COVID-19肺炎患者呼吸支持技術(shù)的合理應(yīng)用

朱 蕾 胡莉娟

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032）

2019冠狀病毒?。–OVID-19）缺乏特異性治療手段，基本要求是綜合評價、綜合治療，氧療和機(jī)械通氣是最基本和最重要的呼吸支持手段［1-2］。各版國家指南皆從戰(zhàn)略層面提出指導(dǎo)意見，涉及實際應(yīng)用和評估的內(nèi)容極少，為此國內(nèi)提出多種版本的指南或共識，發(fā)揮了一定作用，但也存在一定問題，對數(shù)量巨大的COVID-19傳染性人群和較多缺乏呼吸支持應(yīng)用技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員而言，在可操作性方面存在較大的提升空間。

對于無呼吸困難、無低氧血癥或僅有較輕的低氧血癥、無需呼吸支持治療的患者，主要治療手段是改善機(jī)體的代謝和免疫功能，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。若患者病情達(dá)到一定嚴(yán)重程度則需要不同強(qiáng)度的呼吸支持，既要符合疾病高傳染性和進(jìn)展性的特點，又要有合理的評價標(biāo)準(zhǔn)［3］。制定從普通氧療開始的階梯性治療方案和階段性評價方案，病情好轉(zhuǎn)后及早降低支持強(qiáng)度，有利于避免治療副作用和不必要的防護(hù)設(shè)備和人員等浪費，促進(jìn)患者及早康復(fù)出院［4-5］。

經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療動脈血氧飽和度（SaO2）≥90%即可有效滿足機(jī)體代謝需求，無需氧療。但COVID-19肺炎患者就診后絕大多數(shù)都會進(jìn)展，且活動后低氧血癥更嚴(yán)重，高齡、合并基礎(chǔ)疾病者多，患者出現(xiàn)意外的風(fēng)險增大；而疾病的高傳染性又會延遲評估和操作時間，故適應(yīng)證較傳統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)放寬，即靜息吸空氣條件下SaO2≤93%（與國家指南的重癥標(biāo)準(zhǔn)一致）或活動后SaO2＜90%，或氧合指數(shù) 200～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［6］；伴或不伴呼吸窘迫，其中氧合指數(shù)的準(zhǔn)確性、可操作性差，但與國家標(biāo)準(zhǔn)一致，也與機(jī)械通氣應(yīng)用要求一致，故仍推薦。

給氧方法和效果的評價是應(yīng)用中的重要一環(huán)，推薦鼻導(dǎo)管吸氧≤5 L/min，面罩吸氧5～10 L/min。這主要是根據(jù)吸氧流量與吸氧濃度（FiO2）的關(guān)系決定的。鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min時FiO2約提高4%，F(xiàn)iO2提高的極限是40%；而面罩吸氧的最高FiO2是60%，且主要用于經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療達(dá)不到治療效果的患者。推薦氧療后SaO2上升至94%～98%，活動后SaO2≥90%；靜息時無呼吸窘迫或呼吸窘迫改善。若活動后SaO2＜90%，需控制活動強(qiáng)度，避免大、小便過度屏氣。低流量條件下SaO2持續(xù)＞98%，宜暫停吸氧，觀察SaO2變化，并評估病情。治療效果的最低要求與氧療標(biāo)準(zhǔn)一致；而最高要求SaO2達(dá)98%是考慮到更高水平無必要，且此時患者病情應(yīng)該明顯好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)不再需要氧療而進(jìn)入康復(fù)階段，有利于及早調(diào)整治療措施，促進(jìn)患者康復(fù)，避免不必要的人力和物力資源浪費。

經(jīng)鼻高流量氧療經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是目前最理想的氧療方法，能充分濕化、溫化，F(xiàn)iO2的變化范圍最大且可調(diào)（21%～100%），有微弱的通氣效應(yīng)和持續(xù)氣 道 正 壓（continuous positive airway pressure，CPAP）效應(yīng)，故主要用于經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療1～2 h仍無效，治療過程中低氧血癥和/或呼吸窘迫加重或氧合指數(shù)為150～200 mmHg的患者［7］。初始給予較高送氣流量和較高FiO2，根據(jù)氧合效果和呼吸窘迫情況調(diào)節(jié)，濕化溫度調(diào)節(jié)以患者舒適為原則。氧療效果和評價要求同前，即SaO2達(dá)94%～98%，活動后SaO2≥90%；呼吸窘迫改善；若活動后SaO2＜90%，需控制活動強(qiáng)度，避免大、小便過度屏氣；若較低送氣流量和較低FiO2（≤60%）條件下，SaO2持續(xù)＞98%，宜改用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療，觀察SaO2，評估病情。

無創(chuàng)正壓通氣與HFNC不同，無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）有可調(diào)的通氣壓力和呼氣末氣道正壓（positive end expiratory pressure，PEEP），不僅能提高氧合，且對受損肺的換氣功能也有治療作用，但應(yīng)用要求非常高。推薦適應(yīng)證：接受HFNC或經(jīng)面罩氧療1～2 h后氧合達(dá)不到治療要求、呼吸窘迫無改善［8］；治療過程中低氧血癥和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指數(shù)為150～200 mmHg。治療方法是選擇雙水平氣道正壓（BiPAP）呼吸機(jī)，首選S鍵［壓力支持通氣（PSV）］或S/T鍵［壓力支持通氣/壓力控制通氣（PSV/PCV）］，推薦吸氧流量5～10 L/min，呼氣相壓力（EPAP）從4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）開始逐漸增大，EPAP調(diào)節(jié)兼顧改善低氧血癥和患者依從性，不宜超過10 cmH2O；吸氣相壓力（IPAP）調(diào)節(jié)以改善患者呼吸窘迫為原則，高壓、低壓之差≥4 cmH2O。呼吸窘迫明顯或呼吸頻率持續(xù)＞30次/min，可在密切觀察條件下適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。治療1～2 h后SaO2達(dá)94%～98%，呼吸窘迫改善，說明有效。FiO2≤40%，SaO2持續(xù)＞98%，說明病情明顯改善，宜改用HFNC或經(jīng)面罩氧療，觀察 SaO2，評估病情［5］。

有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療效果確定，但治療要求高、不良反應(yīng)多，故推薦適應(yīng)證為接受HFNC或NPPV治療1～2 h后氧合達(dá)不到治療要求、呼吸窘迫無改善；治療過程中低氧血癥和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指數(shù)＜150 mmHg。建議首選經(jīng)口氣管插管，若插管1周或預(yù)計超過1周仍不能拔管，宜及早氣管切開；首選定壓型通氣模式，如壓力輔助/控制通氣（P-A/C）、定壓型同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（P-SIMV+PSV）、雙相氣道正壓通氣（BIPAP）。首選以小潮氣量（6～8 mL/kg理想體重）為核心的保護(hù)性通氣策略，推薦控制通氣時的平臺壓≤35 mmH2O，有穩(wěn)定自主吸氣觸發(fā)時的平臺壓≤30 mmH2O。PEEP原則上以改善低氧血癥且不明顯升高平臺壓為原則，一般在10 cmH2O左右，不宜≥15 cmH2O。病情明顯好轉(zhuǎn)后逐漸轉(zhuǎn)為自主性通氣模式，如PSV。為更好地在實踐過程中提高應(yīng)用呼吸機(jī)的水平，減輕或避免其副作用，應(yīng)注意學(xué)會細(xì)節(jié)的準(zhǔn)確把控：（1）準(zhǔn)確表達(dá)模式和對應(yīng)的參數(shù)；（2）掌握輔助參數(shù)，如吸氣或呼氣壓力坡度、流量形態(tài)和大小、送氣和屏氣時間等；（3）明確設(shè)置參數(shù)和實際變化參數(shù)；（4）模式合用時注意區(qū)分各自對應(yīng)的參數(shù)；（5）明確實際設(shè)置參數(shù)圖和基本波形圖的意義。鎮(zhèn)靜-肌松劑的應(yīng)用是必要的，但也要注意避免或減輕其不良反應(yīng)：首選鎮(zhèn)靜，按需應(yīng)用肌松劑。初始上機(jī)時，充分抑制自主呼吸；病情穩(wěn)定后應(yīng)降低劑量，逐漸出現(xiàn)穩(wěn)定的自主吸氣觸發(fā)或適當(dāng)喚醒，直至完全停藥。

若保護(hù)性通氣后氧合改善不明顯，且仍處于急性期，可實施肺開放通氣，并評估療效；若有效，可根據(jù)需要多次實施肺開放。也可實施俯臥位通氣，并評估療效。由于COVID-19主要為肺實質(zhì)病變，故PEEP≤5 mmH2O、FiO2≤40%說明已符合或基本符合撤機(jī)條件，宜評估后及早撤機(jī)；若有其他心、肺、腦合并癥或并發(fā)癥，宜進(jìn)一步評估后撤機(jī)。若符合撤機(jī)條件，患者能有效咳痰，精神狀態(tài)基本穩(wěn)定，宜及早拔管；若有其他并發(fā)癥或合并癥，宜進(jìn)一步評估后拔管。在有創(chuàng)機(jī)械通氣后仍持續(xù)需要高濃度氧療或并發(fā)重癥心功能損害，無明顯禁忌證且有應(yīng)用條件者應(yīng)及早啟用體外膜氧合［9］。

上述呼吸支持技術(shù)的應(yīng)用和評估方法是在遵循國家指南應(yīng)用原則的基礎(chǔ)上，對其他多種指南或共識進(jìn)行了修正和完善，提高了可操作性，明確了實踐中提高應(yīng)用水平的目標(biāo)和方向。