3D虛擬手術(shù)規(guī)劃在腹腔鏡小肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用效果

羅來(lái)斌 車河龍 王克強(qiáng) 林洪武 江愛(ài)俊 戴文鵬 黃湖南 劉國(guó)保

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院，1 普外科，2 CT室，江西省鷹潭市 335000)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的日漸完善，肝癌治療方案得以改進(jìn)，醫(yī)生多根據(jù)患者病情進(jìn)展及體質(zhì)選擇個(gè)性化的治療方案，以提高療效。手術(shù)作為肝癌患者的首選治療方案，為減少開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的侵害，醫(yī)生推崇腹腔鏡手術(shù)，以期借助微創(chuàng)療法縮小創(chuàng)傷、減輕病痛、加速康復(fù)。內(nèi)窺鏡雖能輔助醫(yī)生直視病灶，但由于小肝癌較為隱匿，加之腹腔鏡下空間及深度缺失等，其腫瘤細(xì)胞切除效果及遠(yuǎn)期療效欠佳。目前3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)被廣泛應(yīng)用于肝臟巨大腫瘤切除治療及肝容量評(píng)估，并取得良好療效[1-2]，但在小肝癌切除術(shù)中應(yīng)用較少，筆者將其用于腹腔鏡小肝癌切除術(shù)中，以期借助虛擬手術(shù)仿真系統(tǒng)精準(zhǔn)定位微小病變，提高手術(shù)療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月在我院實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的48例小肝癌患者，按照雙盲法將其分為對(duì)照組(n=24)和研究組(n=24)。依據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、超聲和CT檢查確診，排除心臟代償功能不全、重度肺功能不全、腸梗阻及膈疝病史者。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、腫瘤直徑、Child-Pugh分級(jí)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施腹腔鏡下小肝癌切除術(shù)。術(shù)前做常規(guī)檢查，全面評(píng)估患者肝臟及心、肺、腎等臟器功能，糾正貧血及低蛋白血癥，給予營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前一晚及術(shù)晨各灌腸1次，手術(shù)當(dāng)日留置尿管，預(yù)防性給予抗生素。按規(guī)定建立人工氣腹，根據(jù)術(shù)前超聲和CT檢查結(jié)果標(biāo)出肝切除線，分離并切斷肝韌帶，取出腫瘤，處理肝創(chuàng)面，若見(jiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t電凝止血，并將帶蒂大網(wǎng)膜貼敷于肝斷面，創(chuàng)可貼貼敷創(chuàng)口。

1.2.2 研究組 實(shí)施腹腔鏡小肝癌切除術(shù)，并在術(shù)中運(yùn)用3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)。(1)術(shù)前運(yùn)用64排螺旋CT做增強(qiáng)掃描：檢查前20 min囑患者飲用800～1 000 mL清水，快速注入90 mL造影劑(5.0 mL/s)碘海醇注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103635，2018-01-07；生產(chǎn)單位：江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司)。(2)3D處理：1.25 mm薄層重建掃描獲得的肝臟四期圖像數(shù)據(jù)信息并以DICOM格式輸入3D-VSPS分析系統(tǒng)進(jìn)行3D重建，以不同顏色重現(xiàn)門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈、腫瘤位置。(3)打印物理模型：3D圖像導(dǎo)入快速成型軟件中，獲取1 ∶1的3D物理模型。(4)腹腔鏡下小肝癌切除術(shù)：運(yùn)用德國(guó)STORZ超高清攝影系統(tǒng)觀察病變，通過(guò)三維可視軟件觀察3D圖像模型，確定微小腫瘤位置及其與周圍組織的關(guān)系，確定病灶切除位置，有針對(duì)性地進(jìn)行血流阻斷處理，觀察缺血線，嚴(yán)格無(wú)菌原則下切除腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)比較兩組患者腫瘤切除率及切緣陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 腫瘤切除率及切緣陽(yáng)性率比較 兩組患者腫瘤切除率、切緣陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腫瘤切除率及切緣陽(yáng)性率比較 [n(%)]

3 討 論

肝癌即肝臟惡性腫瘤，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腫瘤起源于肝臟上皮和間葉組織，繼發(fā)性腫瘤又稱肉瘤，由全身多器官(胃、肺、膽道、卵巢、子宮等)發(fā)生的惡性腫瘤侵犯肝臟所致。就發(fā)病情況而言，以原發(fā)性肝癌為主，且多發(fā)于有肝癌家族史、乙型肝炎、丙型肝炎、病毒性肝炎合并肝硬化者，多數(shù)患者因疾病出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力等癥狀，其身心健康受到嚴(yán)重影響[3]。原發(fā)性肝癌作為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，全球發(fā)病人數(shù)高達(dá)62.6萬(wàn)/年，居各種惡性腫瘤發(fā)病率第5位，死亡人數(shù)接近60萬(wàn)/年，位居腫瘤死亡率第3位，已成為威脅民眾健康和生命的主要疾病，且男性患者多于女性[4-5]。眾所周知，肝臟作為人體最大消化腺，不僅是解毒器官，同時(shí)擔(dān)負(fù)著糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝，肝臟功能異常者會(huì)出現(xiàn)注意力不集中、頭暈昏沉、身體疲乏等癥狀，生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響。

手術(shù)是肝癌最切實(shí)可行的治療方案。手術(shù)者借助腹腔鏡及相關(guān)器械于密閉的盆腹腔內(nèi)實(shí)施手術(shù)，在不牽動(dòng)腹腔臟器的情況下多角度觀察病變，效果直觀，不僅能減少誤診、漏診，同時(shí)可減少醫(yī)療器械及外界環(huán)境對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，減少手術(shù)創(chuàng)傷及后遺癥，可規(guī)避開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者正常生理功能的影響，加速康復(fù)，但微小肝癌組織常因術(shù)中定位模糊，增加手術(shù)難度及不必要損傷，影響近遠(yuǎn)期療效。3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)可實(shí)現(xiàn)肝臟腫瘤解剖數(shù)字化，術(shù)者整理分析醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)重建系統(tǒng)重建人體模型，通過(guò)虛擬醫(yī)學(xué)環(huán)境及模擬手術(shù)全過(guò)程，清晰再現(xiàn)病變位置，可提高手術(shù)療效及安全性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者腫瘤切除率、切緣陽(yáng)性率、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡小肝癌切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)效果相當(dāng)。但研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明術(shù)者在實(shí)施腹腔鏡小肝癌切除術(shù)時(shí)加用3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)，通過(guò)分析圖像數(shù)據(jù)，制訂最佳手術(shù)方案及手術(shù)路徑，可減少手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)周圍組織的損害，切實(shí)可行，更具推廣前景。陳忠等[6]對(duì)肝癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)不僅能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的科學(xué)性及可行性，該研究雖體現(xiàn)了外科手術(shù)的微創(chuàng)化，但未實(shí)現(xiàn)運(yùn)用3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)的精準(zhǔn)化。筆者綜合3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的各自優(yōu)勢(shì)，將其相互融合以充分體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，在獲取良好手術(shù)效果的同時(shí)縮短住院時(shí)間，進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用。季渝軍[7]運(yùn)用三維重建技術(shù)精準(zhǔn)定位，切除肝癌細(xì)胞，通過(guò)重建技術(shù)評(píng)估肝內(nèi)管道和病灶相關(guān)信息，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員更好地完成手術(shù)操作，以減少隱匿病灶，鞏固手術(shù)療效。此外，多項(xiàng)研究證實(shí)了3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)在腹腔鏡肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，并指出三維重建和虛擬肝切除系統(tǒng)可提高手術(shù)精準(zhǔn)度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)療損傷，利于患者術(shù)后康復(fù)[8-12]。

綜上所述，3D虛擬手術(shù)規(guī)劃技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡小肝癌切除術(shù)安全可行，值得推廣應(yīng)用。