伴不同程度焦慮的抑郁障礙患者睡眠質(zhì)量與特征分析

湯葉舟，史一凡，黃雨欣，趙雅娟，符 浩，黃 佳，王 勇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心心境障礙科，上海 200030

抑郁障礙（depressive disorder）是一種常見而嚴(yán)重的精神障礙，致殘率高居全球致殘性疾病的第5位[1]。睡眠障礙是抑郁障礙的常見癥狀之一。研究[2]發(fā)現(xiàn)，伴有睡眠障礙可導(dǎo)致抑郁障礙臨床治療效果下降、社會(huì)功能恢復(fù)不良，以及自殺風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明，在不同人群中，睡眠質(zhì)量指標(biāo)與抑郁核心癥狀之間呈顯著相關(guān)性[3]，睡眠障礙是抑郁障礙的重要預(yù)測(cè)因素之一[4]。抑郁障礙患者常常伴發(fā)焦慮癥狀[5]，后者同樣與睡眠障礙密切相關(guān)[6-7]，這使得三者之間的關(guān)系變得錯(cuò)綜復(fù)雜。研究[8]顯示，抑郁障礙患者合并焦慮癥狀時(shí)，其睡眠障礙發(fā)生率更高，抑郁癥狀更為頑固，導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)增加及臨床預(yù)后不良。隊(duì)列研究[9]發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)緩解的抑郁障礙患者中，仍伴有睡眠問題的患者生活質(zhì)量更差、焦慮程度更高，提示焦慮和睡眠問題可能影響抑郁障礙患者臨床預(yù)后和社會(huì)功能的康復(fù)。在抑郁障礙患者中，焦慮和睡眠障礙之間可能存在交互作用，從而對(duì)抑郁障礙患者的臨床癥狀嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后均可能會(huì)產(chǎn)生重要的影響。因此，進(jìn)一步分析焦慮程度、抑郁程度和睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系，有助于抑郁障礙的優(yōu)化治療，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

本研究以抑郁障礙患者為對(duì)象，比較伴不同程度焦慮患者的睡眠質(zhì)量和特征，探討睡眠障礙與焦慮程度、抑郁狀況之間的相關(guān)性，以期進(jìn)一步探索睡眠障礙在抑郁障礙病程中的作用，為制定針對(duì)性的臨床干預(yù)措施提供證據(jù)和支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月—12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心門診就診或住院的95例患者為研究對(duì)象。入選患者為既往被診斷為抑郁障礙而當(dāng)前處于緩解期者，或新診斷為抑郁障礙者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第10版）》（International Classification of Diseases，10th edition；ICD-10）抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡為18～65歲。③ 初中及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病患者。② 妊娠期女性。③既往有躁狂/輕躁狂發(fā)作病史患者。④ 其他。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象自愿入組，知曉研究相關(guān)內(nèi)容并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究，采用方便入組的方式。研究者為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心在職且具有主治醫(yī)師資質(zhì)的精神科醫(yī)師，評(píng)估員為接受一致性培訓(xùn)的精神病與精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生。本研究采用自制問卷收集患者的年齡、性別等一般信息；采用漢密爾頓抑郁量表-17（Hamilton Depression Scale，HAMD-17）評(píng)估患者的抑郁程度；采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)估患者的焦慮程度；采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index Scale，PSQI）評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量。

研究的組別劃分：無焦慮組（HAMA得分為0～6分）、焦慮傾向組（HAMA得分為7～13分）、焦慮組（HAMA 得分≥14分）[10]。HAMD-17由10項(xiàng)5級(jí)評(píng)分題目和7項(xiàng)3級(jí)評(píng)分題目組成，HAMD-17得分 ＜ 7 分為正常，7～16 分為可能存在抑郁，17～23分為存在抑郁，≥24 分為重度抑郁[11]。PSQI的18個(gè)條目按照0～3進(jìn)行4級(jí)計(jì)分，共7個(gè)維度：①主觀睡眠質(zhì)量：分為“很差”“較差”“較好”“很好”4種程度。②睡眠潛伏期：包括入睡時(shí)間和入睡困難次數(shù)。③睡眠時(shí)間：患者的實(shí)際睡眠時(shí)間。④睡眠效率：實(shí)際睡眠時(shí)間占患者床上時(shí)間的百分比。⑤睡眠障礙：各種影響睡眠情況的發(fā)生頻率。⑥催眠藥：使用催眠藥的頻率。⑦日間行為障礙：日間困倦或精力不足的發(fā)生頻率[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用頻數(shù)（百分比）[n （%） ]表示，定量資料以x—±s表示。采用K-S檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)的正態(tài)性進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布則采用單因素方差分析（one-way ANOVA）比較組間差異。采用Spearman相關(guān)分析進(jìn)行變量間相關(guān)性的檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析睡眠質(zhì)量、焦慮及抑郁程度之間的關(guān)系。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的基本情況比較

納入的研究對(duì)象共95例，其中男性35例，女性60例；門診患者75例，住院患者20例；首發(fā)抑郁65例，復(fù)發(fā)抑郁30例。年齡18～65歲，平均年齡（37.5±1.5）歲，受教育年限6～18年，平均受教育年限（13.6±0.3）年。所有研究對(duì)象均完成HAMD-17和HAMA評(píng)定。依據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，分為無焦慮組35例、焦慮傾向組30例、焦慮組30例。3組患者的用藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者的HAMD-17得分和HAMA得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 3組抑郁障礙患者的基本資料（x—±s，N=95）Tab 1 Basic status of 3 groups of patients with depressive disorder (x—±s, N=95)

2.2 3組患者睡眠質(zhì)量比較

3組患者的PSQI得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.51，均P=0.000）。患者在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥、日間功能障礙7個(gè)維度上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 3組抑郁障礙患者的睡眠質(zhì)量得分的比較（x—±s，N=95）Tab 2 Comparison of scores of sleep quality among 3 groups of patients with depressive disorder (x—±s, N=95)

2.3 3組患者睡眠質(zhì)量與焦慮的偏相關(guān)分析

2.3.1 無焦慮組睡眠質(zhì)量與焦慮的關(guān)系 控制HAMD-17得分后，無焦慮組患者的HAMA得分與PSQI得分無顯著相關(guān)關(guān)系。在PSQI的維度上，HAMA的得分與睡眠效率（r=-0.42，P=0.013）、催眠藥（r=0.38，P=0.028）有顯著相關(guān)關(guān)系（表3）。

表3 無焦慮組患者睡眠質(zhì)量和焦慮的偏相關(guān)分析（N=35）Tab 3 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety-free group (N=35)

Continued Tab

2.3.2 焦慮傾向組睡眠質(zhì)量與焦慮的關(guān)系 焦慮傾向組患者的HAMA得分與PSQI得分的差異無顯著相關(guān)關(guān)系。在PSQI的維度上，HAMA的得分與睡眠時(shí)間（r=-0.43，P=0.021）有顯著相關(guān)關(guān)系（表4）。

表4 焦慮傾向組睡眠質(zhì)量與焦慮的偏相關(guān)分析（N=30）Tab 4 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety-prone group (N=30)

2.3.3 焦慮組睡眠質(zhì)量與焦慮的關(guān)系 焦慮組患者的HAMA得分與PSQI得分無顯著相關(guān)關(guān)系；在PSQI的維度上，HAMA的得分與睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥、日間功能這7個(gè)維度無顯著相關(guān)關(guān)系（表5）。

表5 焦慮組睡眠質(zhì)量和焦慮的偏相關(guān)分析（N=30）Tab 5 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety group (N=30)

2.4 3組患者抑郁與睡眠質(zhì)量、焦慮的回歸分析

以HAMD-17得分為因變量，以PSQI得分和HAMA得分為自變量，控制年齡、性別因素，進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示：在控制HAMA得分后， PSQI得分仍是HAMD-17得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者對(duì)HAMD-17得分變異的可解釋率為59%（表6）。

分別以PSQI的7個(gè)維度和HAMA得分為自變量，HAMD-17得分為因變量，校正年齡、性別后，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示：在控制HAMA得分后，睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、催眠藥的使用以及日間功能依然是HAMD-17得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，整體上對(duì)HAMD-17得分變異的解釋率為68%（表6）。

表6 抑郁障礙患者HAMD-17得分影響因素的多元線性回歸分析（N=95）Tab 6 Multiple linear regression analysis of factors of patients′ HAMD-17 (N=95)

3 討論

本研究表明，HAMD得分越高的患者，其PSQI得分也越高，與國(guó)外相關(guān)研究[13-14]結(jié)果接近，提示睡眠障礙是抑郁障礙患者中常見的臨床問題。隨著焦慮程度增加，患者HAMD-17和PSQI得分均呈增加趨勢(shì)，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[15]，提示抑郁障礙患者中，共病焦慮的情況可能會(huì)增加其臨床治療的難度[16]。研究顯示在抑郁障礙患者中，焦慮或睡眠障礙的情況將會(huì)導(dǎo)致其工作能力和生活質(zhì)量下降[17]，臨床預(yù)后不良[18]。

偏回歸分析結(jié)果表明，在控制HAMD-17得分后，不同程度焦慮水平患者，其HAMA得分與PSQI各維度指標(biāo)的相關(guān)性強(qiáng)度不同。焦慮程度較輕的患者，焦慮程度與PSQI維度指標(biāo)的相關(guān)性反而更強(qiáng)，提示焦慮程度較低的患者，其睡眠質(zhì)量與焦慮程度的相關(guān)性更強(qiáng)；因此積極處理睡眠問題，對(duì)于較低程度焦慮癥狀的改善作用可能更大。Fan等[4]在隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙對(duì)抑郁癥狀有預(yù)測(cè)作用，早期評(píng)估和治療睡眠障礙對(duì)于預(yù)防抑郁障礙有重要意義。在正常人群中也發(fā)現(xiàn)，改善睡眠質(zhì)量，可有效緩解焦慮和抑郁癥狀[19]。在焦慮障礙早期，如果沒有較好地解決睡眠問題，焦慮癥狀很難達(dá)到臨床緩解；在治療焦慮癥狀時(shí)，如果沒有解決睡眠問題，往往預(yù)示臨床結(jié)局不良[20]。這些研究提示，在抑郁障礙患者中，早期積極開展睡眠障礙的治療，可能能夠減少患者出現(xiàn)焦慮共病的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。

多元線性回歸分析結(jié)果表明，在控制HAMA得分和其他可能的混雜因素后，睡眠障礙仍是抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、催眠藥使用和日間功能狀況均為HAMD-17得分的獨(dú)立預(yù)測(cè)變量。多項(xiàng)研究[21-22]證實(shí)，睡眠障礙是抑郁障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但共病焦慮時(shí)其作用變得復(fù)雜。研究[23]發(fā)現(xiàn)，在青少年人群中，存在焦慮癥狀的患者往往伴發(fā)失眠，但失眠與焦慮癥狀的發(fā)生沒有顯著相關(guān)性，而與抑郁障礙的發(fā)生顯著相關(guān)。盡管多項(xiàng)研究[24-25]已經(jīng)證實(shí)睡眠障礙在抑郁障礙中的重要性，但不同類型睡眠障礙對(duì)抑郁障礙的影響程度仍沒有一致性的結(jié)論。有研究[26]發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間對(duì)抑郁和焦慮障礙的意義更為重要，與本研究結(jié)論一致。研究發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間過短或過長(zhǎng)均是抑郁障礙的危險(xiǎn)因素[7]。睡眠障礙與抑郁和焦慮的關(guān)系還可能受到性別與疾病狀態(tài)等的影響[27]，但目前結(jié)果仍不一致。睡眠障礙和抑郁障礙之間的關(guān)系還需要更深入的研究。

綜上所述，在抑郁障礙患者中，睡眠質(zhì)量的改變與焦慮程度存在一定相關(guān)性。焦慮程度較低的患者，睡眠障礙與焦慮程度相關(guān)性更為顯著，提示對(duì)于這部分患者，早期進(jìn)行睡眠障礙干預(yù)具有更重要的意義。不僅如此，睡眠障礙在抑郁障礙的發(fā)生和發(fā)展過程中可能起著綜合性的作用，在整個(gè)抑郁障礙的治療中，都需要引起臨床工作者足夠的重視。本研究亦存在局限性，如研究的樣本量較小、為橫斷面研究、未設(shè)置健康對(duì)照組等。因此，后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量、設(shè)立健康對(duì)照組，進(jìn)一步研究睡眠障礙和抑郁障礙的關(guān)系。