超聲綜合特征結(jié)合TSH水平構(gòu)建結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型在甲狀腺結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用

孫振華　趙志泓　陶文華　王笑娜　沈海俊

【摘要】目的 建立甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型，對(duì)術(shù)前病理不明的結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估以指導(dǎo)治療。方法 綜合患者超聲特征及促甲狀腺激素（TSH）水平，進(jìn)行半定量分析，以術(shù)后病理結(jié)果作為對(duì)照并分析。根據(jù)結(jié)節(jié)良惡性模型賦分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每位患者的評(píng)分綜合，繪制受試者工作特征（ROC）曲線下面積。結(jié)果 甲狀腺結(jié)節(jié)彈性評(píng)分、縱橫比、微小鈣化及血清TSH水平在良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型ROC曲線下面積為0.974（P<0.001），最佳截?cái)嘀禐?.5分，結(jié)合臨床實(shí)際，最佳臨界值為4分，當(dāng)評(píng)分≥4時(shí)需考慮惡性可能。結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征結(jié)合血清TSH水平構(gòu)建結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺;結(jié)節(jié)性質(zhì);評(píng)估模型

中圖分類號(hào)：R581 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.008

The application of ultrasonic comprehensive characteristics and TSH level in the diagnosis and treatment of thyroid nodules

SUN Zhenhua1，ZHAO Zhihong1，TAO Wenhua2，WANG Xiaona3，SHEN Haijun4

（1.Department of Thyroid and Breast Surgery of Affiliated Hospital of Jiangsu University，2.Department of Traditional Chinese Internal Medicine of Affiliated Hospital of Jiangsu University，3.Department of Internal Medicine of Staff Hospital of Jiangsu University，4.Department of Preventive Medicine of Medical College of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，Jiangsu，China）

【Abstract】Objective To establish a evaluation model for benign/malignant thyroid nodule and to select better treatment method for the preoperative pathologically unknown nodule.Methods The semi-quantitative analysis was conducted based on the ultrasonic characteristics and TSH level of the patients，and the postoperative pathological results were analyzed as the control.ROC curve was drew according to the evaluation model score and patients' comprehensive score.Results Statistical analysis showed that thyroid nodule elasticity score，aspect ratio，microcalcification and serum TSH level were significantly different between benign ?and malignant nodules group（P<0.001）.According to the benign or malignant evaluation model and combined with clinical practice，the optimal critical point was 4 points.The possibility of malignancy should be considered when the score is more than or equal to 4.Conclusion The ultrasound characteristics of thyroid nodules combined with the serum TSH level to construct the benign and malignant evaluation model for thyroid nodules，has a good applicable value for the distinguishment of thyroid nodules.

【Key words】thyroid;pathological nature of nodule;evaluation model

由于高分辨率超聲技術(shù)的進(jìn)展和人們對(duì)自身健康重視程度的提高，我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率近年來持續(xù)增加。不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，治療方法截然不同[1～2]。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的初步評(píng)估，對(duì)無法行結(jié)節(jié)穿刺病理學(xué)檢查的病例或者是穿刺病理不能明確的患者，選擇合適的治療方法尤為重要[3～4]。本研究回顧性分析術(shù)前未行穿刺病理學(xué)檢查或病理學(xué)檢查不明的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲特征及促甲狀腺激素（TSH）水平，構(gòu)建甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型，對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行初步評(píng)估以指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月～2019年10月施行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)（如術(shù)中冰凍病理示惡性則行甲狀腺癌根治術(shù)）的患者314例，年齡21～79歲，中位年齡42歲;結(jié)節(jié)直徑0.1～61.5 mm。所有患者術(shù)前均行超聲檢查及彈性評(píng)分、甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)后病理明確，其中良性結(jié)節(jié)135例，惡性結(jié)節(jié)179例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)超聲可探及;（2）擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史;（2）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺超聲檢查

利用GE logiq E9彩超診斷儀（探頭頻率5～12 MHz）進(jìn)行甲狀腺檢查?；颊呷フ硌雠P于檢查床，頸部檢查區(qū)域暴露充分，常規(guī)超聲探查甲狀腺區(qū)域，清晰顯示甲狀腺左右葉及峽部，尋及結(jié)節(jié)后對(duì)其進(jìn)行多切面檢查，根據(jù)結(jié)節(jié)的位置、大小、深淺等特征調(diào)節(jié)儀器的增益聚焦，并根據(jù)結(jié)節(jié)的血流分布特征將儀器調(diào)節(jié)至最佳血流顯像狀態(tài)[5]。利用超聲診斷儀分析結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、縱橫比、邊界、回聲、有無微小鈣化、血流、彈性評(píng)分等特征[6]。在超聲清晰顯示結(jié)節(jié)的同時(shí)切換至彈性成像模式并以周圍正常甲狀腺組織作為對(duì)照，評(píng)估結(jié)節(jié)的硬度，選擇特征圖像并予以凍結(jié)和存儲(chǔ)[7]。

結(jié)節(jié)彈性評(píng)分目前常用的有等級(jí)評(píng)分法、Itoh 5分法和改良5分法。本研究采用等級(jí)評(píng)分法為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8～9]。0分：結(jié)節(jié)受壓后表現(xiàn)為紅藍(lán)綠三色相間圖像;1分：結(jié)節(jié)受壓后圖像顯示為均勻的綠色;2分：結(jié)節(jié)受壓后呈現(xiàn)綠色為主的圖像（面積>50%）;3分：結(jié)節(jié)受壓后藍(lán)色分布在整個(gè)病灶區(qū)域（面積介于50%～90% ）;4分：結(jié)節(jié)受壓后藍(lán)色分布在結(jié)節(jié)及其緊鄰的周邊區(qū)域（藍(lán)色區(qū)面積>90%）。

1.2.2 TSH水平檢測(cè)

患者清晨空腹采靜脈血，離心機(jī)3000 r/min 離心后取上清，利用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀在采血后4 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)TSH水平[10～11]。

1.2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型賦分標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)節(jié)超聲下縱橫比<1的計(jì)0分，=1的計(jì)1分，>1的計(jì)2分;無鈣化的計(jì)0分，有非小鈣化的計(jì)1分，有微小鈣化的計(jì)2分;彈性評(píng)分為0的計(jì)0分，1～2的計(jì)1分，3～4的計(jì)2分;TSH<0.34 mU/L計(jì)0分，0.34～5.60 mU/L的計(jì)1分，>5.60 mU/L的計(jì)2分[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，根據(jù)結(jié)節(jié)良惡性模型賦分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每位患者的評(píng)分綜合，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果和超聲特征的相關(guān)性

314例患者中，術(shù)后病理為良性結(jié)節(jié)的有135例，惡性結(jié)節(jié)的為179例;單因素分析發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)超聲下的縱橫比、微小鈣化、彈性評(píng)分兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果和患者TSH水平的相關(guān)性

135例甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，TSH<0.34 mU/L的有12例（8.9%），0.34～5.60 mU/L之間的有105例（77.8%），>5.60 mU/L的有18例（13.3%）;而在179例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，TSH<0.34 mU/L的有6例（3.4%），0.34～5.60 mU/L之間的有136例（76.0%），>5.60 mU/L的有37例（20.6%）;單因素分析發(fā)現(xiàn)TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有相關(guān)性（P<0.05）。見表2。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型效能

根據(jù)模型賦分標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)分計(jì)算約登指數(shù)。約登指數(shù)=敏感性-（1-特異性），約登指數(shù)最大值為最佳截?cái)嘀担ū?）。ROC曲線分析表明，結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷方面有應(yīng)用價(jià)值，曲線下面積為0.974（標(biāo)準(zhǔn)誤0.01，P<0.001，95%CI=0.958～0.990），最佳截?cái)嘀禐?.5分，預(yù)測(cè)有較高的準(zhǔn)確性（圖1）。結(jié)合臨床實(shí)際得分范圍，調(diào)整為4分，即模型評(píng)分≥4分時(shí)，結(jié)節(jié)考慮為惡性可能[13]。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)起病隱匿且病程緩慢，近年來檢出率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，既與人們對(duì)自身健康水平重視程度的提高相關(guān)，也與高分辨率超聲技術(shù)的發(fā)展密不可分，使得較小的病灶在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)[14]。甲狀腺結(jié)節(jié)是否需要干預(yù)或外科手術(shù)，取決于其性質(zhì);若為良性結(jié)節(jié)，可采取保守觀察;若為惡性腫瘤，則其首選的治療方法還是外科手術(shù)[15]。對(duì)于可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)雖可以在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查，但由于部分患者結(jié)節(jié)較?。ㄖ睆?5 mm）或者針吸標(biāo)本不滿意，并不能夠明確結(jié)節(jié)性質(zhì);且細(xì)胞穿刺病理學(xué)檢查受檢查者技術(shù)水平、結(jié)節(jié)位置的影響較大，具有一定的局限性[16]。如能構(gòu)建一種相對(duì)客觀的評(píng)估模型，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)予以評(píng)估，將有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診治。結(jié)節(jié)性質(zhì)如傾向于良性，則可以保守治療或動(dòng)態(tài)觀察，避免不必要的手術(shù);結(jié)節(jié)性質(zhì)如傾向于惡性，則可以對(duì)甲狀腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，取得較好的治療效果。

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者除了進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查之外，還需要借助于必要的輔助檢查以明確診斷。超聲波檢查與CT、MRI等檢查相比，具有簡單易行、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，是首選的輔助檢查方法[17]。超聲檢查時(shí)可對(duì)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、縱橫比、血流、鈣化、邊界、回聲及彈性評(píng)分進(jìn)行綜合分析，得出良惡性的初步判斷。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的縱橫比與結(jié)節(jié)的良惡性相關(guān)。結(jié)節(jié)的縱橫比是指結(jié)節(jié)的前后徑和橫徑的比值，通常以比值為1作為參照值，反映了結(jié)節(jié)的生長方式。如縱橫比≥1，則甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性的可能，這與既往的多項(xiàng)研究報(bào)道相一致[18]，可以作為甲狀腺癌敏感性及特異性較高的評(píng)估指標(biāo)之一。

通過超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的鈣化灶。鈣化灶即鈣鹽的沉積，根據(jù)其形態(tài)可以分為多種表現(xiàn)形式，如粗大鈣化、環(huán)狀鈣化、微小鈣化等。其形成的原因可能與下列因素有關(guān)[19]：（1）腫瘤細(xì)胞生長迅速，導(dǎo)致局部供血相對(duì)不足，細(xì)胞發(fā)生壞死而形成鈣化;（2）腫瘤細(xì)胞自身分泌大量鈣質(zhì)形成鈣鹽的沉積;（3）炎癥或血腫吸收形成壁或分隔的鈣化;（4）纖維組織膠原變性或玻璃樣變導(dǎo)致的鈣化。粗大鈣化及環(huán)狀鈣化多出現(xiàn)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中。在本研究中，微小鈣化與結(jié)節(jié)的良惡性相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可用作甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估的參考指標(biāo)。超聲彈性成像技術(shù)是常規(guī)彩超的重要補(bǔ)充，其根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)，收集相應(yīng)的振動(dòng)信號(hào)以區(qū)分組織的軟硬度，可輔助結(jié)節(jié)的良惡性判斷[20]。超聲彈性成像常用方法是根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)色彩分布及面積大小予以評(píng)分，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分與良惡性相關(guān)，這可能與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)特征性的浸潤性生長方式及鈣化相關(guān)，腫瘤細(xì)胞侵入周圍的正常細(xì)胞并與其粘連，結(jié)節(jié)逐漸變硬、彈性變小從而引起結(jié)節(jié)硬度增加[21]。在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，135例良性甲狀腺患者中有46例患者彈性評(píng)分為3～4分，應(yīng)避免誤診為甲狀腺癌。這可能是由于部分患者的局部纖維組織增生和淋巴細(xì)胞增加所致，或者是良性病灶內(nèi)出血機(jī)化而形成，這部分患者甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度增加，在診斷時(shí)應(yīng)予以鑒別[22]。同樣，超聲醫(yī)師的檢查方法對(duì)結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分也會(huì)造成一定的影響，如探查時(shí)探頭施加壓力較大，結(jié)節(jié)局部變形明顯，也會(huì)影響彈性評(píng)分的分值[23～24]。

在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者行甲狀腺功能檢查時(shí)，除了T3、T4直接反映甲狀腺功能外，TSH水平同樣不可忽視[25]。TSH有刺激甲狀腺生長的作用，在甲狀腺癌診治指南中其水平測(cè)定作為首選的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性相關(guān)，這與高水平的TSH可以促進(jìn)甲狀腺濾泡上皮增生相關(guān)。如TSH水平處于較低水平，說明甲狀腺結(jié)節(jié)有功能，惡性的可能性較小;而高水平的TSH將會(huì)刺激甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展或惡變[26]。所以在甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨訪過程中，應(yīng)關(guān)注血清TSH水平的變化，以便早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌并及時(shí)治療。

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征及甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果雖然可以輔助判斷結(jié)節(jié)的良惡性，但如僅單純通過某一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，往往比較局限且影響整體的診斷正確率。本研究根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征及血清TSH水平進(jìn)行估算并賦以分值，建立新型良惡性結(jié)節(jié)評(píng)估模型對(duì)患者甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，以期正確指導(dǎo)臨床診治。根據(jù)ROC曲線分析并結(jié)合臨床實(shí)際，當(dāng)綜合評(píng)分≥4分時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性可能，建議手術(shù)治療;如綜合評(píng)分<4分，結(jié)節(jié)為良性的可能性大，可臨床密切隨訪或保守觀察。本研究提供了一個(gè)切實(shí)可行的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷模型，相對(duì)客觀，避免了臨床醫(yī)師在診治過程中的主觀因素影響，避免了甲狀腺結(jié)節(jié)的過度治療，具有較好的社會(huì)效益。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-01-06 修回日期：2020-02-26）

（編輯：王琳葵 潘明志）

基金項(xiàng)目：鎮(zhèn)江市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃-社會(huì)發(fā)展課題（SH2015052）

作者簡介：孫振華，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：甲狀腺乳腺疾病。E-mail：bjxh100@163.com

通信作者：趙志泓。E-mail：bjxh100@126.com

[本文引用格式]孫振華，趙志泓，陶文華，等.超聲綜合特征結(jié)合TSH水平構(gòu)建結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估模型在甲狀腺結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（3）：200-204.