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    最后的新冠隔離病房

    2020-04-16 11:17李在磊發(fā)自湖北武漢南方周末實(shí)習(xí)生龔柔善
    南方周末 2020-04-16
    關(guān)鍵詞:協(xié)和醫(yī)院隔離病房病區(qū)

    南方周末記者 李在磊發(fā)自湖北武漢 南方周末實(shí)習(xí)生 龔柔善

    武漢一家原定點(diǎn)醫(yī)院清零后,部分隔離病房暫時(shí)保留,預(yù)防疫情出現(xiàn)反彈。南方周末記者? 李在磊 ? 攝

    ★“這位病人傾注了我個(gè)人、我們團(tuán)隊(duì)極大心血,如果救不回來(lái),對(duì)大家打擊非常大。”交接病人時(shí),遼寧醫(yī)療隊(duì)出動(dòng)十余位醫(yī)護(hù)人員,把病人護(hù)送到武大人民醫(yī)院東院本土團(tuán)隊(duì)手上。

    武漢多家原來(lái)的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō),病人清零之后,要保留部分病區(qū),作為隔離病房?!奥?tīng)說(shuō)至少保留到年底?!?/p>

    周子華介紹,雖然協(xié)和醫(yī)院西院ICU病人已經(jīng)全部轉(zhuǎn)陰,但是仍患有很多基礎(chǔ)性疾病,病情非常嚴(yán)重。9個(gè)人需要?dú)夤懿骞?,其中,又?個(gè)人需要將氣管切開(kāi)插管。

    “難道要像老鼠一樣,下半生都窩在洞里,不能出來(lái)了嗎?”一位病人在微信里向唐恬恬哭訴。

    自始至終,周晨亮一直都在ICU隔離病房當(dāng)值。2020年4月8日武漢解封那天,他還緊急呼叫神經(jīng)外科的醫(yī)生進(jìn)入“污染區(qū)”,處理一位氣切口出血的病人,隨后,疏通另外一位病人的膽囊引流管。

    這一天,在武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院,胸外科的毛教授為病人拔除了一側(cè)胸管,腸胃科的劉教授處理了一處距離肛門7厘米位置的大出血。

    “重癥隔離病房能給他們安全感?!弊鳛檫@家醫(yī)院ICU的主任,周晨亮心里那根弦一直拽著,解封后也沒(méi)有歇口氣。4月4日,他解釋,以往的重癥病人會(huì)說(shuō),這輩子都不愿意再來(lái),這次不同,一些人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),走得也不情愿——不是喜歡這里,而是疫病帶來(lái)的巨大恐懼久久不散。

    截至4月14日24時(shí),武漢在院的重癥和危重癥患者已降至兩位數(shù):重癥患者24例、危重癥33例。

    在武漢最后的非常時(shí)刻,三萬(wàn)多名援鄂醫(yī)療隊(duì)撤離,病人集中安置在武大人民醫(yī)院東院、協(xié)和醫(yī)院西院、同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)、金銀潭醫(yī)院、肺科醫(yī)院等數(shù)家定點(diǎn)醫(yī)院。很大一部分病人已經(jīng)轉(zhuǎn)陰,不過(guò),基礎(chǔ)性疾病十分難纏,醫(yī)院仍在不惜成本全力救治。

    這是武漢最后的隔離病房。對(duì)于堅(jiān)守到最后的醫(yī)護(hù)人員而言,救治和護(hù)理難度、工作強(qiáng)度并沒(méi)有隨著城市解封而消減,壓力甚至不降反升。而對(duì)于這些新冠病人,能否順利走出隔離病房仍存在很大變數(shù)。已經(jīng)康復(fù)的患者,心理上的“隔離病房”在短期內(nèi)很難拆除。

    本土醫(yī)護(hù)接力

    丁仁彧一直在掛念武大人民醫(yī)院東院的一名病人。

    撤離武漢后隔離第5天,這位遼寧醫(yī)療隊(duì)的主任醫(yī)師情緒繃不住了,強(qiáng)迫自己不去回想一位去世的病人。領(lǐng)隊(duì)找來(lái)了心理科的同事進(jìn)行輔導(dǎo)時(shí),他的腦海里就反復(fù)閃現(xiàn)這名35歲的病人。

    這是丁仁彧第一個(gè)做ECMO(體外膜肺氧合)的病患。機(jī)器為臨時(shí)借調(diào),配套設(shè)施不全,缺一副專門的穿刺套包。時(shí)間不等人,團(tuán)隊(duì)迅速變更方案,把原先制定的從頸內(nèi)靜脈改為股靜脈穿刺。防護(hù)面屏、眼罩容易起霧,丁仁彧圍住病床站了幾個(gè)小時(shí)。

    監(jiān)護(hù)儀滴答的聲音、視線模糊的畫(huà)面,在丁仁彧腦海里一直揮之不去。這位病人2月6日住院,一周后病情陡然加重,先做了氣管插管,呼吸機(jī)參數(shù)降不下來(lái),又上了EC-MO,穩(wěn)定一段時(shí)間之后,把股靜脈改為頸內(nèi)靜脈。

    還沒(méi)完,氣胸、白血球增高、十二指腸潰瘍的棘手麻煩接踵而至。家屬不停哭訴、哀求,一定不能放棄,愿意冒一切風(fēng)險(xiǎn)。

    “這位病人傾注了我個(gè)人、我們團(tuán)隊(duì)極大心血,如果救不回來(lái),對(duì)大家打擊非常大?!倍∪蕪貞洠謫?wèn)題一一緩解后,病人情況漸漸好轉(zhuǎn)。

    3月28日丁仁彧撤離時(shí),病人已經(jīng)恢復(fù)到ECMO脫機(jī)水平。交接病人時(shí),遼寧醫(yī)療隊(duì)出動(dòng)十余位醫(yī)護(hù)人員,把病人護(hù)送到武大人民醫(yī)院東院本土團(tuán)隊(duì)手上,并且整理出完整、細(xì)致的病程報(bào)告鄭重移交。

    類似的交接故事陸續(xù)發(fā)生在最后的定點(diǎn)醫(yī)院里。早在3月中下旬,武漢各大定點(diǎn)醫(yī)院便開(kāi)始調(diào)整病區(qū),病人大幅減少的病區(qū)不斷關(guān)閉、合并,對(duì)病人進(jìn)行轉(zhuǎn)移和集中收治。65家醫(yī)院恢復(fù)正常醫(yī)療,僅剩數(shù)家定點(diǎn)醫(yī)院。

    與遼寧醫(yī)療隊(duì)交接那天,周晨亮是從假期里跑回來(lái)的——在一線奮戰(zhàn)兩個(gè)多月,醫(yī)院安排他小憩幾天。

    雙方詳談了很久,詳詳細(xì)細(xì)翻看病例報(bào)告。

    當(dāng)時(shí),這名病人仍然離不開(kāi)氣管插管,并且還有持續(xù)發(fā)燒癥狀。他們一致認(rèn)為,細(xì)菌感染還沒(méi)有得到完全控制。周晨亮反反復(fù)復(fù)檢視報(bào)告,記下此前感染過(guò)的每一種細(xì)菌,以及使用過(guò)的每一樣抗生素,發(fā)現(xiàn)遼寧隊(duì)的治療方案已經(jīng)覆蓋大部分常見(jiàn)耐藥菌。

    應(yīng)該有未知耐藥菌還在作祟。周晨亮帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)先后做了風(fēng)險(xiǎn)較高的痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、糞培養(yǎng),希望找到蛛絲馬跡,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),初步判斷,應(yīng)該是一種麥芽菌感染沒(méi)有徹底清除。

    在調(diào)整抗生素之后,耐藥菌感染得以控制。其間仍有插曲,病人又出現(xiàn)腸道出血的緊急狀況,需要及時(shí)止血。

    即便在平時(shí),腸道出血都是棘手的大麻煩,這一癥狀的難點(diǎn)在于,腹腔腸道密集、復(fù)雜,很難找到出血口。這次不同,周晨亮清晰地記得,病歷上記載過(guò)這名病人曾做過(guò)十二指腸潰瘍的胃鏡,而且標(biāo)注了準(zhǔn)確位置。

    周晨亮找來(lái)外科醫(yī)生做了手術(shù),有驚無(wú)險(xiǎn),出血問(wèn)題予以解決。經(jīng)此一役,這名病人沒(méi)有再出現(xiàn)較大反復(fù),氣管插管順利拔掉,目前仍住院觀察,但已經(jīng)能與人交流、簡(jiǎn)單行走。

    “(如果)又有好消息,病人恢復(fù)到哪個(gè)程度了,都會(huì)告訴丁醫(yī)生?!敝艹苛琳f(shuō),堅(jiān)守的本院醫(yī)護(hù)人員與支援的醫(yī)療隊(duì),實(shí)現(xiàn)了一次完美接力。

    大部分病人已經(jīng)“轉(zhuǎn)陰”

    4月5日,協(xié)和醫(yī)院西院胸外科副主任周子華會(huì)同多位專家,為71歲的老譚做起搏器囊袋感染清創(chuàng)術(shù),后者同時(shí)也是新冠病人。

    手術(shù)順利。沒(méi)多久,老譚核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰,術(shù)后胸壁的腫疼得到明顯緩解,但是仍未脫離危險(xiǎn)期,得在ICU治療觀察。

    協(xié)和西院原本有十幾個(gè)新冠病區(qū),周子華負(fù)責(zé)的病區(qū)關(guān)閉后,他被調(diào)往二樓,接替廣東醫(yī)療隊(duì)掌管的ICU。當(dāng)前,整個(gè)協(xié)和醫(yī)院西院只剩下二樓ICU、4樓母嬰病區(qū)以及五樓的普通隔離病房等3個(gè)病區(qū)。其中,母嬰病區(qū)最后一個(gè)病人已經(jīng)出院,但是仍未關(guān)閉,醫(yī)護(hù)人員仍在時(shí)刻待命。

    周子華說(shuō),目前院方還未收到關(guān)于轉(zhuǎn)陰病人的針對(duì)性安置政策,作為醫(yī)院,自始至終都在竭力救治。

    現(xiàn)在,協(xié)和醫(yī)院西院ICU的十余位重癥病患,核酸檢測(cè)全部轉(zhuǎn)陰。金銀潭醫(yī)院一名醫(yī)生說(shuō),截至4月11日,重癥監(jiān)護(hù)室14位患者也全面轉(zhuǎn)陰。武大人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō),截至4月12日,該院東院有在院病人近七十名,其中陽(yáng)性病人40名,“雙陰”病人近二十名。

    武漢一家定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō),目前,武漢市已經(jīng)不把核酸檢測(cè)呈陰性的病人,納入存量新冠肺炎病人統(tǒng)計(jì)范圍。

    中央指導(dǎo)組專家組成員姜利,在金銀潭醫(yī)院駐守時(shí)間超過(guò)兩個(gè)月。她介紹說(shuō),最后階段,如何妥善安置好剩下的病人是非常重要的工作。截至4月9日,金銀潭醫(yī)院還有127位住院病人,陽(yáng)性病人有六七十名。

    其中,一些病人患有類似于心梗之類的合并癥,但是病情較為穩(wěn)定,會(huì)繼續(xù)留在金銀潭醫(yī)院接受治療。而一些陰性病人的心臟病、腦梗塞等基礎(chǔ)性疾病很嚴(yán)重,治療這些疾病并不是金銀潭醫(yī)院所長(zhǎng),他們會(huì)陸續(xù)轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)院進(jìn)行救治。

    轉(zhuǎn)陰之后醫(yī)療費(fèi)用如何計(jì)算,暫時(shí)沒(méi)有聽(tīng)到明確說(shuō)法。

    “可能慢慢應(yīng)該就向日常的方向去恢復(fù),但具體說(shuō)怎么切,沒(méi)有明確說(shuō)。我猜,是不是有個(gè)幾月幾號(hào)之后的劃分? 新冠治愈之后,其它基礎(chǔ)疾病不在(免費(fèi))這里面了?!苯嬖V南方周末記者。

    轉(zhuǎn)陰之后的重癥病患去世,是否納入新冠肺炎死亡病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),在姜利看來(lái),界定標(biāo)準(zhǔn)也比較模糊。

    她解釋,不少病人的死因并不直接來(lái)自肺部病變。例如,借助ECMO的治療,經(jīng)常需要使用“抗凝”藥物,容易導(dǎo)致腦出血,可見(jiàn),這種并發(fā)癥與治療新冠肺炎相關(guān)。所以,是否納入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之中,在于分析死亡原因與新冠肺炎的相關(guān)程度。實(shí)際上,綜合分析,極少有完全不相關(guān)的病例。

    嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病

    周子華介紹,雖然協(xié)和醫(yī)院西院ICU病人已經(jīng)全部轉(zhuǎn)陰,但是仍患有很多基礎(chǔ)性疾病,病情非常嚴(yán)重。9個(gè)人需要?dú)夤懿骞?,其中,又?個(gè)人需要將氣管切開(kāi)插管。

    基礎(chǔ)性疾病是新冠疫情最后的治療障礙。協(xié)和醫(yī)院西院轉(zhuǎn)陰的危重癥病人,包括腦膠質(zhì)瘤、尿毒癥等重病,消化道出血、血蛋白增高等突發(fā)狀況,也較為普遍,最為常見(jiàn)的基礎(chǔ)性疾病是糖尿病。

    患有基礎(chǔ)性疾病的重癥病人,以老年人居多,不乏近百歲的老人家,而且經(jīng)常是同時(shí)患有多種合并癥,這讓治療過(guò)程猶如走鋼絲,十分艱難。

    耐藥菌感染頻繁侵襲重癥病患。周子華說(shuō),ICU里的病人,抵抗力十分薄弱,同時(shí),全身插滿了管路,渠道比較開(kāi)放,細(xì)菌容易入侵。為了便于監(jiān)護(hù)、管理,重癥病房設(shè)計(jì)往往是一個(gè)巨大的開(kāi)放空間,這也容易滋生病人與病人之間的交叉感染。

    “還有一個(gè)問(wèn)題,就是壓瘡,這是護(hù)士的噩夢(mèng)?!痹趨f(xié)和醫(yī)院西院奮戰(zhàn)兩個(gè)多月的醫(yī)生唐恬恬說(shuō),長(zhǎng)期臥床的老年病患,局部組織長(zhǎng)期受壓,持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良,致使組織潰爛壞死,在身體上生出大片的潰瘍、褥瘡,看上去血肉模糊。

    唐恬恬是已經(jīng)撤離的廣東醫(yī)療隊(duì)主治醫(yī)師,仍保持著與協(xié)和醫(yī)院西院一線護(hù)士的交流,她最擔(dān)憂的一個(gè)問(wèn)題就是,病人有沒(méi)有生壓瘡?

    最后的隔離病房中,救治形勢(shì)依舊非常嚴(yán)峻,壓力并沒(méi)有隨著城市解封而減弱。唐恬恬為堅(jiān)守的同伴感到揪心,不僅僅只是救治難度、護(hù)理難度、工作強(qiáng)度有增無(wú)減,還面臨著醫(yī)學(xué)倫理的拷問(wèn)。

    在武漢的最后階段,唐恬恬參加過(guò)一次死亡病例討論會(huì)。她說(shuō),那天大家復(fù)盤(pán)了4位去世老人的治療過(guò)程,這些老人均年逾八十,基礎(chǔ)性疾病纏身,其中有3個(gè)人在最后時(shí)刻使用了ECMO搶救。

    當(dāng)時(shí)一位專家反復(fù)提示,國(guó)際上有一些行業(yè)慣例,超過(guò)65歲的老人應(yīng)該用較為平穩(wěn)的治療方案,不適宜使用ECMO,這3位老人采用這么激進(jìn)的診療方案顯然不合適。

    這位專家的觀點(diǎn),遭到現(xiàn)場(chǎng)很多同行的激烈反對(duì)。持不同觀點(diǎn)的人認(rèn)為,如果凡事只會(huì)嚴(yán)格遵守診療方案執(zhí)行,醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)也不會(huì)有進(jìn)步,擺在病人面前,只要還有一線生機(jī),就應(yīng)該盡最大努力去嘗試。

    專家分成兩派,雙方互不相讓,爭(zhēng)論得面紅耳赤,場(chǎng)面一度有失控的端倪。最后,國(guó)家衛(wèi)健委一位官員出面平息事態(tài),他總結(jié)說(shuō),國(guó)家下那么大力氣,投入如此多的資源,還是希望能多救一個(gè)。

    “如果嚴(yán)格按照65歲標(biāo)準(zhǔn)劃分,那66歲得了這個(gè)病,就該死嗎?”疫情進(jìn)行到中后期,每一個(gè)死亡病例都會(huì)被拿到中央指導(dǎo)組專家組成員參加的死亡病例討論會(huì)上,進(jìn)行集體討論,姜利作為8名專家之一,參加過(guò)很多次討論。不過(guò),轉(zhuǎn)陰后的死亡病例,不再在死亡病例討論會(huì)上進(jìn)行討論。

    她說(shuō),疫情初期資源匱乏,存在的主要問(wèn)題是治療強(qiáng)度不夠,中后期治療秩序規(guī)范化,設(shè)備、補(bǔ)給以及醫(yī)護(hù)人員跟上之后,倫理問(wèn)題自然而然便會(huì)發(fā)生,尤其是在最后時(shí)刻,基礎(chǔ)性疾病纏身的危重癥病人很多,倫理爭(zhēng)論更為突出。

    即便在平時(shí),這一問(wèn)題也一直存在。姜利解釋,這與近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張的這一大背景有一定關(guān)系。“寧可都給你做了,而不是說(shuō),有一個(gè)事情沒(méi)給你做,之后你回來(lái)再把我告到法庭。”

    實(shí)際上,越來(lái)越多的醫(yī)生意識(shí)到,對(duì)于高齡病患,治愈的可能性已經(jīng)十分微弱,到最后比較適宜采用保守維持療法。一方面,減輕病人的痛苦,另一方面,也減輕家屬的負(fù)擔(dān)。

    “借著這個(gè)事情,倫理問(wèn)題值得大家去思考,但是實(shí)際上,倫理問(wèn)題日常的情況下也會(huì)存在?!苯f(shuō)。

    走不出的“隔離病房”

    武漢解封當(dāng)天,協(xié)和醫(yī)院西院醫(yī)生江科去開(kāi)了個(gè)會(huì),會(huì)上領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)強(qiáng)調(diào),精神不能松懈,要做好長(zhǎng)期奮戰(zhàn)的準(zhǔn)備?!芭ευ倥?,堅(jiān)持堅(jiān)持再堅(jiān)持,不能放松?!?/p>

    鑒于國(guó)際疫情嚴(yán)峻,再加上警惕有可能出現(xiàn)的反彈,江科說(shuō),協(xié)和醫(yī)院西院的隔離病房,短期內(nèi)不會(huì)關(guān)閉。

    協(xié)和醫(yī)院西院四樓的母嬰病區(qū),專門用于接收感染了新冠病毒的孕婦,疫情期間為26名孕婦進(jìn)行了分娩。4月8日,最后一名新冠肺炎孕婦出院,可是病區(qū)保留下來(lái),隨時(shí)待命。

    武漢多家原來(lái)的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō),病人清零之后,在恢復(fù)正常接診的同時(shí),還接到通知,要保留部分病區(qū),作為隔離病房?!奥?tīng)說(shuō)至少保留到年底?!币晃徊^(qū)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

    最后的隔離病房,不僅需要醫(yī)治重癥病人,還在接收新的病患。就在武漢解封前后,社會(huì)上關(guān)于無(wú)癥狀感染者、復(fù)陽(yáng)患者的擔(dān)憂甚多,其中,部分復(fù)陽(yáng)患者被再次送往隔離病房。

    “我們就接收了幾個(gè)復(fù)陽(yáng)的(病人),主要是康養(yǎng)為主。”周晨亮說(shuō),復(fù)陽(yáng)患者基本沒(méi)有傳染性,而且活動(dòng)軌跡比較清晰,數(shù)量也有限。

    在姜利看來(lái),復(fù)陽(yáng)并不是一個(gè)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母拍?,按照以往?guī)律,病毒感染結(jié)束之后不會(huì)出現(xiàn)復(fù)陽(yáng)情況。她分析,很有可能是病毒并未清理干凈,或者核酸檢測(cè)沒(méi)有想象中的那么準(zhǔn)確。

    疫情接近尾聲,復(fù)陽(yáng)疑云籠罩在新冠肺炎病人的心頭?!昂芏嗖∪诉€沒(méi)出院,就開(kāi)始擔(dān)心受歧視了?!被氐皆瓎挝恢螅铺裉袢阅芙邮盏轿錆h病人的求助信息,在各類微信群、公眾號(hào)里,類似于新冠病毒會(huì)一直跟隨病人、至少兩年內(nèi)不能與其接觸等信息,讓新冠肺炎康復(fù)者苦惱不已。

    “難道要像老鼠一樣,下半生都窩在洞里,不能出來(lái)了嗎?”一位病人在微信里向唐恬恬哭訴。

    這讓唐恬恬揪心不已,社會(huì)歧視會(huì)讓新冠肺炎患者的脆弱神經(jīng),長(zhǎng)期籠罩在“隔離病房”般與世隔絕的陰影里。

    曾參加過(guò)2003年抗擊SARS疫情的姜利對(duì)此感同身受,“我都被歧視過(guò),確實(shí)很難受?!苯f(shuō),2003年那波疫情結(jié)束后,她從前線撤下來(lái),回家時(shí)被攔在了小區(qū)門口,他與同事回不了家,只得找了一家小旅館,過(guò)渡了一段時(shí)間。

    “歧視肯定會(huì)存在,只能交給時(shí)間去彌合?!苯f(shuō)。

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