尋常型天皰瘡并下肢靜脈血栓及褥瘡1 例

林超群，申小平，廖躍，王平，宋守榮通訊作者）

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科，貴 貴陽）

1 臨床資料

患者，女，47 歲，因“反復(fù)全身皮疹伴癢痛1 年”就診?；颊? 年前無明顯誘因于左側(cè)腋窩出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢，未重視，未治療。后皮疹逐漸蔓延至全身，伴瘙癢及疼痛不適，無發(fā)熱、畏寒等不適。就診外院，診斷“天皰瘡”，予激素治療（具體不詳）后病情明顯緩解。后不規(guī)律使用激素致病情反復(fù)遷延不愈。病程中有長期臥床病史，并出現(xiàn)左下肢腫脹及臀部潰瘍，無發(fā)熱、心悸、胸痛、呼吸困難等不適。間斷就診外院，診斷“1、天皰瘡；2、左下肢靜脈血栓”，予激素及抗凝治療（具體不詳）后皮疹無明顯緩解，左下肢腫脹好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步系統(tǒng)診治就診我院。既往有“癲癇”病史30 年。查體：生命體征平穩(wěn)，系統(tǒng)查體無特殊。專科查體：面、頸、軀干、臀部可見多發(fā)、密集分布黃色蠣殼樣厚痂，可見散在淡紅色糜爛面，以前胸壁(圖1)、背部（圖2）及臀部（圖3）為甚。骶尾部、臀溝處可見糜爛及潰瘍，潰瘍面積約10×5.5cm2，深度達(dá)骨面（圖3），表面見不規(guī)則增生，骶尾部上方可見直徑約0.5cm 瘺道，觸壓可見少許淡黃色滲液，伴明顯腥臭味。無明顯水皰，口腔及會陰部黏膜無糜爛。四肢見散在瘀斑。左下肢稍腫脹。輔助檢查：WBC 9.59G/L，%NEUT 88.70%，%LYMPH 9.00%。ALB 30.70g/l，Glu 3.27mmol/L，K 3.24mmol/L。T-CHO：5.43mmol/L，LDL-C 3.38mmol/L。DIC：D-D：11.54ug/mL，F(xiàn)DP 28.15ug/mL。天皰瘡及類天皰瘡相關(guān)抗體：橋?？贵w1：10 陽性 1：100 陽性 1：1000 弱陽性。軀干部皮損直接疫熒光見圖A。軀干部皮損處病理組織活檢見圖B。臀部潰瘍處病理組織活檢見圖C。血管超聲：左側(cè)股總、股淺及腘靜脈血栓形成。診斷：1.尋常型天皰瘡；2.左下肢多發(fā)靜脈血栓；3.褥瘡；4.癲癇。治療：甲強龍 80mg/d 抗炎(連用22 天)+環(huán)磷酰胺0.7g/W 抑制免疫(每周1 次，連用3 次)+人免疫球蛋白10g/d 治療（連用3 天)，余治療予抗凝、抗癲癇等綜合治療。經(jīng)治療后皮疹明顯好轉(zhuǎn)，臀部潰瘍面積較前明顯縮小，左小腿未見明顯腫脹。復(fù)查DIC 全套示：D-D 1.45ug/mL，F(xiàn)DP 3.83ug/mL。目前仍在隨訪中。

2 討論

天皰瘡屬自身免疫性疾病，是一組慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的表皮內(nèi)棘刺松解性大皰性皮膚病，以尋常型天皰瘡最常見、最嚴(yán)重。靜脈血栓形成（DVT）的主要因素為血流緩慢、血黏稠度增加、靜脈內(nèi)膜損傷，其共同作用促使血栓形成。凝血和抗凝系統(tǒng)的平衡失調(diào)是靜脈血栓形成直接原因。該例天皰瘡患者DVT 的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：①免疫因素：相關(guān)研究較少，自身免疫和免疫介導(dǎo)的疾病可增加靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞，肺栓塞的風(fēng)險[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病患者第1 年內(nèi)發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險最高[4-5]。因此，免疫和凝血系統(tǒng)是緊密相連的。JenkinsPR 等人研究證實炎癥可導(dǎo)致DVT，其機制為上調(diào)促凝劑或下調(diào)抗凝劑及抑制纖維蛋白溶解來調(diào)節(jié)血栓形成反應(yīng)[6]。免疫因素所致血栓形成的機制和風(fēng)險評估需更進(jìn)一步的研究證實；②糖皮質(zhì)激素（GC）：目前GC 是否導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)以及增加血栓形成風(fēng)險存在爭議。相關(guān)研究報道患者使用GC 后顯著增加（PAI-1）的水平[7]。Huerta C[8]等人認(rèn)為GC 是DVT 和肺栓塞（PE）的獨立危險因素。有實驗發(fā)現(xiàn)GC 治療的患者PE 的風(fēng)險可能增加（即使在低劑量GC 使用者中），其治療開始后第一個月內(nèi)發(fā)生PE 的風(fēng)險最高[9-10]；③長期臥床：可致血流緩慢，是血栓形成的獨立危險因素；④低蛋白血癥：其使血液細(xì)胞比容、黏度增高，最終血液相對滯緩，成為DVT 促進(jìn)因素；⑤血脂異常：高脂血癥致血凝平衡失常、高凝和血淤傾向，從而血管易損傷及血栓形成。以上綜合因素可能為該例患者下肢靜脈血栓形成的重要因素。靜脈血栓形成較隱匿，且缺乏特異性，臨床醫(yī)師應(yīng)予重視，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

天皰瘡與褥瘡形成的關(guān)系：長期臥床：可致神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，引起局部組織潰爛及壞死，受壓組織極易形成潰瘍。皮膚繼發(fā)感染：感染可加速褥瘡的形成和惡化?；瘜W(xué)因素：皮損處糜爛滲出及出汗使皮膚處于潮濕狀態(tài)。潮濕使皮膚彈性和抵抗力減退，并增大皮膚與床面的摩擦，使皮膚破潰易誘發(fā)褥瘡的形成。以上內(nèi)因和外因致皮膚內(nèi)環(huán)境改變，共同促進(jìn)褥瘡形成。通過本病例：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險評估，并提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。加強健康教育，減少疾病復(fù)發(fā)，降低死亡率。

圖A 軀干皮疹直接疫熒光：IgG++,IgA-,C3-,鱗狀細(xì)胞間花邊狀沉積。

圖B 軀干部皮損處病理組織活檢（HE 400X）：棘層松懈，符合尋常型天皰瘡。

圖C 臀部潰瘍處病理組織活檢（HE 400X）：皮膚組織慢性炎癥伴潰瘍，炎性肉芽組織。

圖1 前胸壁皮損（治療前）

圖2 背部皮損（治療前）

圖3 臀部皮損（治療前）