呼吸功能訓(xùn)練對(duì)頸髓損傷患者肺功能的影響▲

廖 媚 桂裕昌 許建文 馬善新 袁麗秀 譚治標(biāo)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

近年來(lái)，突發(fā)意外事件導(dǎo)致頸髓損傷的發(fā)病率逐年增高，頸髓損傷后患者除出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能和自主神經(jīng)功能障礙外，呼吸功能也會(huì)受不同程度的影響。其主要原因?yàn)椋?1)頸髓損傷后直接影響位于腦干、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的呼吸中樞傳導(dǎo)通路，使其不能有效控制呼吸的頻率和節(jié)律[1]；(2)自主神經(jīng)功能障礙，副交感神經(jīng)功能活躍，支氣管腺體分泌功能明顯增加，氣管內(nèi)分泌物增加，痰液增多、增稠；(3)膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能受限；(4)患者長(zhǎng)期臥床，引起胃腸道功能紊亂、腹脹、腹內(nèi)壓增高，膈肌活動(dòng)受影響，從而使肺容積和氣體交換減少；(5)患者保護(hù)性咳嗽反射減弱，不能及時(shí)有效排出呼吸道分泌物及異物?？傊?，頸髓損傷后多種原因?qū)е禄颊吆粑o(wú)力、咳嗽反射減弱，表現(xiàn)為呼吸淺快、不能有效咳嗽咳痰、呼吸功能下降、肺通氣不足，易引起呼吸道感染、低氧血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥，這也是頸髓損傷患者早期死亡的主要原因[2-4]?，F(xiàn)選取在我科住院治療的20例頸髓損傷患者，在綜合康復(fù)治療的同時(shí)開展呼吸功能訓(xùn)練，以改善患者肺功能狀況，減少呼吸道并發(fā)癥?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年6月在我科住院的20例頸髓損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組10例與觀察組10例。對(duì)照組患者采用常規(guī)綜合康復(fù)治療及康復(fù)護(hù)理，觀察組患者在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上增加呼吸功能訓(xùn)練。兩組患者均經(jīng)過(guò)外科手術(shù)處理后病情穩(wěn)定，適合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。其中觀察組男5例，女5例；年齡20～61(47.7±4.0)歲；損傷平面C4～T1；完全性損傷3例，不完全性損傷7例。對(duì)照組男4例，女6例；年齡27～66(44.2±4.8)歲；損傷平面C3～T1；完全性損傷4例，不完全性損傷6例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)綜合康復(fù)治療，項(xiàng)目包括四肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、低頻電刺激、肢體氣壓循環(huán)治療、針灸以及藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，并配合日常康復(fù)護(hù)理，包括定時(shí)翻身、良肢位擺放等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加呼吸功能訓(xùn)練[5]。

1.2.2.1 縮唇呼吸+腹式呼吸訓(xùn)練[6]指導(dǎo)患者取舒適放松體位，如取仰臥或半臥位，頸部制動(dòng)保護(hù)，用鼻緩慢深吸氣后，用力鼓起肚子，稍屏氣3～5 s，縮唇狀態(tài)下用口緩慢深呼氣，吸呼比的時(shí)間為1 ∶2～1 ∶3。吸氣時(shí)，護(hù)士用雙手手掌輕放在患者腹部，以感受肚子隆起情況；呼氣時(shí)，護(hù)士雙手仍放在患者腹部并稍稍施加壓力，力度以患者能忍受為限，協(xié)助腹部回縮、膈肌上抬。第一周訓(xùn)練時(shí)間視患者具體病情及耐受情況，每天1～2次，每次10～15 min；隨著患者呼吸功能改善，可增加到每天3～4次，每次15～20 min。

1.2.2.2 強(qiáng)化腹式呼吸訓(xùn)練 患者能自如掌握腹式縮唇呼吸后，在訓(xùn)練中給患者上腹部增加適當(dāng)阻力。我們選擇放置1～2 kg的沙袋，讓患者在感知腹部有阻力的情況下行腹式呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)膈肌力量。開始訓(xùn)練時(shí)間為每天2次，每次5～10 min，之后隨著患者逐漸適應(yīng)，增加到每天3～4次，每次15～20 min。必須注意，沙袋的重量不能過(guò)大，以免患者在做腹式呼吸訓(xùn)練時(shí)，影響肚子鼓起。

1.2.2.3 咳嗽訓(xùn)練 在患者掌握腹式呼吸訓(xùn)練后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。首先讓患者處于放松舒適的體位，取半坐臥位、坐位或身體前傾位，護(hù)士先做咳嗽訓(xùn)練示范，指導(dǎo)患者緩慢深吸氣后屏氣2～3 s，以關(guān)閉聲門，增加胸膜腔內(nèi)的壓力。然后張口，腹肌收縮用力做爆破性咳嗽“K”2～3聲，停止咳嗽后，縮唇將余氣緩慢呼出，重復(fù)以上的動(dòng)作，每組5～10次，以患者能耐受為宜，每日可進(jìn)行數(shù)次。

1.2.2.4 呼吸訓(xùn)練儀訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練儀是一種負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器，訓(xùn)練儀里有3個(gè)不同顏色的小球代表相應(yīng)容量刻度標(biāo)識(shí)，分別標(biāo)注600 cc、900 cc、1 200 cc，將蛇形管與呼吸訓(xùn)練儀主體通過(guò)底座小孔相連接，患者用嘴含住蛇形管另一端的含嘴(含嘴橫截面積為蛇形管橫截面積的1/4,以增加吸氣阻力)，緩慢用力吸氣，小球緩慢上升，小球所達(dá)到的刻度即為患者吸氣時(shí)每秒的吸氣流速，容量刻度越高表示負(fù)荷越大。根據(jù)患者的具體病情，取半坐臥或坐位，患者或家屬手持呼吸訓(xùn)練儀，置于正前方平視水平，指導(dǎo)患者正確用嘴含住蛇形管含嘴，避免漏氣，從第一個(gè)球(600 cc)開始訓(xùn)練，當(dāng)小球達(dá)到最高值時(shí)，鼓勵(lì)患者維持2～3 s后再換氣，必須以患者體力能耐受為訓(xùn)練量的標(biāo)準(zhǔn)，循序漸進(jìn)，每天2次，每次5～10 min。訓(xùn)練時(shí)，隨時(shí)觀察及詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、頭暈等過(guò)度通氣的情況。必要時(shí)，可休息片刻后再訓(xùn)練，或調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間。

1.3 評(píng)定方法 在患者入科時(shí)(治療前)及呼吸訓(xùn)練4周后(治療后)進(jìn)行肺功能測(cè)定，取半臥位或搖床坐位，用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定治療前后的肺活量，主要包括：(1)第1秒用力肺活量，正常值>83%；(2)潮氣量，取平均值(單位mL)；(3)肺活量，實(shí)測(cè)值/預(yù)測(cè)值，<80%為異常，60%～79%為輕度降低，40%～59%為中度降低，<40%為重度降低，算出相對(duì)值進(jìn)行校正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前的評(píng)定指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；呼吸訓(xùn)練治療4周后，觀察組患者的潮氣量、肺活量及第1秒用力肺活量均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肺通氣功能評(píng)定結(jié)果比較 (x±s)

注：與治療前相比，*P<0.05。

3 討 論

正常呼吸時(shí)，吸氣是主動(dòng)相，呼氣是被動(dòng)相，人體的吸氣肌主要為膈肌,其神經(jīng)支配為第3～5頸神經(jīng)。頸髓損傷是一種高致殘性疾病，損傷后直接導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段平面以下的神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能減弱。當(dāng)?shù)?胸椎及以上節(jié)段損傷后，影響膈肌，導(dǎo)致膈肌功能減退, 肺活量下降，呼吸變淺, 呼吸肌無(wú)力。且患者長(zhǎng)期臥床，免疫功能下降[7]，更容易引起肺炎，導(dǎo)致呼吸道分泌物不易排出，嚴(yán)重者直接死亡。因此，對(duì)頸髓損傷患者進(jìn)行正確、有效的呼吸指導(dǎo)訓(xùn)練，減少呼吸道分泌物在肺內(nèi)的聚積,增加肺活量,有利于患者的肺部擴(kuò)張，改善呼吸功能，減少呼吸道感染的發(fā)生，這是康復(fù)治療的重要措施之一[8-9]。

呼吸功能訓(xùn)練是以重建膈肌呼吸，減慢呼吸頻率，協(xié)調(diào)呼吸訓(xùn)練為主[10]。吸氣時(shí)膈肌抬高1 cm，可增加肺通氣量250～300 mL，吸氣訓(xùn)練是通過(guò)增大橫膈膜的活動(dòng)范圍從而能提高肺的活動(dòng)性，增加通氣量，而且膈肌較薄，活動(dòng)時(shí)耗氧少，充分利用膈肌呼吸可減少其他輔助呼吸肌的做功，提高呼吸效率?；颊哒莆樟司徛鶆虻纳詈粑?，減慢呼吸頻率，呼吸肌得到充分的休息，增加了血液供應(yīng)。同時(shí)呼吸功能訓(xùn)練也可以充分?jǐn)U張胸廓[11]，提高胸膜腔的負(fù)壓，有利于肺臟的膨脹，使潮氣量及通氣量提高，增加氣體交換和彌散，增加氧氣的攝入，改善全身氧供。

在進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練時(shí)，需要注意的是訓(xùn)練時(shí)間，建議在兩餐之間或進(jìn)食后2 h進(jìn)行，以免因飽腹后訓(xùn)練出現(xiàn)頭暈等不適癥狀；訓(xùn)練過(guò)程中告知患者以放松的方式進(jìn)行訓(xùn)練，但避免強(qiáng)調(diào)過(guò)于緩慢的呼吸，以免過(guò)度通氣；護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察及詢問(wèn)患者是否可以耐受及有無(wú)頭暈、胸悶不適，避免呼吸肌過(guò)度疲勞，影響訓(xùn)練效果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)綜合康復(fù)治療訓(xùn)練及呼吸功能訓(xùn)練，觀察組患者肺功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn)加強(qiáng)頸髓損傷患者呼吸功能訓(xùn)練能提高肺功能，改善肺通氣，及時(shí)有效地排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止痰液阻塞導(dǎo)致肺不張和呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]，對(duì)提高患者的生活及生存質(zhì)量有非常重要的意義。但本研究仍存在不足之處，如樣本量較少、干擾因素較多等，有待多中心大樣本研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。因呼吸訓(xùn)練過(guò)程單調(diào)枯燥，見(jiàn)效慢，頸髓損傷患者在出院后的呼吸道管理及繼續(xù)堅(jiān)持呼吸功能訓(xùn)練也很重要，如何采取切實(shí)可行的措施，還有待于進(jìn)一步探索。