新型冠狀病毒肺炎疫情下急診手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員防護(hù)建議

劉冰玉，張穎，段娜

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，陜西 西安）

0 引言

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）是一類(lèi)β 屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。該病毒在常溫下可存活20～24h，但糞尿中的病毒在室溫下可存活1～2d。新型冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃高溫持續(xù)30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效將其滅活，但氯己定不能有效滅活病毒[1]。新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染所致的一種呼吸系統(tǒng)傳染病，病死率為2.7%左右[2]。目前對(duì)該病的治療尚無(wú)特效藥物[3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》明確指出：目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源[1]。其呼吸道飛沫和接觸傳播為主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確且人群普遍易感[1]。感染后患者潛伏期為3～7 d，一般不超過(guò)14 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。現(xiàn)階段預(yù)防策略為輕度感染者以休息、抗感染、抗病毒治療為主，危重型感染者應(yīng)盡早收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行相關(guān)治療。

截止到2020 年2 月18 日，全國(guó)累計(jì)確診患者74185 人，疑似患者5248 人。針對(duì)本次新冠肺炎疫情的嚴(yán)重程度，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)當(dāng)前形勢(shì)下醫(yī)院手術(shù)管理的建議是非急診手術(shù)延后擇期。因此多地區(qū)多家醫(yī)院已停止接收擇期手術(shù)及限期手術(shù)患者，但是許多急診手術(shù)如嚴(yán)重創(chuàng)傷、成人宮外孕手術(shù)、主動(dòng)脈夾層、兒童嵌頓疝、急性闌尾炎穿孔等由于病情危急則需要立即手術(shù)[5]。而急診手術(shù)病情重、時(shí)間緊，存在術(shù)前疾病篩查不完善，可能相關(guān)傳染疾患未能顯露的弊端。并且在手術(shù)室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員要與患者密切接觸，進(jìn)行氣管插管、吸痰、手術(shù)等高度危險(xiǎn)的操作，因此室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員是新型冠狀病毒感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群[5]。華西醫(yī)院緊急推薦所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)根據(jù)診療區(qū)域和從事醫(yī)療活動(dòng)評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)，并選取適宜的個(gè)人防護(hù)方式（證據(jù)等級(jí)：●●●○；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦）[6]。自此本文將從急診手術(shù)患者的分診、急診手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后防護(hù)四個(gè)方面對(duì)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員提出合理化防護(hù)建議。

1 新型冠狀病毒防控期間分診流程

本文參照國(guó)家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”對(duì)疑似及確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者進(jìn)行分診。以下為華西醫(yī)院急診手術(shù)患者新型冠狀病毒防控期間分診流程（圖1）。

圖1 華西醫(yī)院急診手術(shù)患者新型冠狀病毒防控期間分診

2 確診患者急診手術(shù)防護(hù)

2.1 手術(shù)前防護(hù)

術(shù)間準(zhǔn)備 對(duì)于確診新型冠狀病毒感染且必須手術(shù)的患者，需提前通知麻醉醫(yī)生及手術(shù)室做好手術(shù)銜接[7]。需選擇負(fù)壓手術(shù)室或隔離手術(shù)室，如果沒(méi)有，建議關(guān)閉正壓或空調(diào)[8]。盡量減少手術(shù)間內(nèi)不必要的儀器、設(shè)備、物品，加強(qiáng)消毒隔離措施，準(zhǔn)備隔離防護(hù)用品[9]。術(shù)前應(yīng)保持手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓值（-5Pa 以下）狀態(tài)，關(guān)閉好緩沖間。根據(jù)手術(shù)類(lèi)型嚴(yán)格控制手術(shù)間內(nèi)人數(shù)，緩沖間安排傳遞人員，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)出[10]。將手術(shù)間分為“新型冠狀病毒肺炎患者確診手術(shù)間”與“新型冠狀病毒肺炎患者疑似手術(shù)間”兩類(lèi)，標(biāo)示清楚，避免交叉感染。

表1 新型冠狀病毒隔離病房?jī)?nèi)污染對(duì)象的消毒建儀

圖2 新型冠狀肺炎疑似/確診患者病理標(biāo)本送檢流程圖

人員準(zhǔn)備 配備充足且經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生與手術(shù)護(hù)理人員，醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)[12]標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)著洗手衣褲、佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性工作帽及護(hù)目鏡或防護(hù)面屏；外著C 級(jí)防護(hù)服、一次性手術(shù)袍、帶一次性乳膠手套、至少雙層手套、防護(hù)拖鞋及抵膝鞋套[11]。具體穿戴順序?yàn)槭窒尽魇中g(shù)帽→戴口罩→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→穿防護(hù)服→穿鞋套→戴手套[8]。

設(shè)備、物品、藥品的準(zhǔn)備 （1）物品標(biāo)識(shí)明確，固定在感染手術(shù)間使用；（2）推薦使用一次性物品；（3）藥品和一次性物品單向流動(dòng)，只進(jìn)不出；（4）非一次性使用的設(shè)備、物品必須依據(jù)相關(guān)規(guī)范進(jìn)行使用后處理。

此外，應(yīng)對(duì)手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)行心理輔導(dǎo)，克服恐懼心理，并加倍重視自身防護(hù)，應(yīng)盡量避免銳器損傷。

2.2 手術(shù)中安全防護(hù)

手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行自我防護(hù)。

2.2.1 麻醉醫(yī)生

（1）全麻時(shí)，氣管插管前高流量給氧，意識(shí)消失前盡量避免加壓輔助通氣；（2）使用標(biāo)準(zhǔn)快速順序誘導(dǎo)插管，建議順式阿曲庫(kù)銨+ 丙泊酚快誘導(dǎo)，阿片類(lèi)藥物最后推注，確保自主呼吸完全消失后完成插管[13]。應(yīng)用可視化插管設(shè)備，遠(yuǎn)距離操作完成，盡可能使用肌松藥物，最大程度避免患者嗆咳引起飛沫傳播[7]，并在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過(guò)濾器，以減少對(duì)呼吸回路的污染；（3）患者口鼻處可給與必要的遮擋（面罩、紗布或口罩）防止飛沫大范圍傳播；（4）建議為麻醉醫(yī)生單獨(dú)配置一套吸引裝置，以便及時(shí)吸引病人的呼吸道分泌物，盡量減少病人呼吸道分泌物在空氣中擴(kuò)散；（5）醫(yī)務(wù)人員觸碰患者后應(yīng)更換手套，再接觸其他手術(shù)間物品，如麻醉電腦、麻醉車(chē)等，以減少病毒的傳播[8]；（6）麻醉恢復(fù)建議術(shù)畢送ICU 隔離，待病情穩(wěn)定、麻醉藥物充分代謝后拔管；沒(méi)有條件的醫(yī)院，應(yīng)在原手術(shù)間待患者麻醉藥物充分代謝后拔管，拔管前應(yīng)用兩塊紗布蓋住患者口部，盡可能減少患者拔管時(shí)因嗆咳所產(chǎn)生的噴濺[8]，拔管后盡快為病人佩戴醫(yī)用外科口罩及以上防護(hù)級(jí)別的口罩；（7）如為非全麻，手術(shù)中病人應(yīng)全程佩戴醫(yī)用外科口罩及以上防護(hù)級(jí)別的口罩。

2.2.2 外科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士

手術(shù)過(guò)程中使用電刀時(shí)，建議醫(yī)生們從小頻率開(kāi)始逐漸加大到所需的頻率，最好調(diào)整到能起作用效果的最小頻率。而操作各種手術(shù)電儀器時(shí)所產(chǎn)生的焦痂應(yīng)及時(shí)去除，以免不能產(chǎn)生有效的切割作用而延長(zhǎng)使用時(shí)問(wèn)，使有害氣體大量彌漫[13]。并及時(shí)使用吸煙裝置隨時(shí)吸走煙霧，盡量減少氣溶膠的擴(kuò)散。且患者血清中可能攜帶新型冠狀病毒[14]，上臺(tái)的醫(yī)生和護(hù)士動(dòng)作要準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作要輕柔，切忌忙中出錯(cuò)，避免針刺傷、刀扎傷等不必要的傷害。

2.3 手術(shù)后防控

2.3.1 規(guī)范脫防護(hù)用品及防護(hù)服

防護(hù)脫除流程：脫除外科手套→手消毒→摘除面罩→手消毒→脫防護(hù)服及鞋套→手消毒→一次性帽子→手消毒→防護(hù)口罩→手消毒→離開(kāi)手術(shù)間→前室清潔口腔（生理鹽水嗽口）鼻腔（三型安爾碘）外耳道（75%酒精）→更衣室脫除手術(shù)室著裝及帽子→洗澡更衣。

2.3.2 手術(shù)醫(yī)療廢物分類(lèi)處理盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋和銳器盒的外表面應(yīng)增添一層包裝袋，每個(gè)包裝袋、銳器盒都應(yīng)標(biāo)記好“新型冠狀病毒肺炎”的特殊標(biāo)識(shí)，還應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廢物的產(chǎn)生單位、部門(mén)、日期、類(lèi)別。在離開(kāi)污染區(qū)前應(yīng)對(duì)包裝袋封口，封口后得包裝袋表面采用1000 mg/L 的含氯消毒液噴灑消毒（注意噴灑均勻）或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋[8]。清潔區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照常規(guī)醫(yī)療廢物處置。

2.3.3 相應(yīng)術(shù)間及設(shè)備進(jìn)行終末消毒

具體可參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》[15]（表1）。

2.3.4 患者轉(zhuǎn)運(yùn)

在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，所有人員采用二級(jí)防護(hù)。由手術(shù)間外的巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師穿戴好防護(hù)設(shè)備后，對(duì)患者采用一次性手術(shù)大單全身覆蓋，由專(zhuān)用電梯送至病房并做好交接工作。應(yīng)由專(zhuān)人提前疏通轉(zhuǎn)運(yùn)通道，減少無(wú)關(guān)人員暴露。如患者未插管或已拔管，建議給患者佩帶醫(yī)用防護(hù)口罩[8]。

2.3.5 標(biāo)本送檢

在手術(shù)中獲得的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)范送檢，具體參照我院新型冠狀肺炎疑似/確診患者病理標(biāo)本送檢流程圖（圖2）。

所有參與確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行“醫(yī)學(xué)觀察”2 周。觀察期間根據(jù)感染新型冠狀病毒肺炎的臨床癥狀與體征每日監(jiān)測(cè)體溫和呼吸情況，并使用專(zhuān)用表格進(jìn)行填寫(xiě)，上報(bào)主管部門(mén)。觀察期間若出現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)治療[8]。

3 疑似患者急診手術(shù)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

3.1 疑似患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)

有以下流行病學(xué)史任一條，符合臨床表現(xiàn)中任意兩條。

3.2 流行病史

（1）發(fā)病前14d 內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史[16]；（2）發(fā)病前14d 內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸的患者[16]；（3）有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)[16]。

3.3 臨床表現(xiàn)

（1）72h 內(nèi)的急性發(fā)熱，不伴流感樣癥狀，且未證實(shí)其他 病因者[17]；（2）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少[17]；（3）影像學(xué)表現(xiàn)為早期呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變[17]。

目前的流行病學(xué)調(diào)查，新型冠狀病毒肺炎患者潛伏期為1～14天，多為3～7 天，患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。超過(guò)80%的新型冠狀病毒肺炎患者伴有發(fā)熱[18-19]，少數(shù)患者伴隨鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，但值得注意的是其中一部分重型、危重型患者病程中僅為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱，輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)[1]。但由于新型冠狀病毒肺炎平均潛伏期是5.2 天[20]，因此不能排除隱形感染患者。并且潛伏期內(nèi)患者沒(méi)有任何癥狀，仍具有傳染性[21]，這也作為病毒傳播的重要來(lái)源。因此若為急診手術(shù)，對(duì)于發(fā)熱患者，無(wú)法確認(rèn)其是否感染了新型冠狀病毒肺炎，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該做好三級(jí)防護(hù)，以確診患者的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。

4 普通患者急診手術(shù)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

普通患者指疫情期居家自我隔離且無(wú)人員接觸史的無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀和發(fā)熱的患者。此類(lèi)患者感染的機(jī)率甚小，但在疫情較重的時(shí)期，在未了解患者相關(guān)血清學(xué)結(jié)果之前，應(yīng)視所有患者血液、體液以及被血液或體液污染的物品均具有傳染性。護(hù)理人員若手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行可能接觸患者血液或體液等操作時(shí)，必須帶雙層手套[22]。完成手術(shù)后，脫去手套應(yīng)立即洗手，并及時(shí)追蹤其相關(guān)檢查結(jié)果[23]。如條件允許建議戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、穿一次性防滲透隔離衣，對(duì)于有噴濺風(fēng)險(xiǎn)的患者建議酌情考慮三級(jí)防護(hù)[24]。

5 討論

現(xiàn)階段的防護(hù)主要是依據(jù)于新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）所指出的傳播途徑進(jìn)行相應(yīng)防護(hù)，專(zhuān)家目前對(duì)新型冠狀病毒的傳播途徑仍未完全掌握，其中氣溶膠和糞-口傳播等傳播的可能性也不能排除。這就需要開(kāi)展新型冠狀病毒肺炎流行區(qū)域感染者的流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步明確本病的傳播途徑，為本病的防控作出指導(dǎo)性意見(jiàn)。在此期間，對(duì)處于不同危險(xiǎn)等級(jí)的相關(guān)人員按分級(jí)防控技術(shù)采取防控措施后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步明確該種分級(jí)防控措施的效果[25]。同時(shí)手術(shù)室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要做好感控培訓(xùn)工作，建立暴露防控體系[26]并強(qiáng)化自我保護(hù)和雙向保護(hù)意識(shí)，以此做好未知防控準(zhǔn)備。