腹腔熱灌注治療惡性腹水的觀察與護(hù)理

張金花 謝圓 殷霞兵

（甘肅省中醫(yī)院腫瘤血液科，甘肅蘭州 730050）

0.引言

惡性腹水是臨床常見的晚期腫瘤轉(zhuǎn)移及伴隨癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，腹腔循環(huán)熱灌注化療是一種新的選擇區(qū)域性治療手段，控制癌性腹水生成、局部腫瘤復(fù)發(fā)、減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；是將熱療和化療有機(jī)結(jié)合，利用腫瘤細(xì)胞的熱敏感性將大量加熱的灌注液或是含有化療藥物的灌注液，循環(huán)恒溫注入患者腹腔，使腹膜的通透性增強(qiáng)，化療藥物的細(xì)胞毒性成倍增加，而達(dá)到對腫瘤細(xì)胞的有效殺傷，抑制癌性積液和轉(zhuǎn)移癌的一種新方法。熱灌注配合化療有增效作用，大容量灌注液，循環(huán)灌注沖刷作用，能有效殺滅、清除體內(nèi)殘留腫瘤細(xì)胞、縮小病灶范圍，是目前臨床常用一種輔助治療方法。

1.方法

1.1 一般資料

2018 年4 月至2019 年5 月我科收治的腫瘤患者中產(chǎn)生惡性腹水的26 例患者，其中男12 例，女14 例，年齡介于42 ～68 歲，中位年齡為55 歲。腫瘤導(dǎo)致的腹腔積液18 例，未查明原因的癌性腹水患者8 例，選用注射用奈達(dá)鉑30mg d1+重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液30mg d1 d4 d7 的藥物分別于第1d、第4d、第7d 熱灌注化療為1周期。

1.2 治療方法

經(jīng)B 超定位后行腹腔穿刺術(shù)，穿刺成功后留置導(dǎo)管引流腹水，每次放腹水以1000ml/h 速度，一次最大引流量不超過2000ml，首次小于800ml。盡可能將胸腹水引流干凈，根據(jù)治療方案選擇化療藥物注射用奈達(dá)鉑30mg d1 與3000ml ～3500ml 的生理鹽水，用恒溫水箱將液體加熱至45℃～46℃，經(jīng)引流管以腹腔灌注量在500ml ～800ml，速度150ml/h ～200ml/h，灌注過程中密切觀察病情變化，詢問患者感受，觀察灌注液溫度。灌注1 周期根據(jù)患者腹水的多少?zèng)Q定是否進(jìn)行下一次灌注。

2.療效判定與結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）完全緩解(CR)：腹腔積液基本消失＞1 個(gè)月；（2）部分緩解(PR)：腹腔積液減少40%及以上＞1 個(gè)月；（3）穩(wěn)定(SD)：腹腔積液減少不足30%；（4）惡化(PD)：腹水在1 個(gè)月內(nèi)未明顯減少或減少后再生長至原狀或更多。

結(jié)果：26 例惡性腹水患者經(jīng)腹腔熱灌注化療后，8 例腹脹、腹痛，6 例惡心、嘔吐，2 例胸悶、氣促，對癥治療后，效果良好。完全緩解(CR)15 例，部分緩解(PR)6例穩(wěn)定(SD)3 例，惡化(PD)2 例。

3.護(hù)理

3.1 治療前護(hù)理

（1）心理護(hù)理。腹腔熱灌注治療是一種新的治療手段[2]，絕大部分患者及家屬對此缺乏認(rèn)知，有極大的恐懼，對取得治療效果有很大影響。因此灌注前應(yīng)耐心講解操作原理及灌注過程，以及它與靜脈化療相比存在的優(yōu)勢，以消除患者的恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，力求治療效果最大化。（2）飲食護(hù)理。正確合理的飲食，能促進(jìn)患者攝入豐富的營養(yǎng)，提高免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，利于疾病治療。建議進(jìn)食高熱量，高蛋白，富含維生素的食物，多吃蔬菜水果，禁食辛辣刺激，油炸食物。注意水分補(bǔ)充，保持每天尿量在2000ml，利于藥物的排泄，防止患者過度運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致丟失過多體液。（3）患者方面：熱灌注化療治療前6h 禁飲食，因熱灌注化療過程中，大量的灌注液充滿腹腔，能使患者出現(xiàn)各種不適，如惡心、嘔吐，腹脹等，加之患者可能出現(xiàn)恐懼心理，緊張易引起呼吸道痙攣，禁食防止嘔吐而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。灌注前囑患者排空尿液，術(shù)前測量腹圍[3]。

3.2 灌注化療中的護(hù)理

在熱灌注化療過程中，密切觀察患者病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，觀察腹部體征，面部表情及精神狀態(tài)，不斷詢問患者感受，告知輕微的腹脹屬于正?，F(xiàn)象，保持管道通暢，達(dá)到有效灌注，同時(shí)加強(qiáng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者，了解患者感受，如出現(xiàn)明顯腹脹、下墜感等，應(yīng)減慢流速、適當(dāng)變換體位，嚴(yán)格控制灌注藥液的溫度及速度。對于合適溫度的把握是取得最佳效果的關(guān)鍵[4]。

多種化療藥與溫?zé)幔?1℃～3.5℃）合用可產(chǎn)生協(xié)同增加療效的作用，在42℃時(shí)明顯增強(qiáng)，而人體正常組織在45℃以上時(shí)才受損，因此灌注時(shí)觀察熱療機(jī)的溫度顯示，對加熱溫度大于45℃時(shí)暫停灌注。腹腔灌注液體量在1000ml ～1500ml，灌注速度150ml/h ～200ml/h[5]。灌注后每次保留30min 后引流排出，若排出不暢可以變換體位，必要時(shí)解除回抽功能，待其正壓自然流出。如仍無法排出時(shí)可以接引流袋在病情允許的條件下指導(dǎo)患者下地活動(dòng)，讓其自然排出。最后保留800ml ～1000ml 與腹腔內(nèi)，囑患者每15min 變換一次體位，讓藥物充分與腹膜接觸，達(dá)到最佳治療效果。灌注過程中，如出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)給予低流量氧氣吸入，同時(shí)減慢灌注速度，必要時(shí)停止灌注。藥液進(jìn)入腹腔有可能刺激腹膜和腸管，而引起痙攣性疼痛，因此在灌注過程中要詢問患者是否有腹痛及便意。

3.3 熱灌注化療后的護(hù)理

（1）心理護(hù)理。告知患者輕度惡心，嘔吐，食欲不振，乏力屬化療藥物及熱療反應(yīng)，加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，減少患者的恐懼、抵觸感，提高認(rèn)知水平[6]。（2）飲食護(hù)理。腹腔惡性腹水患者均有不同程度低蛋白血癥，應(yīng)少食多餐，多食高蛋白、易消化、高纖維類飲食，禁食辛辣刺激性食物。（3）臥位指導(dǎo)。指導(dǎo)患者適當(dāng)翻身左右交替?zhèn)扰P，能下床活動(dòng)時(shí)鼓勵(lì)下床活動(dòng)，使藥液均勻分布于腹腔，與腹膜充分接觸，達(dá)到最佳效果。（4）管道管理。妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、色、質(zhì)，做好宣教，觀察穿刺點(diǎn)，做好交接班。

4.結(jié)論

體腔熱灌注化使藥物一次性大劑量較長時(shí)間的局部高溫作用，使惡性細(xì)胞膜的流動(dòng)性增強(qiáng)，腹膜通透性增高，藥物易進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，藥物蓄積，達(dá)到一定藥物濃度，殺滅腫瘤細(xì)胞，還可以吸收入血液循環(huán)再次作用于腫瘤組織，有效控制惡性腹水的生成。同時(shí)通過恒溫加熱增強(qiáng)化療藥物的抗癌作用，增加腫瘤細(xì)胞對抗癌藥物的敏感性。正常人體的細(xì)胞在47℃高溫環(huán)境中持續(xù)1h，而腫瘤細(xì)胞所處的環(huán)境溫度約40℃時(shí)，腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)等物質(zhì)就發(fā)生變性，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷進(jìn)而細(xì)胞凋亡，正常組織不受損傷，降低不良反應(yīng)，且操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)較小，患者易于接受。它提高了患者的生存質(zhì)量，為進(jìn)一步全身放療，化療創(chuàng)造了條件，并通過藥物的通透性、協(xié)同性，發(fā)揮最大效力，減輕患者痛苦，預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移，改善生活質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用前景。