口腔內(nèi)輔助口腔外切口固定治療顴骨骨折的臨床效果觀察

楊勁 張來(lái)健 王浩 徐偉 陳志

（連云港市第一人民醫(yī)院 江蘇 連云港 222002）

頜面部損傷是損傷中比較常見(jiàn)的一種，部位主要位于口腔、頜骨顴骨和頜面部，常常會(huì)影響患者的外貌和生理功能,給患者心理造成極大損害，是口腔頜面外科中常見(jiàn)的疾病之一[1-2]。顴骨位于面中部，是臉部的突出部位，常常因?yàn)橥饬υ斐晒钦?，頜面部最常見(jiàn)的骨折之一。顴骨骨折的治療原則采用“改善功能，兼顧外形”，治療的重點(diǎn)是以解決張口受限、復(fù)視等功能障礙為主，改善面部外形為輔。但是隨著生活質(zhì)量的提高，患者對(duì)面部美觀的要求越來(lái)越高，為了減少面部疤痕，本次研究選取我院2016年1 月—2020 年3 月收治的45 例顴骨骨折需要行手術(shù)的患者，對(duì)單純口腔內(nèi)切口固定治療顴骨骨折的臨床有效性進(jìn)行觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2016 年1 月—2020 年3 月收治的45 例顴骨骨折需要行手術(shù)的患者，采用口內(nèi)切口輔助口外小切口治療骨折24例，采用單純口內(nèi)前庭切口21 例。45 例患者中男性30 例，女性15 例，年齡13 ～62 歲，致傷原因：車禍20 例，摔傷24 例，斗毆1 例。臨床表現(xiàn)：面部塌陷畸形37 例，張口受限20 例，眶周淤血21 例，神經(jīng)壓迫或損傷體征11 例，復(fù)視或視物模糊2 例，咬合紊亂1 例。根據(jù)Knight 和North 提供的6 型分類法[3]，Ⅲ型14 例，IV 型最少，7 例，V 型最多，24 例，左側(cè)20 例，右側(cè)25 例。

1.2 方法

45例手術(shù)中21例采用單純口腔內(nèi)前庭溝切口治療（單純組），24 例采用口腔內(nèi)前庭溝切口聯(lián)合口腔外輔助眉弓切口（輔助組），通過(guò)CT 測(cè)量及患者主觀自訴，都獲得了比較滿意的結(jié)果。具體情況：14 例Ⅲ型顴骨骨折全部只采用口內(nèi)切口，7 例IV 型顴骨骨折全部采用口內(nèi)切口輔助口外切口，而V 型顴骨骨折中有17例采用口內(nèi)切口輔助口外切口。

1.3 觀察指標(biāo)

用三維立體測(cè)量軟件分別測(cè)量患側(cè)及健側(cè)顴骨前突度（pomp）及顴骨下緣突度（zm-ms），其中顴骨前突度為顴突點(diǎn)到耳門上點(diǎn)的距離，代表顴骨前后方向的突度，顴骨下緣突度為顴頜點(diǎn)到乳突點(diǎn)的距離，代表顴骨下緣的突出程度[4]。對(duì)比兩組手術(shù)前后數(shù)據(jù)情況，評(píng)價(jià)術(shù)后的復(fù)位效果。統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。

2.結(jié)果

45 例顴骨骨折po-mp、zm-ms 術(shù)前術(shù)后的數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。根據(jù)數(shù)據(jù)測(cè)量及患者主觀自訴提示兩組患者術(shù)前術(shù)后面部外形得到改善。手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間單純組（40.32±1.89）min、（10.31±1.21）d， 輔 助 組（54.21±3.32）min、（10.65±1.35）d，兩組患者住院時(shí)間無(wú)顯著差異（P ＞0.05），手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異顯著（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 45 例顴骨骨折po-mp、zm-ms 術(shù)前術(shù)后比較（mm）

表2 兩組治療情況比較

3.討論

顴骨位于面部的突出部位，易受到外力打擊而發(fā)生骨折，是頜骨中最常見(jiàn)的骨折之一。文獻(xiàn)報(bào)告顴骨主體很少發(fā)生骨折，僅占18%～35%，骨折線常常波及鄰近薄弱骨而又稱為顴骨復(fù)合體骨折[5]。顴骨位于面中部，無(wú)論是正面，還是側(cè)面，均有拱形作用，因此，顴骨骨折最常見(jiàn)凹陷畸形，還可因顴骨后移，顴弓凹陷，壓迫顳肌或喙突而造成張口受限。顴骨骨折時(shí)其上頜突內(nèi)下移位或并發(fā)上頜竇前壁骨折，損傷眶下神經(jīng)，造成眶下區(qū)及上唇麻木感。面部塌陷畸形、張口受限、神經(jīng)壓迫或損傷體征是顴骨骨折最常見(jiàn)的功能障礙，約占70%～85%，也是顴骨骨折手術(shù)最主要需要解決的功能障礙。

顴骨骨折主要治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。骨折后移位程度輕，顴面部畸形不顯著，無(wú)張口受限和復(fù)視等功能障礙者可行非手術(shù)治療，但凡有張口受限、復(fù)視、顯著畸形者均應(yīng)作復(fù)位手術(shù)[6]。在全身情況允許的條件下，具有手術(shù)指征的患者均應(yīng)盡早行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間盡量在受傷2 周內(nèi)，以達(dá)到骨折線間密和不留間隙，使骨折愈合過(guò)程中無(wú)軟組織參與，縮短愈合時(shí)間，早期手術(shù)復(fù)位遠(yuǎn)較陳舊性骨折二期復(fù)位操作容易、效果好。

顴骨骨折手術(shù)的切口一般有局部小切口和冠狀切口兩類。從局部小切口到復(fù)雜的半冠狀切口；從口內(nèi)切口到口外切口；從單一切口到多處切口聯(lián)合，在治療不同類型的顴骨骨折中各有利弊，難以取舍和規(guī)范[7]?？谕饩植啃∏锌诔Ｒ?jiàn)有瞼下切口、眉弓切口、顴弓表面切口，在實(shí)際操作中，瞼下切口可能引起下瞼疤痕、下瞼外翻，眉弓切口遺留瘢痕、上瞼功能障礙，顴弓表面切口可能損傷面神經(jīng)等。單純口內(nèi)切口可以保證切口隱蔽，不留瘢痕，特別是疤痕體質(zhì)患者，減少面部小切口并發(fā)癥，減少功能障礙。本科采用的口內(nèi)前庭溝切口由側(cè)切牙至第2 磨牙，切至骨面，向上剝離，可暴露眶下緣、顴牙槽嵴、眶下神經(jīng)，沿喙突表面向上探及顴弓下緣，可以松解眶下神經(jīng)改善上唇麻木癥狀，翹起顴弓解決張口受限，挑起顴骨，改善外形。

目前臨床上顴骨骨折分類主要根據(jù)Knight 和North 提供的方法：I 型、無(wú)移位骨折；Ⅱ型、顴弓骨折；Ⅲ型、顴骨體骨折向內(nèi)下移位，不伴有轉(zhuǎn)位；IV 型、內(nèi)轉(zhuǎn)位顴骨體骨折，左側(cè)逆時(shí)針向，右側(cè)順時(shí)針向或向中線旋轉(zhuǎn)，X 線片表現(xiàn)眶下緣向下，顴額突向內(nèi)側(cè)移位；V 型、外轉(zhuǎn)位顴骨體骨折，左側(cè)順時(shí)針向，右側(cè)逆時(shí)針向或遠(yuǎn)離中線旋轉(zhuǎn)，X 線片表現(xiàn)眶下緣向上，顴額突向外側(cè)移位；VI 型、復(fù)雜性骨折。其中I 型骨折可采取非手術(shù)治療，Ⅱ型顴弓骨折行切開復(fù)位加外固定術(shù)即可，VI 型骨折伴有顴骨顴弓粉碎性骨折，通常需要采用半冠切口及口內(nèi)切口，而Ⅲ、IV、V 型骨折可采用口內(nèi)切口及口外小切口治療。我科45 例顴骨骨折中21 例采用單純口內(nèi)前庭溝切口治療，24 例采用口內(nèi)切口輔助眉弓切口，具體情況：14例Ⅲ型顴骨骨折全部只采用口內(nèi)切口，7 例IV 型骨折全部采用口內(nèi)切口輔助口外切口，而V 型骨折中有17 例采用口內(nèi)外切口。在治療中，筆者發(fā)現(xiàn)Ⅲ型顴骨骨折單純口內(nèi)切口即可獲得比較好的復(fù)位效果，術(shù)中撬起顴牙槽處骨臺(tái)階就可將顴骨基本復(fù)位，同時(shí)觀察眶下緣骨臺(tái)階消失，兩側(cè)顴骨突度基本對(duì)稱，采用微型鈦板固定顴牙槽嵴和上頜骨前壁。而IV 型顴骨復(fù)位較困難，單純撬起顴牙槽很難使顴骨復(fù)位完全，需要輔助口外小切口才能獲得比較好的結(jié)果。V 型骨折根據(jù)情況決定切口范圍，主要觀察顴弓處復(fù)位情況。術(shù)中，先解決顴牙槽嵴處骨臺(tái)階，然后復(fù)位顴弓，若顴弓處仍有臺(tái)階感則需要采用口外輔助切口，才能獲得比較好的復(fù)位效果。因此，通過(guò)我科45 例病例分析，顴骨骨折向內(nèi)下移位，不伴有轉(zhuǎn)位時(shí)可選擇使用單純口內(nèi)切口，而IV 型顴骨骨折需要根據(jù)顴弓處骨折復(fù)位情況決定是否采用口外輔助小切口，IV 型骨折常常需要輔助口外小切口。