不同能量體外沖擊波與類固醇藥物封閉治療髕腱炎的療效比較*

★ 劉小敏 劉帷桃 龔劍斌 皮艷君***（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手足骨科 南昌330004；.吉安市中醫(yī)院骨傷科 江西 吉安 343000）

髕腱炎是運(yùn)動員最常見的膝關(guān)節(jié)紊亂病之一，與跳躍和下蹲活動密切相關(guān)，又稱跳躍者膝［1］。臨床表現(xiàn)特點為髕骨近端肌腱的局部疼痛、脛骨粗隆處壓痛、跛行等［2］。髕腱的主要功能是傳遞拉伸載荷，其局部無菌性炎性反應(yīng)、形態(tài)和彈性性質(zhì)的任何變化都可能影響其在正?；顒又械墓δ?，這些變化與自我感知的疼痛和功能障礙的關(guān)系尚不清楚［3-4］。髕腱炎尚無特效治療方法，以保守治療為主，包括類固醇藥物局部封閉、推拿按摩、針灸、中藥熱敷、口服非甾體藥物等，常存在整體療效不理想、治療周期長等缺點［5］。筆者長期從事體外沖擊波的臨床研究，近年來應(yīng)用體外沖擊波治療髕腱炎取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017年2月—2018年7月在我科就診的髕腱炎患者90例，其中男62例、女28例，年齡16～44歲，平均年齡（34.2±10.3）歲，平均病程（4.9±3.1）月。借助SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，產(chǎn)生90例受試者隨機(jī)安排表，列出流水號為01-90所對應(yīng)的治療分配，其中觀察組60例再隨機(jī)分為觀察A組30例、觀察B組30例，對照組30例。三組患者一般資料（年齡、性別、病程）經(jīng)統(tǒng)計分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實用運(yùn)動醫(yī)學(xué)》［6］髕腱末端病制定：①有長期勞損史；②髕尖及脛骨粗隆髕韌帶附著處明顯下壓痛；③上下樓、下蹲、跑步、跳躍時疼痛加重；④與股四頭肌收縮相關(guān)的動作均出現(xiàn)疼痛；⑤膝關(guān)節(jié)抗阻力伸膝痛；⑥彩超或MRI提示髕腱周圍局部水腫、炎性反應(yīng)病灶改變。具備①②或其他標(biāo)準(zhǔn)中的3項即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在15～46歲；③神清，愿意配合完成治療及評估；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜15歲或＞46歲；③參與沖擊波治療前3個月內(nèi)有過其他治療；④膝關(guān)節(jié)有其他疾患，如膝骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、腫瘤、皮膚潰瘍等；⑤合并嚴(yán)重心腦肺腎等臟器損害者；⑥不配合治療、不同意參加此項目、未簽署知情同意書者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察A組、觀察B組 采用HK.ESWO-AJII沖擊波骨科治療儀（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行體外沖擊波治療。（1）體位：患者取仰臥位，膝下加墊使膝關(guān)節(jié)屈膝約30°；（2）定位：選取髕腱壓痛最明顯點（亦可采用B超協(xié)助定位），用紫藥水標(biāo)記出痛點；（3）治療參數(shù)：觀察A組觸發(fā)電壓8KV，沖擊頻率3Hz，聚焦面積約1.5cm2，沖擊次數(shù)1000次；觀察B組觸發(fā)電壓12KV，其他治療參數(shù)同觀察A組。兩組均每周治療1次，連續(xù)治療3周。

1.5.2 對照組 采用痛點局部封閉治療。（1）選取髕腱壓痛最明顯點，常規(guī)碘伏消毒，無菌操作；（2）藥物：醋酸曲安奈德1mL，添加2%利多卡因1mL，注入疼痛感覺反饋區(qū)。每周治療1次，連續(xù)治療3周。

1.6 觀察指標(biāo) （1）患側(cè)股四頭肌峰力矩（PT）。峰力矩為肌肉縮收時產(chǎn)生的最大肌力，為等速肌力測試的黃金指標(biāo)［7］。利用等速肌力測試系統(tǒng)Isomed 2000（德國）于治療前、治療結(jié)束后對患側(cè)股四頭肌肌力進(jìn)行測定。測試時選取的角速度為60°/s，膝關(guān)節(jié) ROM 為 75°。（2）視覺模擬評分法［8］（VAS）。于治療前、治療結(jié)束后、6個月隨訪時對三組患者進(jìn)行疼痛評估。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)治療前、治療結(jié)束后VAS評分值，制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)，用減分率表示：減分率＝［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%），分為治愈、顯效、有效、無效四個等級［9］。①治愈：患側(cè)疼痛消失，膝關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)，減分率≥90%；②顯效：患側(cè)疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，48%≤減分率＜90%；③有效：患側(cè)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能改善，19%≤減分率＜48%；④無效：無改善，減分率＜19%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 借助SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和統(tǒng)計分析。組內(nèi)比較采用配對設(shè)計的t檢驗，組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計的兩因素方差分析，組間多重比采用Bonferroni檢驗，計數(shù)資料采用非參數(shù)卡方檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差/標(biāo)準(zhǔn)誤（±SD/SE）表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患側(cè)股四頭肌PT值比較 見表1。治療前三組患者患側(cè)股四頭肌PT值組間比較，P=0.537＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療后三組患者患側(cè)股四頭肌PT值與本組治療前比較，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明三組患側(cè)股四頭肌PT值均較治療前改善，三組治療方法均有效；患側(cè)股四頭肌PT值組間比較，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組治療前后PT值比較（±SD，n=30）

表1 三組治療前后PT值比較（±SD，n=30）

注：三組治療前組間比較，①P＞0.05；與本組治療前比較，②P＜0.05；三組治療后組間比較，③P＜0.05。

組別 治療前 治療后 t P觀察A組 60.23±2.25① 72.10±3.34②③ 24.418 0.000②觀察B組 60.40±2.11① 87.63±2.87②③ 45.233 0.000②對照組 60.27±2.05① 63.83±2.10②③ 20.110 0.000②F 0.628 630.869 P 0.537① 0.000③

2.2 治療后三組間PT均值差的多重比較 見表2。觀察B組與觀察A組比較，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明觀察B組治療效果較觀察A組更優(yōu)；觀察A組與對照組比較，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明觀察A組治療效果較對照組更優(yōu)；觀察B組與對照組比較，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明觀察B組治療效果較對照組更優(yōu)。

表2 治療后三組間PT均值差的多重比較（±SD，n=30）

表2 治療后三組間PT均值差的多重比較（±SD，n=30）

注：觀察B組與觀察A組比較，①P＜0.05；觀察A組與對照組比較，②P＜0.05；觀察B組與對照組比較，③P＜0.05。

組別 組間差值 95%之置信區(qū)間 P觀察A組-觀察B組 -15.53±0.73（-17.31 -13.76） 0.000①觀察A組-對照組 8.27±0.73 （6.49 10.04） 0.000②觀察B組-觀察A組 15.53±0.73 （13.76 17.31） 0.000①觀察B組-對照組 23.80±0.73 （22.03 25.57） 0.000③對照組-觀察A組 -8.27±0.73 （-10.04 -6.49） 0.000②對照組-觀察B組 -23.80±0.73（-25.57 -22.03）0.000③

2.3 三組治療前后VAS評分比較 見表3。治療前三組患者VAS評分組間比較，P=0.851＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療后三組患者VAS評分與本組治療前比較，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明三組VAS評分均較治療前改善，三組治療方法均有效；三組患者VAS評分組間比較，P=0.001＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 三組治療前后VAS評分比較（±SD，n=30）分

表3 三組治療前后VAS評分比較（±SD，n=30）分

注：治療前組間比較，①P＞0.05；與本組治療前比較，②P＜0.05；治療后組間比較，③P＜0.05。

組別 治療前 治療后 t P觀察A組 7.67±1.06① 2.37±1.16②③ -19.495 0.000②觀察B組 7.70±1.02① 1.63±1.03②③ -23.523 0.000②對照組 7.70±0.95① 2.77±1.17②③ -21.970 0.000②F 0.162 8.600 P 0.851① 0.001③

2.4 三組間治療后VAS均值差的多重比較 見表4。觀察A組與觀察B組比較，P=0.039＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明觀察B組治療效果較觀察A組更優(yōu)；對照組與觀察A組比較，P=0.511＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明觀察A組、對照組治療效果相同；觀察B組與對照組比較，P=0.001＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明觀察B組治療效果較對照組更優(yōu)。

表4 三組治療后VAS均值差的多重比較（±SD，n=30）

表4 三組治療后VAS均值差的多重比較（±SD，n=30）

注：觀察B組與觀察A組比較，①P＜0.05；觀察A組與對照組比較，②P＞0.05；觀察B組與對照組比較，③P＜0.05。

組別 組間差值 9 5%之置信區(qū)間 P觀察A組-觀察B組 0.7 3±0.2 9 （0.0 3 1.4 4） 0.0 3 9①觀察A組-對照組 -0.4 0±0.2 9 （-1.1 1 0.3 1） 0.5 1 1②觀察B組-觀察A組 -0.7 3±0.2 9 （-1.4 4 -0.0 3） 0.0 3 9①觀察B組-對照組 -1.1 3±0.2 9 （-1.8 4 -0.4 3） 0.0 0 1③對照組-觀察A組 0.4 0±0.2 9 （-0.3 1 1.1 1） 0.5 1 1②對照組-觀察B組 1.1 3±0.2 9 （0.4 3 1.8 4） 0.0 0 1③

2.5 三組6個月隨訪VAS評分比較 見表5。治療后6個月隨訪，三組患者VAS評分與本組治療后比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明三組VAS評分均較治療結(jié)束時有所增加；三組間VAS評分比較，P＝0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 三組6個月隨訪VAS評分比較（±SD，n=30）分

表5 三組6個月隨訪VAS評分比較（±SD，n=30）分

注：與本組治療結(jié)束時比較，①P＜0.05；三組間比較，②P＜0.05。

組別 治療結(jié)束時 6個月隨訪 t P觀察A組 2.37±1.16 3.20±0.99 7.709 0.000①觀察B組 1.63±1.03 1.80±0.89 2.408 0.023①對照組 2.77±1.17 3.50±0.73 4.853 0.000①F 8.600 50.091 P 0.001 0.000②

2.6 三組間6個月隨訪VAS均值差的多重比較 見表6。觀察A組與觀察B組比較，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明觀察A組VAS評分改變值大于觀察B組，觀察B組療效更優(yōu)；對照組與觀察A組比較，P=0.568＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明觀察A組、對照組VAS評分改變值無差異；③觀察B組與對照組比較，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明對照組VAS評分改變值大于觀察B組，觀察B組療效更優(yōu)。

表6 三組間6個月隨訪VAS均值差的多重比較（±SD，n=30）

表6 三組間6個月隨訪VAS均值差的多重比較（±SD，n=30）

注：觀察B組與觀察A組比較，①P＜0.05；觀察A組與對照組比較，②P＞0.05；觀察B組與對照組比較，③P＜0.05。

組別 組間差值 95%之置信區(qū)間 P觀察A組-觀察B組 1.40±0.23 （0.85 1.95） 0.000①觀察A組-對照組 -0.30±0.23 （-0.85 0.25） 0.568②觀察B組-觀察A組 -1.40±0.23 （-1.95 -0.85） 0.000①觀察B組-對照組 -1.70±0.23 （-2.25 -1.15） 0.000③對照組-觀察A組 0.30±0.23 （-0.25 0.85） 0.568②對照組-觀察B組 1.70±0.23 （1.15 2.25） 0.000③

2.7 三組臨床療效比較及不良反應(yīng)情況 見表7。三組患者治療后癥狀均得到有效改善，總有效率觀察A組為86.67%，觀察B組為96.67%，對照組為86.67%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，總有效率觀察B組與觀察A組、對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察A組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療期間，共有5例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中觀察A組、觀察B組各有1例出現(xiàn)惡心癥狀，對照組有2例出現(xiàn)惡心癥狀、1例出現(xiàn)胃部不適，其他系統(tǒng)未見不良反應(yīng)情況。

表7 三組療效比較（n=30） 例

3 討論

髕腱炎常以自我感知的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點［10］。目前髕腱炎的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一說法，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與股四頭肌反復(fù)牽拉髕腱有關(guān)，且股四頭肌強(qiáng)烈收縮加載于髕腱上的大負(fù)荷促進(jìn)了髕腱炎的發(fā)生發(fā)展［11］。臨床治療髕腱炎的方法無外乎非手術(shù)治療、手術(shù)治療兩類。非手術(shù)治療常包括封閉、口服鎮(zhèn)痛藥、手法、針灸、中藥熏蒸等，優(yōu)點為對人體組織結(jié)構(gòu)無破壞，缺點為只是針對疼痛的治療，無法從根本上解決髕腱炎的發(fā)生發(fā)展，不能“標(biāo)本同治”［12］。手術(shù)治療主要以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主，術(shù)式常以清理局部致炎包塊、松解髕腱為主，容易影響周圍組織的正常生理結(jié)構(gòu)，且治療費用高，常不被患者所接受［13］。本研究應(yīng)用不同能量的體外沖擊波對比類固醇藥物局部封閉治療髕腱炎，取得較為滿意的療效。

體外沖擊波具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，能穿過人體組織到達(dá)患處，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。當(dāng)其進(jìn)入人體組織后，如脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織及骨組織，在不同組織界面之間會產(chǎn)生不同的機(jī)械效應(yīng)，對細(xì)胞發(fā)生不同的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，拉應(yīng)力可松解組織，促進(jìn)局部微循環(huán)［14］；壓應(yīng)力則可促細(xì)胞發(fā)生彈性變形，增加細(xì)胞氧攝入，共同達(dá)到治療目的［15］。局部高強(qiáng)度的沖擊能量，能對疼痛感受器進(jìn)行高強(qiáng)度的刺激，破壞疼痛感受器，使疼痛敏感性降低［16］。此外，體外沖擊波還可影響疼痛感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，引發(fā)自由基改變并釋放抑制疼痛的部分介質(zhì)，從而起到緩解和治療疼痛的目的［17］。

本研究比較了不同能量沖擊波（觀察A組沖擊能量8KV、觀察B組沖擊能量12KV）與類固醇局部封閉（對照組）治療髕腱炎患者VAS評分的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)過3周治療后，三組患者VAS評分均較治療前有所降低（P＜0.05），表明3種治療方法均有效；經(jīng)組間多重比較后發(fā)現(xiàn)，觀察B組VAS評分較觀察A組、對照組降低更加明顯（P＜0.05），表明觀察B組治療效果優(yōu)于觀察A組、對照組；觀察A組、對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明觀察A組、對照組治療效果無差別。本次研究收集了6個月隨訪VAS評分記錄，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)觀察B組6個月后VAS評分升高不明顯，較觀察A組、對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察A組、對照組6個月隨訪VAS評分升高比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，體外沖擊波療法、類固醇局部封閉療法均能有效改善髕腱炎患者的疼痛，且局部高能量沖擊波（12KV）對于疼痛的改善更為有效，且遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。本研究組認(rèn)為局部高能量沖擊波鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于類固醇封閉的主要可能機(jī)制歸結(jié)于兩點：①沖擊波的精準(zhǔn)治療：即沖擊波進(jìn)入人體不同組織，能在不同組織界面之間產(chǎn)生不同的機(jī)械效應(yīng)。②局部高能量體外沖擊波（12KV）對疼痛感受器具有高強(qiáng)度刺激，且能釋放抑制疼痛的化學(xué)介質(zhì)，達(dá)到遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛目的，而低能量沖擊波（8KV）作用效應(yīng)較不明顯。

本次研究采用等速肌力測試系統(tǒng)Isomed2000（德國）于治療前、治療結(jié)束時對三組患者患側(cè)股四頭肌峰力矩進(jìn)行測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后與本組治療前比較，患側(cè)股四頭肌峰力矩增加觀察B組較觀察A組、對照組顯著（P＜0.05），觀察A組較對照組明顯（P＜0.05），說明觀察B組股四頭肌做功增量優(yōu)于觀察A組、對照組，觀察A組優(yōu)于對照組。本研究組認(rèn)為患側(cè)股四頭肌峰力矩增加可能機(jī)制為：①疼痛得以改善，肌力增加；②粘連得到松解，肌力增加。局部封閉、沖擊波均能達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)及對粘連組織的松解。本研究組大膽猜想：局部高能量沖擊波治療更優(yōu)的原因歸結(jié)于沖擊波對病變細(xì)胞能同時產(chǎn)生拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，拉應(yīng)力可松解組織，促進(jìn)局部微循環(huán)；壓應(yīng)力則可促使細(xì)胞發(fā)生彈性變形，增加細(xì)胞氧攝入，共同達(dá)到治療目的。但其具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實。

李雪峰等［18］應(yīng)用體外沖擊波治療51例優(yōu)秀運(yùn)動員髕腱末端病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體外沖擊波能明顯改善優(yōu)秀運(yùn)動員患膝疼痛，提高訓(xùn)練效果；吳國林等［19］應(yīng)用體外沖擊波治療肩周炎患者21例，其臨床療效顯著，體外沖擊波在鎮(zhèn)痛效應(yīng)方面均與本研究一致。但目前尚未發(fā)現(xiàn)對比應(yīng)用不同能量體外沖擊波治療髕腱炎的臨床報道，本研究著重點在于進(jìn)一步研究不同能量沖擊波對髕腱炎的治療效果，試圖探索出沖擊波治療最佳療效的參數(shù)（如沖擊波能量大小等），為今后沖擊波的治療提供數(shù)據(jù)參數(shù)。體外沖擊波治療髕腱炎（或其他腱性末端病如肱骨外上髁炎、跟痛癥、高爾夫肘等）的最佳療效的參數(shù)（如沖擊波能量大小等），還需更多的臨床與基礎(chǔ)研究證實。

綜上所述，體外沖擊波作為一種治療髕腱炎的方法，具有安全、無創(chuàng)、操作簡單、復(fù)發(fā)率低的特點。其臨床療效與沖擊波的參數(shù)密切相關(guān)，因此體外沖擊波的理想治療參數(shù)需大家共同探索。