小開窗微創(chuàng)手術(shù)與側(cè)路椎間孔鏡治療L5/S1椎間盤突出癥的臨床療效比較▲

王彥鵬

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨二科，西安市 710003)

椎間盤突出癥屬于一種退行性脫出或突出，或者外傷使椎間盤纖維環(huán)破裂導(dǎo)致的髓核膨出，壓迫椎間神經(jīng)根、脊髓，導(dǎo)致放射性神經(jīng)痛、神經(jīng)功能障礙等，是臨床上最為常見的腰腿痛疾病[1]。疾病嚴(yán)重時(shí)，患者需要承受劇烈的疼痛甚至不能坐立或者行走，嚴(yán)重影響工作和學(xué)習(xí)[2]。椎間盤突出癥目前臨床上已經(jīng)有很多治療手段，如椎間盤摘除術(shù)、全椎板或半椎板微創(chuàng)手術(shù)等[3]。小切口開窗腰椎間盤摘除術(shù)是一種現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)效果更理想[4]。但是，對(duì)于L5/S1段椎間盤突出癥患者，如何選擇手術(shù)方案，是臨床一直關(guān)注的焦點(diǎn)問題[5]。本文以102例椎間盤突出癥患者為觀察對(duì)象，對(duì)小開窗微創(chuàng)手術(shù)與側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)的療效進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月到2019年4月我院收治的102例L5/S1椎間盤突出癥患者為觀察對(duì)象，按手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組(50例)和觀察組(52例)，對(duì)照組給予側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)治療，觀察組給予小開窗微創(chuàng)手術(shù)治療。其中對(duì)照組男29例、女21例，年齡32～59(48.50±5.00)歲，病程1～7(4.00±1.50)年；觀察組男27例、女25例，年齡31～62(48.55±5.50)歲，病程1～9(4.05±1.80)年。兩組患者的基數(shù)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近半年內(nèi)無外科手術(shù)史；(2)符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；(3)無藥物或麻醉過敏史；(4)經(jīng)CT或MRI檢查確定腰椎間盤突出，病程6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性椎間畸形；(2)合并嚴(yán)重心、胸、腦器官疾患；(3)合并多種器官功能不全或衰竭等。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。所有患者均知情且同意本研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 給予小開窗微創(chuàng)手術(shù)。患者取俯臥位，腰橋架起，懸空腹部，X線設(shè)備透視下確定椎間盤L5/S1位，鋪巾，標(biāo)記術(shù)區(qū)位置，以病變的間隙棘突為核心，在腰背中央做3～4 cm切口，逐層切開皮膚，至棘突組織，分離軟組織，將病變的椎板暴露在外，至關(guān)節(jié)竇位置，確定病變，拉開肌肉，暴露椎板間隙，將軟組織徹底清除。咬除上位椎板下部及椎板上緣骨質(zhì)，切除黃韌帶，將硬脊膜和神經(jīng)根分離、牽拉，如若發(fā)現(xiàn)椎管或神經(jīng)根狹窄，可減壓處理側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，生理鹽水反復(fù)沖洗，止血，清點(diǎn)器械及紗布，放置引流，最后關(guān)閉切口。

1.2.2 對(duì)照組 行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)治療?；颊吒┡P于U型枕頭上，懸空腹部，用0.5%利多卡因行腰硬聯(lián)合麻醉，X線正側(cè)位透視下確定進(jìn)針點(diǎn)，使用克氏針標(biāo)記平行于椎間隙的橫線，標(biāo)注關(guān)節(jié)突背側(cè)緣，并沿腹側(cè)畫縱線，視為穿刺的安全警戒線。根據(jù)患者的實(shí)際情況，在棘突旁8～15 cm范圍內(nèi)，水平形成5°～15°夾角，自患側(cè)安全三角區(qū)中的椎間孔水平進(jìn)針，緩慢推入穿刺針，抵達(dá)椎間盤纖維環(huán)后，于四周注射0.5%利多卡因持續(xù)麻醉，繼續(xù)穿刺至中央位置，拔除針芯，注入9 ∶1比例的碘海醇和亞甲藍(lán)混合液，進(jìn)行造影檢查。以導(dǎo)針為中心，做0.7 cm的切口，依次沿導(dǎo)針位置擴(kuò)張?zhí)坠芙M織擴(kuò)張器，在保護(hù)神經(jīng)根的前提下，研磨小關(guān)節(jié)突，套管置入椎間孔，液體沖洗。使用椎間孔鏡，若發(fā)現(xiàn)藍(lán)染色髓核，使用取物鉗抓取椎間盤組織，清除病變的髓核，暴露神經(jīng)根，探查神經(jīng)根是否松弛或者壓迫，使用射頻熱纖維環(huán)成型，止血后移除椎間孔鏡套管，逐層縫合，放置引流管，術(shù)畢給予抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量及手術(shù)切口長(zhǎng)度。比較患者術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后1個(gè)月時(shí)的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，分為0～10分，0～3分表示輕度或者無疼痛，4～7分表示中度疼痛，7分以上表示疼痛難以忍受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛[6]。評(píng)分越高表示患者的疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天和術(shù)后 1個(gè)月，觀察組患者的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

椎間盤突出癥主要是因?yàn)樽甸g盤發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂突出壓迫神經(jīng)根引發(fā)下肢或者腰椎疼痛，常引起患者下肢感覺障礙甚至是反射異常，使患者的活動(dòng)嚴(yán)重受限[7]。近年來，該疾病發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，這可能與人們?cè)絹碓讲灰?guī)律的工作模式和作息模式有關(guān)。久坐不運(yùn)動(dòng)、熬夜等，都可能導(dǎo)致椎間盤突出癥的發(fā)生。該病早期無明顯癥狀，后期可引起腰椎疼痛、下肢感覺障礙等[8]。目前，該病的外科手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療。研究表明[9]，腰椎后路開放內(nèi)固定融合手術(shù)效果理想。但是，隨著醫(yī)療科技水平不斷提高和發(fā)展，開放內(nèi)固定融合術(shù)因無法滿足需求逐漸被現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)所取代。為L(zhǎng)5/S1段椎間盤突出癥患者尋找一種微創(chuàng)小開窗手術(shù)方案，一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題。隨著對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷深入，醫(yī)療器械不斷改進(jìn)和完善，椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣，甚至可以用于椎間盤源性疾病的治療，臨床應(yīng)用上也不斷得到認(rèn)可，并且被大力推廣[10-11]。椎間孔鏡手術(shù)采用局部麻醉方法，節(jié)約了大量的費(fèi)用，且術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率也比較低，人們認(rèn)可度高[12]。但是，目前椎間孔鏡側(cè)路入路手術(shù)應(yīng)用于L5/S1段椎間盤突出癥患者，在操作方面還有一定的局限性[13]。L5/S1椎間盤突出癥患者的髓核過高，髓核頭端游離操作時(shí)，難度非常大，如果控制不好側(cè)路入路的角度，將無法取得理想的臨床效果，甚至?xí)黾有g(shù)后并發(fā)癥。而小開窗微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、療效確切，術(shù)后患者疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低[14-15]，更適合L5/S1段椎間盤突出癥患者。本研究中，觀察組患者經(jīng)過小開窗微創(chuàng)手術(shù)治療后，術(shù)后疼痛明顯輕于對(duì)照組，手術(shù)出血量少、切口小，整體效果更加理想。

綜上所述，小開窗微創(chuàng)手術(shù)治療L5/S1椎間盤突出癥患者的效果較側(cè)路椎間孔鏡治療更加理想，手術(shù)出血量少、切口小、疼痛輕，具有推廣意義。