中晚孕期胎兒心臟三尖瓣返流的超聲診斷意義

大連市婦幼保健院 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：探討產(chǎn)前超聲對(duì)中晚孕期胎兒三尖瓣返流的診斷價(jià)值。方法：對(duì)大連市婦幼保健院2015年9月～2018年1月產(chǎn)前超聲診斷的113例中晚孕期胎兒三尖瓣返流的超聲聲像圖特征及病因進(jìn)行回顧性分析，并追蹤其預(yù)后。結(jié)果：三尖瓣返流超聲聲像圖特征：四腔心切面收縮期右心房?jī)?nèi)可探及源于三尖瓣瓣口的返流血流信號(hào)。113例中晚孕期胎兒三尖瓣返流按病因分為：非單純性返流（心內(nèi)、心外結(jié)構(gòu)異常）組44例和單純性返流組69例。非單純性返流組中胎死宮內(nèi)3例，引產(chǎn)12例，新生兒期死亡2例。單純性返流組生后均正常。結(jié)論：產(chǎn)前超聲診斷中晚孕期胎兒三尖瓣返流，并分析其病因，有助于評(píng)估胎兒預(yù)后，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

日益更新和發(fā)展的超聲設(shè)備對(duì)血流的敏感性越來越高，使中晚孕期胎兒三尖瓣返流（Tricuspid Regurgitation，TR）的檢出率明顯增高。中晚孕期胎兒TR與某些先天畸形，特別是心內(nèi)畸形的發(fā)生存在一定的相關(guān)性[1]。TR的病因與其預(yù)后密切相關(guān)，本研究回顧性分析113例中晚孕期胎兒TR，旨在分析歸納其病因、返流程度及其與預(yù)后的關(guān)系，為產(chǎn)前咨詢和決策提供更有價(jià)值的依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年9月～2018年1月大連市婦幼保健院行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查診斷的113例中晚孕期胎兒TR病例，孕婦年齡20～41歲，孕齡18～39周，孕周由本次妊娠末次月經(jīng)或妊娠早期超聲檢查確定。

1.2 檢測(cè)方法

采用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率2～5MHz，按照《產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）》的要求對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，如檢測(cè)到右心房?jī)?nèi)收縮期返流血流信號(hào)及頻譜，再采用節(jié)段分析法進(jìn)行系統(tǒng)超聲心動(dòng)圖檢查和全面細(xì)致心外結(jié)構(gòu)篩查，明確其病因，隨診觀察其返流量及預(yù)后。

胎兒TR定性標(biāo)準(zhǔn)：心臟四腔心切面探及收縮期自三尖瓣瓣口返流向右心房的血流束，與心臟長(zhǎng)軸平行或呈偏心性。目前尚無判斷TR程度的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）與頻譜多普勒（PW）兩種方法相結(jié)合進(jìn)行分度：①采用CDFI：輕度為返流束僅限于瓣尖達(dá)瓣環(huán)水平，小于30%右房面積；中度為返流束達(dá)右房前中部，約為30%～50%右房面積；重度為返流束達(dá)右房底壁，超過50%右房面積[1]。②采用PW：返流持續(xù)時(shí)間＜全收縮期，返流速度≤2m/s為輕度；返流持續(xù)時(shí)間為全收縮期，返流速度＞2m/s為中重度[2]。當(dāng)兩種方法分度有差異時(shí)，以PW分度為準(zhǔn)。

1.3 分組及預(yù)后

按病因分非單純性返流（心內(nèi)、心外結(jié)構(gòu)異常）組和單純性返流組，分別觀察各組返流量及其預(yù)后。

2.結(jié)果

113例中晚孕期胎兒TR：①返流量為輕度者85例，中度者20例，重度者8例。②非單純性返流（心內(nèi)、心外結(jié)構(gòu)異常）組44例，其TR的病因、程度與預(yù)后隨訪情況見表1；單純性TR者69例，其TR均為輕度，預(yù)后均較好。

3.討論

TR是中晚孕期胎兒產(chǎn)前超聲檢查中常見的現(xiàn)象，其產(chǎn)生的原因迥異，本研究按病因?qū)⑵浞址菃渭冃苑盗鳎ㄐ膬?nèi)、心外結(jié)構(gòu)異常）和單純性返流，即病理性返流和生理性返流，而病理性返流又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性TR產(chǎn)生的原因：三尖瓣自身發(fā)育障礙，直接造成其關(guān)閉不全發(fā)生返流，包括三尖瓣下移畸形、三尖瓣狹窄、完全性心內(nèi)膜墊缺損及室間隔缺損等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒存在TR時(shí)，在排除大的心臟畸形后一定要注意篩查是否存在室間隔的缺損。因三尖瓣隔瓣部分組織是由室間隔膜部發(fā)育而來，故當(dāng)三尖瓣發(fā)生返流時(shí)提示室間隔及三尖瓣隔瓣發(fā)育有可能存在異常。本研究7例單純室間隔缺損致TR，生后均經(jīng)新生兒心臟超聲檢查證實(shí)。

繼發(fā)性TR產(chǎn)生的原因：①右室流出道梗阻或狹窄，因胎兒心臟具有獨(dú)特的血液循環(huán)途徑，為了避免右室流出道梗阻或狹窄造成的壓力負(fù)荷過大，心臟被動(dòng)的改變正常的循環(huán)途徑，而出現(xiàn)房室瓣口返流[3]。包括肺動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖、法洛氏四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或早閉等。本研究3例肺動(dòng)脈狹窄，其三尖瓣返流量與肺動(dòng)脈的狹窄程度密切相關(guān)，與相關(guān)學(xué)者研究相符[4]。②右心代償性增大，三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生TR，包括主動(dòng)脈狹窄、卵圓孔血流受限或早閉，左心發(fā)育不良綜合征及永存左上腔靜脈等，本研究2例永存左上腔靜脈，冠狀靜脈竇明顯增寬，影響下腔靜脈引流入左心房，右心略增大，三尖瓣少量返流。③右心功能不全，胎兒水腫是由于右心功能不全使體循環(huán)靜脈壓力增高，胎兒-胎盤循環(huán)阻力明顯增大，胎兒血氧含量減低，造成右室乳頭肌血供缺乏導(dǎo)致TR[5]。④心律不齊，因不規(guī)律的心臟跳動(dòng)，使三尖瓣瓣膜收縮期關(guān)閉不全，產(chǎn)生返流[6]，本研究3例胎兒心律不齊，TR均出現(xiàn)在心律不規(guī)則時(shí)，量少，心律失常得到糾正后，輕度返流消失，與相關(guān)報(bào)道相符[7]。⑤心臟容量負(fù)荷過重，如外周動(dòng)靜脈瘺（巨大胎盤血管瘤、骶尾部畸胎瘤，Galen靜脈瘤）形成動(dòng)靜脈瘺使回心血量劇烈增加；靜脈導(dǎo)管缺如，臍靜脈直接匯入右心房，右心容量負(fù)荷加重致心功能不全；雙胎輸血綜合征（TTTS）的受血胎兒因顯著增多的血容量，導(dǎo)致充血性心衰、心室擴(kuò)大，TR[8]。

表1. 44例非單純性TR胎兒的具體畸形、返流程度及預(yù)后

單純性TR（即生理性TR）產(chǎn)生的原因：胎兒期的血流動(dòng)力學(xué)具有其獨(dú)特性，即肺組織未膨脹，沒有建立肺循環(huán)，動(dòng)脈導(dǎo)管循環(huán)與卵圓孔循環(huán)成為維持右心系統(tǒng)循環(huán)重要依靠，而肺動(dòng)脈壓力輕度增高正是這兩個(gè)循環(huán)得以持續(xù)存在的基礎(chǔ)，故常發(fā)生胎兒生理性TR。胎兒出生后肺組織膨脹、隨即建立了肺循環(huán)，肺動(dòng)脈阻力減低，TR即可隨之而消失[7,9]。本研究69例單純性TR均為輕度返流，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為局限于瓣尖的“火焰狀”彩色血流信號(hào)，持續(xù)時(shí)間短暫，約占收縮期的1/3（見圖1、圖2）。產(chǎn)后復(fù)查TR消失，心臟未見明顯異常。故此類型TR無臨床意義，只需隨訪即可。

圖1. 單純性TR,四腔心切面CDFI顯示輕度TR，返流束局限于瓣尖呈“火焰狀”

圖2. 單純性TR（與圖1為同一胎兒）,PW顯示右房?jī)?nèi)測(cè)及TR血流頻譜，速度為99.72cm/s, 持續(xù)時(shí)間短暫,約占收縮期的1/3

圖3. 動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，三血管氣管切面CDFI顯示動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流信號(hào)消失

圖4. 動(dòng)脈導(dǎo)管早閉（與圖3為同一胎兒）,四腔心切面CDFI顯示重度TR

圖5. 動(dòng)脈導(dǎo)管早閉（與圖3為同一胎兒）,連續(xù)多普勒顯示右房?jī)?nèi)測(cè)及TR血流頻譜，速度為327.38cm/s，返流持續(xù)時(shí)間占據(jù)全收縮期

胎兒TR只是一種現(xiàn)象，并非疾病本身，其預(yù)后如何除與返流程度相關(guān)外，關(guān)鍵是與導(dǎo)致TR客觀原因有關(guān)。本研究2例三尖瓣下移畸形于中孕期檢查時(shí)均為中度偏心性返流，返流束起始點(diǎn)下移，隨診至晚孕期返流量均發(fā)展為重度，出生后即出現(xiàn)新生兒青紫，且癥狀逐漸加重。1例肺動(dòng)脈閉鎖合并三尖瓣狹窄，中孕期檢查即顯示為重度TR，于超聲診斷一周后引產(chǎn)。2例胎兒水腫，均由中孕期篩查檢出，胎兒心臟增大，TR持續(xù)加重，最終導(dǎo)致心衰胎死宮內(nèi)。3例卵圓孔早閉、4例動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或早閉（圖3～5）均發(fā)生在晚孕期，其中孕期篩查心臟結(jié)構(gòu)均未見異常，晚孕期超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)增大，中～重度TR，7例均在超聲監(jiān)測(cè)下密切隨訪，2例卵圓孔早閉和3例動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或早閉于37～39W行剖宮產(chǎn)，另2例足月順產(chǎn)，出生后TR均減少，出生后1個(gè)月復(fù)查TR消失。3例心律不齊，輕度TR，生后心律規(guī)整，TR均不明顯。2例TTTS均于中孕期篩查發(fā)現(xiàn)，供血兒因羊水過少呈“貼附兒”，臍動(dòng)脈舒張期血流信號(hào)消失，1例受血兒中度TR，羊水過多，兩周后孕婦自覺胎動(dòng)消失，復(fù)查超聲證實(shí)已胎死宮內(nèi)；另1例受血兒重度TR，羊水過多，于超聲診斷1周后引產(chǎn)。

中晚孕期胎兒TR與胎兒心內(nèi)、心外結(jié)構(gòu)異常存在一定的相關(guān)性，故發(fā)現(xiàn)胎兒TR（尤其是中度以上TR）時(shí)，需依次仔細(xì)檢查三尖瓣結(jié)構(gòu)有無異常，心內(nèi)其他結(jié)構(gòu)有無異常，是否有心律失?；蚱渌耐猱惓Ｒ蛩兀_判斷其發(fā)生的原因，對(duì)評(píng)估胎兒的預(yù)后、有效地指導(dǎo)臨床咨詢及決策具有重要的意義。在不能明確其產(chǎn)生的病因時(shí)，一定要告知孕婦及家屬其可能發(fā)生的不良預(yù)后，建議定期超聲復(fù)查。