臍靜脈置管在極超低體重兒中的臨床應(yīng)用

蘇愛玲

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

臍靜脈置管術(shù)（UVC）是新生兒重癥監(jiān)護的重要技術(shù)手段之一，近年來隨著國內(nèi)新生兒醫(yī)學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是極低和超低出生體重兒數(shù)量逐年增加，該操作能快捷、方便、安全地開放靜脈通路，提高搶救和治療成功率，減少反復(fù)靜脈穿刺造成的感染及縮短早產(chǎn)兒的住院時間[1-2]。本院自2014年底開始開展該技術(shù)，大多臍靜脈置管在生后12小時內(nèi)進行，此時臍靜脈血管新鮮，便于識別。本研究對2016年1月—2017年12月實施臍靜脈置管患兒200例進行回顧性分析，對比分析兩組置管成功率、導(dǎo)管留置時間、體質(zhì)量恢復(fù)時間、住院時間及并發(fā)癥等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治進行臍靜脈置管的早產(chǎn)兒200例，分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組胎齡≤28周，對照組胎齡28～32周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：體重≤1500 g，出生后立即進入我院NICU治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒并發(fā)嚴(yán)重先天畸形，腸道發(fā)育異常，表皮松解癥等。

1.2 方法 患兒仰臥于遠紅外輻射臺上，四肢固定，監(jiān)測呼吸、脈搏、血氧飽和度。導(dǎo)管插入深度采用公式法：1.5×BW+5.6 cm，在嚴(yán)格無菌技術(shù)下進行操作，常規(guī)消毒臍帶殘端及臍部周圍皮膚，鋪巾，在臍帶根部先系一根消毒棉線，以防切斷臍帶后出血，松緊以不出血為宜，盡量使斷端平整，便于觀察血管，保留1 cm左右臍帶殘端，導(dǎo)管采用美國UTA H公司生產(chǎn)的一次性專用硅膠管，體重≤1500 g使用3.5 Fr型號，用生理鹽水充滿導(dǎo)管，排空氣體，在插入導(dǎo)管時盡量輕柔，以免穿透臍靜脈管壁，導(dǎo)管行進方向略偏向患兒身體右側(cè)，遇到阻力時不能使用暴力，應(yīng)退回較低位置調(diào)整方向和角度重新進入，到達預(yù)期深度，觀察回抽血流通暢后，將導(dǎo)管臍帶端用縫線固定，腹部皮膚粘貼人工皮，然后用輸液敷貼在腹部貼有人工皮處固定，行床邊X線觀察導(dǎo)管位置，理想位置在膈肌上0～1 cm處，大約在T8～T10之間，對應(yīng)于右心房和下腔靜脈連接處。如果導(dǎo)管位置在肝臟靜脈、門靜脈處打折，將導(dǎo)管退回到低位，在S4～S5之間位置，置管深度約3～5 cm處，回抽血流通暢后，重新固定，短期可以使用3～5天[3-5,12]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒置管成功率、導(dǎo)管留置時間、體質(zhì)量恢復(fù)時間、住院時間及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率比較 觀察組患兒有87例早產(chǎn)兒UVC置管成功，經(jīng)過X片定位于膈上，成功率在87%，13例患兒未能成功置入，其中3例患兒經(jīng)臍帶殘端不能進入，不排除存在臍血管畸形可能，10例患兒做臍靜脈低位留置，一般4～5天后拔出，病程中定期攝片排除有無腹脹、滲液等。對照組患兒有90例成功，成功率在90%，10例未置入成功者，其中4例做臍靜脈低位留置，6例直接行外周靜脈穿刺，待患兒情況允許后再行中心靜脈置管例如PICC術(shù)。

2.2 兩組導(dǎo)管留置時間、體質(zhì)量恢復(fù)時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組導(dǎo)管留置時間、體質(zhì)量恢復(fù)時間、住院時間比較

表1 兩組導(dǎo)管留置時間、體質(zhì)量恢復(fù)時間、住院時間比較

組別 n 導(dǎo)管留置時間 恢復(fù)體質(zhì)量時間 住院時間觀察組 100 7.3±4.5 12.37±2.16 45.23±3.56對照組 100 6.9±2.3 10.35±1.06 39.12±2.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

臍靜脈置管（UVC）屬于深靜脈置管，許多UVC并發(fā)癥的發(fā)生是由于低位導(dǎo)管進入肝臟并且有高滲液體進入門靜脈系統(tǒng)所造成，可發(fā)生在置管時、置管后及拔管后，如腹脹、心包積液、腹腔積液、肝臟占位，甚至壞死，心率失常、壞死性小腸結(jié)腸炎、腸穿孔等[7-10]。導(dǎo)管留置過程中需嚴(yán)格無菌操作，有研究表明，臍靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染與患兒胎齡小、免疫功能低下、無菌操作執(zhí)行不嚴(yán)格、經(jīng)常斷開導(dǎo)管直接給藥有關(guān)。本次研究對200例極低出生體重兒進行了UVC術(shù)，有177例成功置管，成功率88.5%，其中≤28周早產(chǎn)兒置管成功率87%，28～32周早產(chǎn)兒置管成功率90%。在所有臍靜脈置管的患兒中，發(fā)生心包積液、壞死性小腸結(jié)腸炎、消化道穿孔、臍炎、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥者共27例，發(fā)生率13.5%，其中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率14%，對照組置管并發(fā)癥發(fā)生率13%。有研究表明，UVC可發(fā)生乳糜胸，分析原因可能是置管后造成中心靜脈壓過高影響胸導(dǎo)管回流，致胸導(dǎo)管過度擴張、破裂所致[15]。拔除臍靜脈導(dǎo)管，給予經(jīng)胸腔穿刺引流、抗感染等處理，胸腔積液可消失。另有研究表明，臍靜脈置管異位至肝區(qū)，導(dǎo)致肝臟占位性病變，出現(xiàn)肝膿腫、滲出，甚至水腫壞死，肝功能出現(xiàn)不同程度受損，肝酶升高，肝臟B超表現(xiàn)出肝臟不均質(zhì)回聲區(qū)，無明顯血流信號，肝臟CT表現(xiàn)為無明顯強化的低密度[16-17]。本研究中未發(fā)生肝功能占位、肝膿腫這類并發(fā)癥。

UVC操作簡單，安全可靠，留置時間相對較長，早產(chǎn)兒尤其極低超低出生體重兒，胃腸道發(fā)育不成熟，無法通過腸道來獲取足夠的營養(yǎng)，需長時間靜脈營養(yǎng)支持。而臍靜脈的管腔較大，可用于輸注高滲及高糖液體，維持患兒能量需求，對臍靜脈通道保護良好的患兒，一般可以保留7～14天。嚴(yán)格無菌操作，每天評估導(dǎo)管留置的必要性，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。臍靜脈置管術(shù)操作相對簡便易行，可以快速建立起有效靜脈通道，保證危重新生兒的搶救順利進行。UVC術(shù)不僅可以避免反復(fù)多次靜脈穿刺對患兒造成的痛苦及損傷，而且可以減輕護士的工作量，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)揮導(dǎo)管的重要功能，值得在新生兒重癥監(jiān)護室內(nèi)推廣應(yīng)用。