手術(shù)室?？苹败涚R分組管理在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中的實(shí)踐效果▲

李家亮 李 英 黃松芳 陳 煥 刁秀琳 陳云超 張 暉 譚理寧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界5%～15%的人患有泌尿系結(jié)石[1]。1964年Marshall[2]首次使用輸尿管軟鏡檢查輸尿管結(jié)石。隨著輸尿管軟鏡制造水平的提高,越來(lái)越多專用器械的推出及激光的臨床應(yīng)用，使輸尿管軟鏡手術(shù)成為處理上尿路結(jié)石的重要手段之一[3]，其具有微創(chuàng)、高效、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大泌尿外科醫(yī)生的重視，具有良好的發(fā)展前景[4]。但由于輸尿管軟鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精密度高、材料特殊，若操作不當(dāng)或保養(yǎng)不及時(shí)，易導(dǎo)致軟鏡損壞而不得不進(jìn)行維修，直接影響到輸尿管軟鏡手術(shù)能否順利進(jìn)行，且維修造價(jià)昂貴，因此輸尿管軟鏡的保養(yǎng)和維修十分重要[5]。我院對(duì)1 274例患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，實(shí)施?？苹芾砑败涚R醫(yī)療分組管理，取得一定的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2019年8月在我院治療的1 274例上尿路結(jié)石患者，所有患者均行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，均采用手術(shù)室?？苹芾砑败涚R分組管理模式。其中男803例、女471例，年齡12～87歲，平均47.45歲；單側(cè)861例(左側(cè)497例、右側(cè)364例)，雙側(cè)413例。術(shù)前均行泌尿系平片、CT尿路造影檢查。結(jié)石直徑0.3 mm～4.5 cm，術(shù)前1 050例患者留置輸尿管內(nèi)支架管(雙J管)2～8周，224例患者無(wú)留置雙J管史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)室?？苹芾?/p>

1.2.1.1 建立?？谱o(hù)理小組 ?？谱o(hù)理小組以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，監(jiān)督總體質(zhì)量控制、建立獎(jiǎng)罰制度、定期召開(kāi)流程分析評(píng)價(jià)會(huì)，根據(jù)質(zhì)控檢查的結(jié)果及使用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)[6]。?？平M長(zhǎng)負(fù)責(zé)擬定輸尿管軟鏡的操作流程、理論及操作技能培訓(xùn)和考核、培訓(xùn)評(píng)價(jià)和質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)工作；組員協(xié)助專科組長(zhǎng)進(jìn)行理論、操作培訓(xùn)工作，促進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)施。

1.2.1.2 制訂輸尿管軟鏡的操作流程 (1)設(shè)置儀器設(shè)備彩色圖譜名稱和流程圖，以及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后軟鏡交接及清洗滅菌流程，并將彩色圖譜名稱粘貼在機(jī)器和設(shè)備的主要接口處，關(guān)鍵流程圖制成16開(kāi)大小的圖片，懸掛在機(jī)器旁邊，手術(shù)配合流程圖保存在文件夾中以備查閱[7]；(2)規(guī)范術(shù)后鏡類檢查清點(diǎn)的內(nèi)容和清洗滅菌的注意事項(xiàng)；(3)建立輸尿管軟鏡使用保養(yǎng)登記本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士進(jìn)行檢查測(cè)漏程序后逐項(xiàng)填寫(xiě)并簽名確認(rèn)；(4)使用保養(yǎng)登記本，建立輸尿管軟鏡損壞報(bào)告和定期追蹤調(diào)查制度，護(hù)士長(zhǎng)和?？平M長(zhǎng)定期檢查登記本，對(duì)維修的輸尿管軟鏡進(jìn)行登記，追蹤損壞原因，以評(píng)價(jià)輸尿管軟鏡的性能變化和使用情況。

1.2.1.3 規(guī)范輸尿管軟鏡檢查測(cè)漏流程 (1)明確巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室器械交接人員、供應(yīng)室人員為參與輸尿管軟鏡測(cè)漏工作人員。(2)制訂四個(gè)階段的雙方檢查測(cè)漏制度：第一、二階段分別是手術(shù)前后，巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生的檢測(cè)；第三個(gè)階段是器械交接時(shí)，巡回護(hù)士和手術(shù)室器械接送人員的檢測(cè)；第四階段則是清洗滅菌前，由手術(shù)室器械人員和供應(yīng)室清洗人員共同檢測(cè)。(3)規(guī)范手動(dòng)測(cè)漏器檢測(cè)的內(nèi)容：①術(shù)野的清晰狀態(tài)，術(shù)野有無(wú)黑點(diǎn)、龜裂、模糊或閃爍；②軟鏡的保護(hù)套及軟鏡插入部是否存在彎曲、扭纏、凹陷、隆起、膨脹、脫皮或其他異常；③物鏡或接目鏡是否有劃痕、裂縫、污跡或其他異?，F(xiàn)象；④檢查插入部鎖定/釋放旋鈕指針的位置和插入部向上標(biāo)記、上/下角度卡鎖和角度控制按鈕，檢查操作是否通暢以及上下角度彎曲情況。

1.2.1.4 實(shí)行輸尿管軟鏡相關(guān)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)及考核 (1)培訓(xùn)形式和內(nèi)容：理論培訓(xùn)由?？平M長(zhǎng)利用早間護(hù)理查房形式對(duì)手術(shù)室全體人員進(jìn)行理論授課，內(nèi)容為輸尿管軟鏡使用、鈥激光碎石手術(shù)配合及維護(hù)和保養(yǎng)；操作技能方面的培訓(xùn)主要由?？平M長(zhǎng)和輸尿管軟鏡廠商合力進(jìn)行，采取實(shí)物演示法，對(duì)全體手術(shù)室護(hù)理人員、泌尿外科結(jié)石組成員、供應(yīng)室清洗滅菌小組成員進(jìn)行輸尿管軟鏡的操作技能培訓(xùn)。(2)培訓(xùn)考核：教學(xué)組長(zhǎng)和?？平M長(zhǎng)對(duì)手術(shù)室全體人員進(jìn)行輸尿管軟鏡的正確使用及檢查測(cè)漏方法進(jìn)行考核，80分為合格，要求人人達(dá)標(biāo)。

1.2.1.5 建立輸尿管軟鏡供應(yīng)保障團(tuán)隊(duì) (1)相對(duì)固定?？谱o(hù)士配合手術(shù)；(2)手術(shù)室配備器械接送人員2～3名，專門到手術(shù)間外走道進(jìn)行器械和鏡類的回收、下送；(3)供應(yīng)室指定護(hù)士和護(hù)理員負(fù)責(zé)輸尿管軟鏡的清洗、保養(yǎng)和滅菌工作；(4)建立輸尿管軟鏡檔案，由手術(shù)室總務(wù)護(hù)士和專科組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，產(chǎn)品型號(hào)、生產(chǎn)廠家、出廠日期、購(gòu)置時(shí)間、配件目錄、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、合格證、價(jià)格、投入使用日期[8]，與其相關(guān)的資料如使用說(shuō)明書(shū)、操作手冊(cè)、維修手冊(cè)等，專人管理，定點(diǎn)放置，以便隨時(shí)查詢。

1.2.2 軟鏡分組管理 型號(hào)為URF-V2、URF-V(舊)、URF-V(新)、P5(舊)、P6(新)的5條輸尿管軟鏡分為五個(gè)小組，實(shí)施分組管理、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，規(guī)范操作，具體操作方法：(1)指定軟鏡使用醫(yī)生權(quán)限，每個(gè)小組獲一條輸尿管軟鏡使用權(quán)，組長(zhǎng)由主任醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)軟鏡的使用及保養(yǎng)維護(hù)實(shí)行負(fù)責(zé)制；(2)使用前后，手術(shù)醫(yī)生需檢查鏡子外觀、視野清晰度，并與巡回護(hù)士進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)，檢測(cè)鏡子性能，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，需拍下鏡子型號(hào)和滅菌日期，報(bào)告供應(yīng)室及?？平M長(zhǎng)，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告科主任及?？平M長(zhǎng)；(3)手術(shù)結(jié)束進(jìn)行軟鏡檢測(cè)后，手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士在其相應(yīng)的軟鏡小組使用登記本簽名確認(rèn)；(4)如有接臺(tái)手術(shù)，或各組分管的輸尿管軟鏡在損壞送修期間需要外借其他組的軟鏡使用，請(qǐng)自行聯(lián)系好軟鏡，再進(jìn)行手術(shù)；(5)嚴(yán)禁醫(yī)生未進(jìn)行申請(qǐng)私自挪用其他小組的軟鏡，以及沒(méi)有軟鏡使用權(quán)限的醫(yī)生私自使用軟鏡進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并統(tǒng)計(jì)1 274例手術(shù)情況、軟鏡損壞情況，自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查?？漆t(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度及患者對(duì)手術(shù)的滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 1 274例患者，手術(shù)時(shí)間為(40±30)min，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 軟鏡損壞情況 本組1 274例手術(shù)中，出現(xiàn)軟鏡損壞為34次，其中插入管漏水16次，橡皮漏水6次，鉗道漏水10次，先端部灼燒2次。5個(gè)小組的手術(shù)例數(shù)的輸尿管軟鏡損壞率分別是：URF-V2為2.96%(6/203)、URF-V(舊)為2.63%(7/266)、URF-V(新)為1.7%(4/233)、P5(舊)為3.06%(11/359)、P6(新)為2.82%(6/213)。

2.3 滿意度情況 向泌尿?qū)？漆t(yī)生隨機(jī)發(fā)放自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷63份，回收有效問(wèn)卷60份，其中非常滿意51份、滿意6份、中立2份、不滿意1份，?？漆t(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士的滿意度為95.00%(57/60)。隨機(jī)發(fā)放患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷330份，回收有效問(wèn)卷321份，其中滿意305份、較滿意10份、不滿意6份，患者滿意度為98.13%(315/321)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的不斷開(kāi)拓創(chuàng)新，重視手術(shù)安全，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提供更好的醫(yī)療技術(shù)是每一個(gè)醫(yī)療單位的目標(biāo)。輸尿管軟鏡技術(shù)的引進(jìn)和開(kāi)展有著巨大的發(fā)展前景。然而由于學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、操作疲勞度高、軟鏡價(jià)格昂貴、損壞率高等缺陷而限制了其在臨床上的推廣[9]。國(guó)外報(bào)道[10]輸尿管軟鏡耐用性各不相同，一般為6～21次手術(shù)需維修一次，少量報(bào)道達(dá)50次手術(shù)需維修，極個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)100次以上才需維修，可見(jiàn)輸尿管軟鏡損壞率極高。我們醫(yī)院在1 274例手術(shù)中軟鏡損壞34次，約37次手術(shù)需維修一次，平均損壞率為2.7%，這表明我們的軟鏡損壞率相比國(guó)內(nèi)外報(bào)道屬比較低的水平。最常見(jiàn)的輸尿管軟鏡損壞原因?yàn)檐涚R彎曲度減弱、鉗子管道(內(nèi)鞘)損壞及光纖光束損壞、軟鏡旋鈕漏水[11]；而下盞結(jié)石、多次軟鏡進(jìn)出輸尿管、清洗及消毒技術(shù)等是最常見(jiàn)的輸尿管軟鏡損壞的相關(guān)因素[10]。Sooriakumaran等[12]對(duì)輸尿管軟鏡的損壞原因和維修費(fèi)用及損耗進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)28%的損壞是由于外科醫(yī)生對(duì)軟鏡和激光的操作不當(dāng)所致，72%是設(shè)備保管不當(dāng)?shù)确鞘中g(shù)因素所致。對(duì)我院發(fā)生的34次輸尿管軟鏡損壞原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，34次輸尿管軟鏡損壞均是手術(shù)操作因素導(dǎo)致的術(shù)野不清或測(cè)漏試驗(yàn)漏氣，其中16例是插入管漏水、6例橡皮漏水、10例鉗子管道(內(nèi)鞘)漏水、2例先端部被鈥激光灼傷，這說(shuō)明?？苹o(hù)理管理及對(duì)軟鏡實(shí)施醫(yī)療分組管理有著明顯的成效。

有報(bào)道[13]指出，鈥激光光纖的選擇和功率的設(shè)置及碎石技巧均影響輸尿管軟鏡鈥激光的碎石成功率。這對(duì)手術(shù)室護(hù)士的業(yè)務(wù)水平及手術(shù)配合能力提出了更高的要求。手術(shù)室?？苾x器較多，泌尿?qū)？平M的成員對(duì)本專業(yè)使用的儀器設(shè)備以及貴重器械比較熟悉，而不常接觸泌尿?qū)？频膬x器設(shè)備的非?？瞥蓡T就顯得比較生疏不夠熟練，再加上輸尿管軟鏡非常精細(xì)和柔軟，造價(jià)昂貴，為了防止使用時(shí)因操作不當(dāng)而造成儀器設(shè)備故障，我們通過(guò)對(duì)軟鏡手術(shù)實(shí)行?？苹芾砑败涚R分組管理，明確軟鏡的使用人權(quán)限及責(zé)任，規(guī)范使用方法，對(duì)手術(shù)相關(guān)操作流程進(jìn)行設(shè)計(jì)和優(yōu)化，并將相關(guān)操作流程打印裝訂成冊(cè)放在手術(shù)間固定位置，簡(jiǎn)單明了，方便員工查閱。定期組織輸尿管軟鏡手術(shù)配合的專題護(hù)理講座以及操作技能的培訓(xùn)及考核，使手術(shù)室護(hù)士不僅熟悉軟鏡手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)，還掌握了不同類型軟鏡的結(jié)構(gòu)和部件、相關(guān)參數(shù)差異、常見(jiàn)故障的處理方法、檢查測(cè)漏的方法以及保養(yǎng)維護(hù)的技能。規(guī)范的操作流程，提高了醫(yī)生的軟鏡手術(shù)技巧以及手術(shù)室?？谱o(hù)士的配合能力，在保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障，有效規(guī)避因輸尿管軟鏡障礙而導(dǎo)致患者改變手術(shù)方式和增加手術(shù)時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，輸尿管軟鏡手術(shù)成功有很多方面的因素，除了醫(yī)生熟練掌握輸尿管技術(shù)之外，還和麻醉師、手術(shù)室、供應(yīng)室以及設(shè)備科等部門的密切配合是分不開(kāi)的。通過(guò)手術(shù)室?？苹蛙涚R使用分組的管理模式，規(guī)范操作流程，合理利用有效資源，可以降低輸尿管軟鏡的損壞率，提高手術(shù)室工作效率，增加患者的周轉(zhuǎn)，減少無(wú)效住院時(shí)間，提高手術(shù)醫(yī)生和患者的滿意度，推動(dòng)了手術(shù)室護(hù)理工作的科學(xué)管理。

綜上所述，通過(guò)對(duì)軟鏡手術(shù)進(jìn)行專科化管理及軟鏡使用分組管理模式，可降低輸尿管軟鏡損壞發(fā)生率，提高醫(yī)生和患者的滿意度。