新冠肺炎重型 危重型患者護理規(guī)范

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

新冠肺炎重型和危重型患者病情危急，變化快，常合并多種并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命。為提升危重癥護理質量，提高救治成功率，特制定本護理規(guī)范。

1 新冠肺炎ICU病區(qū)設置與護理人力管理

1.1 病區(qū)設置 應因地制宜、合理布局，嚴格劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)。在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)之間設立緩沖區(qū)。各區(qū)域張貼醒目標識，防止誤入。同時，設置醫(yī)務人員通道和患者通道，確保不交叉。

1.2 設備設施 ①急救物品及藥品：配備一定數(shù)量的急救車及急救藥品、氧氣筒及配套裝置、心電監(jiān)護儀、心電圖機、除顫儀、注射泵、輸液泵、氣管插管用物、便攜式負壓吸引器、無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機、血濾機及ECMO(Extracorporeal membrane oxygenation)等設備。②消毒設備：空氣消毒機、床單位消毒機、空氣凈化器、噴壺等。③氣體及負壓設備：準備足夠壓力的壁氧系統(tǒng)、壓縮空氣系統(tǒng)及負壓系統(tǒng)。④其他設施：冰箱、治療車、輪椅、平車等。

1.3 護理人力配置與排班原則 ①按照床護比1∶6配置護理人力，建議每班次4 h，合理排班。 ②護士應具有ICU專業(yè)背景，有較強的業(yè)務能力和較高的職業(yè)素質。③身體健康，能承擔高強度醫(yī)療救治工作。

2 重型、危重型患者臨床特點

①重癥患者在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min。靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 ②嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等，應盡早收入ICU治療。③重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

3 重型、危重型患者病情監(jiān)測與護理

3.1 氧氣療法 ①遵醫(yī)囑給予鼻導管或面罩吸氧，意識清楚的患者應做好溝通，取得配合。鼻導管吸氧患者可在鼻導管外戴一層外科口罩。②密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。

3.2 無創(chuàng)機械通氣患者的護理 ①無創(chuàng)機械通氣治療前，向患者解釋操作目的和方法。②正確連接無創(chuàng)呼吸機氧氣面罩，指導患者用鼻呼吸。 ③觀察鼻面罩有無漏氣，傾聽患者主訴，隨時調節(jié)頭帶、頭罩的松緊度，以減少鼻面罩的漏氣。 ④及時傾倒無創(chuàng)呼吸機管路冷凝水。⑤預防并發(fā)癥。a.局部皮膚壓力性損傷：選擇合適的面罩、頭帶或頭罩，做好局部保護。b.胃腸道脹氣：做好健康宣教，病情允許時，可協(xié)助患者取半坐臥位。c.預防誤吸：避免飽餐后使用無創(chuàng)通氣治療，經(jīng)胃管給予鼻飼營養(yǎng)的患者應暫停腸內營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用促進胃腸動力的藥物。

3.3 有創(chuàng)機械通氣患者的護理 ①正確安裝呼吸機管路。檢測呼吸機運轉情況，配合醫(yī)生調節(jié)呼吸機通氣模式及參數(shù)。②連接呼吸機管路與患者人工氣道，妥善固定呼吸機管路，保證管路安全。氣管切開患者可在呼吸機管路前端加延長管。 ③開啟濕化裝置，做好氣道濕化，并根據(jù)患者痰液性狀調節(jié)濕化模式。④保持呼吸機管路位置低于人工氣道，且回路端的集水罐處于最低位置，利于冷凝水引流，并及時傾倒集水灌，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)。⑤及時準確記錄呼吸機參數(shù)，密切觀察患者生命體征變化，特別是RR和SpO2的變化。觀察患者有無人機對抗等情況，如有異常及時

通知醫(yī)生。⑥若呼吸機突然發(fā)生故障，應立即將患者的人工氣道與呼吸機脫離，用床旁備好的簡易呼吸器連接氧源，為患者進行人工呼吸，并立刻通知醫(yī)生更換備用呼吸機。⑦推薦使用一次性呼吸機回路，不建議常規(guī)更換，如有污染及時更換。

3.4 人工氣道的護理

3.4.1 妥善固定 ①經(jīng)口氣管插管的固定方法?！肮ぁ毙文z布的AB(長約 15 cm，寬約2 cm)固定在患者顏面部，CD(長約8～10 cm，寬約1 cm)將牙墊與氣管插管固定在一起，氣管插管上下各粘貼一條“工”形膠布(見圖1)。注意事項：a.AB與顏面部貼合時應自然粘貼，勿將其拉長；b.CD與牙墊一起粘貼時應至少有一邊將氣管插管單獨粘貼一圈，防止因口水過多而使氣管插管松動；c.牙墊放置時應置于舌體上方，防止舌體堵塞牙墊，造成舌部損傷。兒童患者應選擇兒童型牙墊；d.如患者煩躁，或因患者無牙而使牙墊固定不牢，可使用寸帶適當加固，但注意寸帶下方的皮膚應使用紗布或者泡沫敷料保護。②氣管切開導管的固定方法。固定帶應打死結，防止松脫，與頸部的間隙以1～2橫指為宜，并在頸后及兩邊粘貼敷料，保護頸部皮膚。每班檢查固定帶松緊度。③保持患者面部清潔干燥，以保證固定膠布的粘性。如膠布松動，應及時更換，防止意外脫管。④對于煩躁或意識不清的患者，應做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，評估并預防譫妄，應用保護性約束，以防患者意外拔管。

圖1 “工”形膠布示意圖

3.4.2 監(jiān)測氣囊壓力 每4 h檢查氣囊壓力并記錄，正常范圍是25～30 cmH2O(成人)。

3.4.3 預防呼吸機相關性肺炎 ①嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。②及時清理患者口鼻腔分泌物，加強口腔護理。③氣管切開傷口處如有滲出，及時更換敷料。④臥床患者建議置入胃管，減少胃潴留。床頭抬 高＞30°，防止因胃食管反流引起誤吸。

3.4.4 經(jīng)人工氣道吸痰 ①保持氣道通暢，及時評估，按需吸痰。②吸痰前做好用物準備，給予患者吸純氧2 min，將吸引器壓力調節(jié)至150～ 200 mmHg。③嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰過程中嚴格無菌操作。④連接密閉吸痰器，單手固定氣管插管及呼吸機管路連接處，防止管路脫開；關閉負壓，開放密閉吸痰器閥門，將吸痰管插至人工氣道遠端，打開負壓，拇指和食指旋轉上提吸痰管，不得超過15 s。⑤吸痰完畢后再次給予患者吸純氧 2 min，關閉密閉吸痰器閥門，沖洗負壓吸引管路。⑥按需吸引口鼻腔分泌物。⑦吸痰過程中應密切注意患者生命體征。⑧妥善處理用物，并詳細記錄痰液量和性狀。

3.5 俯臥位通氣治療的護理 ①準備用物及評估患者：向清醒患者做好解釋；評估胃潴留情況，提前暫停胃腸泵入；清理口鼻腔及呼吸道分泌物；斷開不必要的靜脈通路；固定好引流管；做好受壓部位皮膚的保護。②脫下患者病員服，將電極片移至雙肩及腹側，妥善固定指脈氧傳感器，保證在翻轉過程中持續(xù)監(jiān)測心率和血氧飽和度，保證患者安全。③翻轉體位：至少5名醫(yī)護人員相互配合， 1人負責患者頭部，保護氣管插管并協(xié)調其他人的翻轉動作；患者兩側各2人，先使患者轉為側臥位，再轉至俯臥位，使患者胸部、髖部、膝關節(jié)落在聚合脂墊或軟枕上，避免受壓。頭偏向一側，在受壓側頭部墊上U型墊，預防氣管導管受壓，并保證患者舒適。④預防臂叢神經(jīng)損傷：在進行俯臥位通氣時，將患者雙上肢與身體平行或略外展放置，前臂向上放于頭側或向下放于身體兩旁，保持功能位，避免牽拉、擠壓導致缺血而引起的臂叢神經(jīng)損傷。⑤重新連接靜脈通路，妥善固定引流管。⑥不能耐受俯臥位通氣治療的患者，遵醫(yī)囑給予應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，必要時使用肌松藥和保護性約束；做好鎮(zhèn)靜評分。⑦嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，遵醫(yī)囑留取動脈血標本，進行血氣分析。⑧保持呼吸道通暢，叩背排痰，觀察患者痰液性質、量及顏色。⑨每2 h調整體位，觀察受壓部位皮膚及血運情況，以免發(fā)生壓力性損傷。

3.6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護理 ①疼痛評估內容包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度。對能自主表達的患者可應用數(shù)字評分表進行評價，對無法交流的患者使用行為疼痛量表進行評價。②應用鎮(zhèn)靜藥后，密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)、呼吸情況，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果遵醫(yī)囑及時調整藥物劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過量，定時進行疼痛評分并記錄。③按時評估并記錄RASS評分，對鎮(zhèn)靜程度進行嚴密監(jiān)測，有變化，及時通知醫(yī)生及時調整鎮(zhèn)靜藥物種類及劑量。④對于深度鎮(zhèn)靜(RASS評分≤ -3分)的患者，應實施每日鎮(zhèn)靜中斷，護士進行鎮(zhèn)靜評估并記錄，加強監(jiān)測和評估。⑤對于RASS評分≥2分的患者應使用ICU患者意識模糊評估法(Confusion assessment method for the ICU, CAM-ICU)進行譫妄評估，從而達到譫妄早期預警、早期防治的效果。

3.7 體外膜氧合治療 ECMO即體外膜氧合治療，是指通過靜脈內插管將血液從體內引流到體外，經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驅動泵將血液經(jīng)動脈或者靜脈灌入體內的心肺支持技術。ECMO治療期間，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，讓患者心臟和肺得到充分的休息，為心肺功能的恢復贏得時間。①患者行ECMO治療期間，應給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，妥善固定管路，防止脫出。②保持ECMO管路通暢，注意觀察離心泵的轉速與流量，流量應保持恒定。觀察膜式氧合器出氣口有無滲漏，靜脈管路有無抖動，如有異常及時通知醫(yī)生。③保證膜式氧合器持續(xù)不間斷氧供。④觀察患者ECMO管路穿刺部位有無活動性出血、滲血、腫脹等情況，及時更換敷料，保持局部無菌環(huán)境。如有異常，及時通知醫(yī)生進行處理。⑤密切監(jiān)測以下各項指標，包括靜脈血氧飽和度(SvO2)、平均動脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2、動脈血氣分析和活化凝血時間(ACT)及血細胞比容(Hct)等。如有S-G導管置入時，監(jiān)測心輸出量和肺動脈壓。監(jiān)測患者各項灌注指標，記錄尿量，預防并發(fā)癥。⑥監(jiān)測患者體溫，做好保暖。⑦出血的預防及護理：監(jiān)測血小板計數(shù)、APTT等凝血指標，必要時遵醫(yī)囑輸注相應血制品。⑧遵醫(yī)囑給予抗凝治療，各項護理操作應動作輕柔，避免損傷引起出血。⑨溶血的預防及護理：監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度及患者尿量、尿色，如有異常，及時通知醫(yī)生。⑩營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入。

3.8 一般護理 ①密切醫(yī)護配合，護士全面掌握分管患者病情，明確護理重點。②危重患者24 h持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的HR、RR、Bp、SpO2，每4 h測量并記錄體溫。③合理、正確使用靜脈通路，遵醫(yī)囑控制輸液速度，必要時使用輸液泵。④危重患者應留置尿管，保留并長期開放，每日計算24 h出入量。⑤保持各類管路通暢，妥善固定。⑥對于無特殊體位要求的患者，需抬高床頭30°。⑦每日做好患者的晨晚間護理，保持床單位整潔。⑧定時變更體位，預防壓力性損傷。⑨及時準確做好特護記錄。⑩清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。

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