上海市癌癥長期生存者牙齒缺失及口腔衛(wèi)生狀況對生命質(zhì)量的影響

閆 芮 王繼偉 何 翔 王 薇 余金明

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康教育教研室 上海 200032；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院閔行分院 上海 201100；3上海市閔行區(qū)牙病防治所 上海 201100）

癌癥生存者指被診斷為任何類型的癌癥并仍然生存的人群［1-2］，其中患癌5年以上的生存者稱為癌癥長期生存者。隨著癌癥早期篩查的普及、診斷和治療水平的提高，我國癌癥患者的5年生存率達40.5%［3］。越來越多的癌癥生存者結(jié)束積極的抗癌治療，回歸社會繼續(xù)生活，并長期生存［4］。傳統(tǒng)的治愈率、生存率等指標(biāo)已無法充分評價癌癥的治療效果，越來越多的研究開始關(guān)注于癌癥患者的生命質(zhì)量［5］。生命質(zhì)量是指某疾病及其治療對個人生理、心理、情感、社會、生理功能等方面所產(chǎn)生的影響，已經(jīng)作為一種重要的預(yù)后指標(biāo)在腫瘤研究中廣泛使用［6-7］。

口腔健康是全身健康的重要組成部分［8］，刷牙和定期口腔檢查等良好的口腔健康行為是保持口腔健康的重要措施。牙齒缺失是一種常見的口腔問題，不僅影響著人們的食物選擇、營養(yǎng)攝入，困擾人們的正常生活，同時也與生命質(zhì)量緊密相關(guān)［9］?？谇唤】祵ι|(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在進食方面。國外研究顯示，牙齒數(shù)量＜20顆的人群口腔健康相關(guān)生命質(zhì)量顯著低于牙齒數(shù)量≥20顆的人群［10-11］?？谇唤】低瑯右灿绊懼藗兊男睦?、社會角色、生理功能等方面，如牙齒缺失影響營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致發(fā)音不準(zhǔn)、面容改變，造成社交困難和心理障礙等。但國內(nèi)外關(guān)于牙齒缺失與生命質(zhì)量的研究多采用“口腔健康相關(guān)生命質(zhì)量”量表，缺乏使用涵蓋生理、心理、社會功能等多維度的生命質(zhì)量量表來評估牙齒缺失與整體生命質(zhì)量關(guān)系的研究［12］。目前也尚無關(guān)于癌癥長期生存者牙齒缺失情況的報道，癌癥長期生存者中口腔健康狀況對整體生命質(zhì)量的影響也尚未研究。我們通過對已結(jié)束積極抗癌治療的上海地區(qū)癌癥長期生存者開展調(diào)查研究，了解其口腔健康狀況及口腔衛(wèi)生習(xí)慣，并分析牙齒缺失、刷牙次數(shù)、口腔檢查與癌癥長期生存者生命質(zhì)量的關(guān)系，探討在較長的生存期中如何提高患者的生命質(zhì)量，為改善癌癥患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

資料和方法

研究對象上海市癌癥康復(fù)俱樂部是一個癌癥患者自救互助的非營利性公益組織，該組織從上海市17個區(qū)縣的社區(qū)和醫(yī)院廣泛招募癌癥患者，并定期開展各項有效的患者康復(fù)活動。我們于2013年4—7月通過整群抽樣法選取上海市17個區(qū)縣癌癥康復(fù)俱樂部的所有患癌5年以上的注冊會員。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：有明確的病理診斷；已結(jié)束積極的臨床治療；首次確診至研究調(diào)查日期≥5年；無精神疾病或智力障礙；自愿參加調(diào)查并簽署知情同意書。選取上海市癌癥康復(fù)俱樂部符合納入標(biāo)準(zhǔn)的注冊會員開展面對面問卷調(diào)查。發(fā)放問卷6 312份，回收問卷5 913份，其中有效問卷5 623份，有效率為89.1%。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

問卷內(nèi)容選取自行設(shè)計的《健康和生活質(zhì)量調(diào)查表》，由研究對象自行填寫問卷。填寫前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員陳述調(diào)查目的及填寫注意事項。問卷內(nèi)容包括患者的社會人口學(xué)特征（性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和家庭人均月收入）、腫瘤初次確診時間、腫瘤類型、腫瘤治療方法、當(dāng)前的一般健康狀況、口腔健康狀況（牙齒缺失數(shù)、每天刷牙頻次、每年口腔檢查次數(shù)）和生命質(zhì)量等。

生命質(zhì)量量表采用癌癥治療功能評價共性量 表（Functional Assessment of Cancer Therapy-General，F(xiàn)ACT-G）（第四版）中文版［13］評價各種癌癥患者生命質(zhì)量的共性部分。FACT-G（第四版）中文版由27個條目組成，分為4個維度，每個條目評分0～4分，其中生理狀況維度（PWB）7個條目、社會狀況維度（SWB）7個條目、情感狀況維度（EWB）6個條目、功能狀況維度（FWB）7個條目［14］。FACT-G量表可計算每個維度得分，各維度得分相加即為FACT-G量表總得分，除情感狀況維度得分在0～24分以外，其他維度得分均為0～28分，得分越高表明生命質(zhì)量越好。

統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用統(tǒng)計分析軟件SAS 9.4進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)型變量采用±s表示，計數(shù)資料用例數(shù)（N）和百分?jǐn)?shù)（%）表示。χ2檢驗比較不同年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、距初次確診后時間、腫瘤治療方法和伴發(fā)慢性病數(shù)量分組間牙齒缺失數(shù)、刷牙次數(shù)、口腔檢查次數(shù)的差異。在調(diào)整了年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、距初次確診后時間、腫瘤治療方法和伴發(fā)慢性病數(shù)量等因素后，采用多重線性回歸模型評估FACT-G各維度生命質(zhì)量得分在不同牙齒缺失數(shù)、刷牙次數(shù)、口腔檢查次數(shù)上的均數(shù)差（MD）和95%可信區(qū)間（95%CI）。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

研究對象腫瘤部位與牙齒缺失本研究共包括5 623名長期癌癥生存者，患者平均年齡為（63.02±9.16）歲，其中2 149名（38.2%）為乳腺癌患者，1 710名（30.3%）為消化器官惡性腫瘤患者。合并所有腫瘤類型后，癌癥生存者10.4%中沒有牙齒缺失，42.5%牙齒缺失1～5個，29.6%牙齒缺失6～10個，17.5%牙齒缺失≥11個。不同腫瘤類型間牙齒缺失的比例不同（P＜0.001），其中唇、口腔和咽部惡性腫瘤患者牙齒缺失≥11個的比例最高（40.7%），其次為男性生殖器官惡性腫瘤（32.2%），這可能與本研究中男性生殖器官惡性腫瘤患者的年齡最大［（73.49±10.61）歲］有關(guān)（表1）。

研究對象基本特征在5 623名癌癥生存者中，男性1 608人（28.6%），女性4 015人（71.4%）。60歲以上3 198人（56.9%）；2007名調(diào)查對象（35.7%）同時患有至少3種伴發(fā)慢性?。? 774名調(diào)查對象（49.3%）距初次確診5～10年，2 849名調(diào)查對象（50.7%）距初次確診≥10年。調(diào)查對象中，20.7%的癌癥長期生存者（n=1 162）伴有牙齒缺失6～10顆，17.6%的癌癥長期生存者（n=987）伴有牙齒缺失超過10顆。57.1%的癌癥長期生存者（n=3 208）能堅持每天至少刷牙2次，僅7.7%的癌癥長期生存者（n=430）堅持至少每年進行1次口腔檢查（表2）。

表1 癌癥長期生存者腫瘤部位與牙齒缺失情況Tab 1 Number of tooth loss and cancer sites in long-term cancer survivors ［n（%）±s］

Cancer site N（%）Age（y）Number of tooth loss Oral cavity，pharynx and nasopharynx Digestive organ Respiratory organs and thorax Breast Female genital organs Male genital organs Urinary tract Thyroid Lymphatic and hematopoietic system All others All sites 204（3.63）1 701（30.25）396（7.04）2 149（38.22）387（6.88）59（1.05）192（3.41）162（2.88）158（2.81）215（3.82）5 623（100）62.34±9.37 65.83±9.06 66.23±8.98 60.76±8.06 60.84±8.42 73.49±10.61 66.59±9.14 59.32±9.25 59.13±9.83 61.75±9.65 63.02±9.16 0 14（6.86）156（9.17）31（7.83）267（12.42）39（10.08）4（6.78）17（8.85）22（13.58）21（13.29）14（6.51）585（10.40）1-5 57（27.94）671（39.45）135（34.09）1 025（47.70）190（49.10）18（30.51）68（35.42）75（46.30）64（40.51）86（40.00）2 389（42.49）6-10 50（24.51）531（31.22）134（33.84）599（27.87）106（27.39）18（30.51）69（35.94）42（25.93）40（25.32）73（33.95）1 662（29.56）≥11 83（40.69）343（20.16）96（24.24）258（12.01）52（13.44）19（32.20）38（19.79）23（14.20）33（20.89）42（19.53）987（17.55）

牙齒缺失數(shù)、刷牙次數(shù)和口腔檢查的影響因素男性、年齡≥60歲的癌癥長期生存者牙齒缺失≥6個、口腔檢查≥1次/年的比例顯著高于女性，而女性每天刷牙≥2次的比例（59.8%）顯著高于男性（50.3%）。家庭人均月收入≥4 000元的研究對象每天刷牙≥2次、牙齒檢查≥1次/年的比例顯著高于家庭人均月收入＜4 000元的研究對象。大專及以上文化程度的研究對象每天刷牙≥2次、牙齒檢查≥1次/年的比例顯著高于高中及以下文化程度的研究對象。距初次確診時間≥10年的癌癥長期生存者牙齒缺失≥11個、每天刷牙≥2次的比例顯著高于距初次確診時間為5～10年的癌癥長期生存者。與未接受過化療的癌癥生存者相比，接受過化療的患者每天刷牙≥2次的比例較高，牙齒缺失≥11個和口腔檢查≥1次/年的比例較低（表2）。

口腔衛(wèi)生與生命質(zhì)量在調(diào)整了年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、距初次確診時間、腫瘤治療方法和伴發(fā)慢性病數(shù)量等因素后，牙齒缺失6～10顆的癌癥長期生存者FACT-G各維度得分及FACT-G總分均低于沒有牙齒缺失的癌癥長期生存者。牙齒缺失≥11顆的癌癥長期生存者社會狀況維度得分及FACT-G總分均低于沒有牙齒缺失的癌癥生存者。FACT-G各維度得分及FACT-G總分均隨著牙齒缺失數(shù)量的增加而降低（Ptrend均＜0.05，表 3）。

堅持每天刷牙≥2次的癌癥長期生存者的FACT-G量表總分均高于每天刷牙≤1次的癌癥長期生存者（P=0.011，表4）。與不能每年進行牙齒檢查的癌癥生存者相比，每年至少進行1次牙齒檢查的癌癥長期生存者的社會狀況、功能狀況維度得分和FACT-G量表總分明顯較高（P均＜0.05，表 5）。

表4 癌癥長期生存者刷牙頻次與生命質(zhì)量量表得分Tab 4 The frequency of toothbrushing and quality of life score in long-term cancer survivors

討 論

口腔健康是全身健康的重要組成部分［8］，口腔健康狀況與個人飲食習(xí)慣、口腔保健行為、口腔衛(wèi)生服務(wù)利用等多方面因素密切相關(guān)。科學(xué)的口腔健康行為，如每天2次刷牙和定期口腔檢查是口腔保健的重要手段。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，不同性別、年齡的人群對口腔健康的態(tài)度和口腔健康知識知曉情況不盡相同［15］。本研究顯示，文化程度高、家庭收入高的癌癥長期生存者刷牙頻次和口腔檢查頻次明顯較高。社會文化經(jīng)濟狀況較低的癌癥生存者可能由于口腔健康知識匱乏、口腔保健意識較弱、衛(wèi)生服務(wù)利用不足等，進而導(dǎo)致一系列口腔健康問題。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成年女性人群的口腔健康狀況好于成年男性［15］，可能與女性普遍更關(guān)注個人衛(wèi)生、更注重個人美觀有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)男性癌癥長期生存者的牙齒缺失情況比女性嚴(yán)重，堅持每天至少刷牙2次的比例顯著低于女性，但堅持每年至少進行1次牙齒檢查的比例卻高于女性癌癥長期生存者，這可能與患者因為牙齒缺失等其他口腔健康問題而增加口腔檢查次數(shù)有關(guān)。全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，每天2次刷牙率在任何一個年齡組都沒有超過50%［15］。本研究人群中，57.1%的上海市癌癥長期生存者每天至少刷牙2次，口腔衛(wèi)生習(xí)慣明顯好于全國平均水平。

表5 癌癥生存者牙齒檢查與生命質(zhì)量量表得分Tab 5 The frequency of dental visit and quality of life score in long-term cancer survivors

牙齒缺失是常見的口腔問題，流行病學(xué)研究顯示，牙齒缺失與胃癌、結(jié)直腸癌、頭頸癌等多種癌癥發(fā)病風(fēng)險相關(guān)［16-18］。牙齒缺失易造成咀嚼困難、食物嵌塞，影響食物選擇和營養(yǎng)攝入；牙齒缺失還會導(dǎo)致發(fā)音不準(zhǔn)、面容改變，造成社交困難和心理障礙，直接或間接影響全身健康和生命質(zhì)量［12，19］。年齡是牙齒缺失的重要危險因素，本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲的癌癥生存者其牙齒缺失數(shù)顯著高于＜60歲的癌癥生存者。在調(diào)整了混雜因素后，癌癥生存者FACT-G生命質(zhì)量各維度得分和量表總分均隨著牙齒缺失的增加而降低。

良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣與口腔保健對增進身心健康、提高生活質(zhì)量具有重要意義。刷牙可以有效去除牙菌斑和食物殘渣，保持口腔衛(wèi)生，維護牙齒和牙周組織健康［20］。同時，刷牙有助于保持口氣清新，減少口腔異味，避免在社交、工作中的尷尬。每天至少刷牙2次的癌癥長期生存者FACT-G量表總分顯著高于每天刷牙≤1次的癌癥生存者。每年至少進行1次牙齒檢查的癌癥長期生存者的社會狀況、功能狀況維度得分和FACT-G量表總分明顯高于不能每年進行牙齒檢查的癌癥長期生存者。

癌癥治療引起的副作用包括一系列的口腔并發(fā)癥，如口腔黏膜炎、牙齒敏感、唾液異常、味覺異常、局部感染等，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致牙齒脫落［21-22］，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。因此，癌癥患者在治療和康復(fù)的各階段都應(yīng)注意口腔護理，定期進行口腔健康檢查。國外研究顯示，63.7%的澳大利亞人每年至少看1次牙醫(yī)［23］。而在本研究中，僅7.7%的癌癥生存者堅持每年至少進行1次口腔檢查，遠低于國外人群水平。這可能是因為癌癥患者缺乏口腔護理及健康檢查的意識，認(rèn)為沒有出現(xiàn)疼痛等明顯不適癥狀便不需要進行檢查，甚至存在“牙疼不是病”的錯誤觀念。癌癥治療本身已給患者造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在我國口腔檢查花費一般又較高，鑲牙、補牙等服務(wù)均不在我國基本醫(yī)療范圍之內(nèi)，患者需要完全自費［24-25］。我國商業(yè)口腔保險設(shè)立時間短，社會認(rèn)知度低，同時，本研究中部分患者經(jīng)濟情況一般，上海較高的生活成本和疾病負(fù)擔(dān)均限制了患者購買商業(yè)口腔保險，在一定程度上阻礙了癌癥生存者定期進行常規(guī)的口腔護理。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究為橫斷面研究，在控制社會人口學(xué)因素、病程及治療情況、伴隨疾病等因素的影響下，探討牙齒缺失、刷牙頻次、口腔檢查與生命質(zhì)量的關(guān)系。但由于研究類型所限，只能為良好的口腔衛(wèi)生狀況和習(xí)慣有助于提高癌癥生存者生命質(zhì)量的假設(shè)提供線索。兩者的因果關(guān)聯(lián)需要隊列研究等其他類型研究予以證實。第二，雖然本研究的5 623名癌癥長期生存者覆蓋上海市全部17個縣區(qū)，樣本總體上具有一定的代表性，但研究對象只納入了能夠自行參加癌癥康復(fù)俱樂部活動的會員，可能存在一定偏倚。第三，本研究并未收集患者缺牙部位、齲齒、牙周病、佩戴假牙等口腔健康指標(biāo)。齲齒和牙周病會導(dǎo)致生命質(zhì)量下降，缺乏齲齒和牙周病等口腔健康指標(biāo)可能會高估牙齒缺失對生活質(zhì)量的影響。同時，假牙不僅可以發(fā)揮咀嚼功能，還可改善患者的自我形象，彌補牙齒脫落對生命質(zhì)量的負(fù)面影響。但本研究并未調(diào)查有牙齒缺失的患者是否進行了牙齒修復(fù)、修復(fù)牙齒的數(shù)量、牙齒修復(fù)后咀嚼效果如何等重要因素。忽略牙齒修復(fù)的干擾作用可能會低估牙齒缺失對生命質(zhì)量的真實影響。此外，本研究中未收集患者癌癥治療前的牙齒數(shù)，無法評估由于癌癥治療引起的牙齒數(shù)差異對患者生命質(zhì)量的影響，暫無法消除患者患癌癥前牙齒缺失數(shù)對統(tǒng)計結(jié)果的影響。最后，由于本研究樣本量大、科研經(jīng)費有限，無法聘請專業(yè)的口腔科醫(yī)師逐一檢查患者的牙齒缺失狀況，而是讓患者通過問卷調(diào)查的形式自報，可能存在一定的測量偏倚。Douglass等［26］對50名70歲以上的老年人通過電話采訪收集老年人自報的牙齒數(shù)量，隨后通過牙醫(yī)探訪和口腔檢查的方式調(diào)查老年人的真實牙齒數(shù)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自報牙齒數(shù)目和真實牙齒數(shù)目之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，我們認(rèn)為自報牙齒缺失數(shù)可以作為一種簡便、有效、經(jīng)濟的手段調(diào)查患者牙齒缺失情況，今后研究可采用更為準(zhǔn)確的調(diào)查方法來驗證本研究結(jié)果。

綜上所述，保留健康牙齒、養(yǎng)成科學(xué)的口腔健康行為有助于改善上海市癌癥長期生存者的整體生命質(zhì)量。癌癥作為一種慢性病，其康復(fù)護理不僅需要臨床、心理、營養(yǎng)、運動等多學(xué)科的綜合管理，口腔保健也應(yīng)納入癌癥患者的常規(guī)護理。今后應(yīng)提升廣大腫瘤?？漆t(yī)務(wù)人員對患者口腔健康的重視，及時告知患者癌癥治療可能對口腔健康產(chǎn)生的影響，將口腔健康教育與日常腫瘤健康教育活動相結(jié)合，提高患者口腔健康保護意識，以期有效地提高癌癥生存者的生命質(zhì)量。

利益沖突聲明所有作者均不存在利益沖突。