǎn)參見表2。

3.3 多基因表達(dá)譜分型評(píng)估 目前國(guó)際上常用的多基因表達(dá)譜檢測(cè)包括：21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Oncotype DXo)、MammaPrint、 PAM-50 ROR、EndoPredict、Rotterdam Signature以及Breast Cancer Index等，用于早期患者標(biāo)準(zhǔn)治療后5年的預(yù)后評(píng)估。根據(jù)國(guó)際臨床數(shù)據(jù)，目前21基因表達(dá)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可用于對(duì)激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性、淋巴結(jié)陰性、傳統(tǒng)病理因素評(píng)估預(yù)后良好的(T1-2N0M0)的患者，在標(biāo)準(zhǔn)輔助內(nèi)分泌治療上是否進(jìn)行輔助化療的決策參考。具體參考數(shù)值如下：RS＜18，內(nèi)分泌治療；RS=18～31,可向患者交代風(fēng)險(xiǎn)情況，根據(jù)患者自身情況和意愿決定是否輔助化療；RS＞31，化療后內(nèi)分泌治療。但目前國(guó)內(nèi)缺乏共識(shí)，因此并不提倡所有患者都進(jìn)行多基因表達(dá)譜檢測(cè)，應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)度合理選擇。

3.4 其他相關(guān)預(yù)后標(biāo)志 研究發(fā)現(xiàn)CD81在乳腺癌組織中比正常乳腺組織中顯著增加，乳腺癌患者的CD81表達(dá)增加，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、總生存減少顯著相關(guān)。CD81的表達(dá)增加，可促進(jìn)細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，可能是乳腺癌預(yù)后不良標(biāo)志。腫瘤間質(zhì)是腫瘤組織除了腫瘤細(xì)胞外其他成分的統(tǒng)稱，腫瘤間質(zhì)比例＞50%與＜50%相比，復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)高1.35倍，尤其三陰性乳腺癌，復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增高1.89及1.86倍。還有研究指出，術(shù)前CA153水平升高死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，是Luminal型乳腺癌的重要預(yù)后因素，但不是HER-2陽(yáng)性型和三陰型的預(yù)后因素。術(shù)前CEA水平升高是Luminal A型、HER-2陽(yáng)性乳腺癌預(yù)后因素，但不是Luminal B型、三陰型乳腺癌的預(yù)后因素。

4 乳腺癌的預(yù)防

4.1 一級(jí)預(yù)防 乳腺癌的一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防。乳腺癌的確切病因尚不清楚，但大量的觀察數(shù)據(jù)提示，乳腺惡性腫瘤的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，其中包括遺傳因素、環(huán)境因素及生活方式與生活習(xí)慣等。其中遺傳因素目前尚無法徹底改變，其余絕大多數(shù)乳腺惡性腫瘤的發(fā)生與患者的生活環(huán)境以及生活習(xí)慣密切相關(guān)，而這些都是可以通過乳腺防癌健康教育和行為干預(yù)來加以相對(duì)的控制。

為此首先需要確定高危人群，其中最重要的就是家族史，有乳腺癌家族史，尤其是母系家族中有患乳腺癌者，其下一代或二代的發(fā)病率比一般婦女高3～4倍，而且下一代發(fā)病年齡有明顯的提前趨勢(shì)。有家族史的婦女很可能攜帶著突變的BRCA1或BRCA2易感基因。發(fā)現(xiàn)15%～20%的有家族史的乳腺癌患者有BRCA1和BRCA2的基因突變，并且乳腺癌和卵巢癌家族史都陽(yáng)性的基因突變率為60%～80%。所以，對(duì)于攜帶易感基因完成生育需求的女性可行降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性乳房切除術(shù)或預(yù)防性低劑量他莫昔 芬(5 mg/次，1次/d)口服。另外，高脂肪膳食和肥胖也是引起乳腺癌的重要因素。研究顯示，凡是患乳腺癌的婦女，都有每天攝入過量的肉蛋或黃油等食物史，他們的乳腺癌發(fā)病率比一般婦女高2.8倍。統(tǒng)計(jì)資料表明，身高＞155 cm，體質(zhì)量＞65 kg的婦女，較瘦小婦女患病危險(xiǎn)性要大11.5倍。因此，肥胖婦女，尤其是中年后肥胖婦女，更應(yīng)引起注意。

表1 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

表2 分子分型及預(yù)后評(píng)估

目前，乳腺癌的預(yù)防仍是十分困難的課題。由于乳腺癌的發(fā)生與環(huán)境及人類自身的行為有著密切的關(guān)系，“群防”意識(shí)的建立是預(yù)防乳腺癌的重要環(huán)節(jié)。比如改變?nèi)粘Ｉ罘绞剑鹁由钜?guī)律，態(tài)度樂觀；鍛煉身體，多做運(yùn)動(dòng)；均衡飲食，注意保持體重。平時(shí)應(yīng)少攝取動(dòng)物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進(jìn)而減少身體中可能導(dǎo)致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。

4.2 二級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防是針對(duì)乳腺良性病變、臨床前期乳腺癌和原位癌的防治，通過普查方法達(dá)到對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的目的。這其中最重要的就是乳腺癌篩查。乳腺癌篩查是指通過有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，在無癥狀女性中識(shí)別和發(fā)現(xiàn)具有進(jìn)展?jié)撃艿陌┣安∽兗霸缙诮?rùn)患者，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。其中篩查的手段主要包括：乳腺鉬靶檢查(適合＞35歲 女性)、乳腺B超檢查(適合＜35歲女性)、臨床乳腺檢查和乳腺自查。其中乳腺自查非常重要，很大比例的乳腺癌都是自我檢查發(fā)現(xiàn)的。據(jù)國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，乳腺癌自我檢查組的5年生存率為75%，非自檢組則為57%。不難看出，乳房自我檢查對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高長(zhǎng)期生存率具有十分重要的意義。婦女乳腺篩查一般建議40歲開始，但對(duì)于高危人群可將篩查起始年齡提前。40～69歲每年1次X線檢查(也可選擇乳腺超聲檢查或X線聯(lián)合超聲)；70歲以上有癥狀或可疑體征給予影像學(xué)檢查。高危人群的篩查策略：每年1次乳腺X線檢查，還可以根據(jù)情況每1～2年選擇應(yīng)用磁共振(MRI)等影像學(xué)檢查手段。

4.3 三級(jí)預(yù)防 主要是針對(duì)已患乳腺癌患者，進(jìn)行積極有效的綜合治療，以提高治愈率或減輕患者痛苦、提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。