慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血的原因與防治

曠仁釗 趙 龍 馮 凌 唐文國(guó) 唐曉平

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）的治療首選鉆孔引流術(shù)，但術(shù)后常出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)、感染、張力性氣顱、癲癇、腦脊液漏等[1]。2012年11 月至2017 年12 月采用鉆孔引流術(shù)治療CSDH 361 例，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血5 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 5 例中，男 3 例，女 2 例；年齡 58～81歲，平均（69.2±5.7）歲。發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)有明確顱腦外傷史4 例，無(wú)明確顱腦外傷1 例；病程9～42 d。頭痛和（或）頭暈5 例，對(duì)側(cè)肌力下降4 例，意識(shí)障礙1例；均無(wú)高血壓、血小板減少及凝血功能異常。顱腦CT 示CSDH，3例為單側(cè)血腫，1例為一側(cè)血腫，對(duì)側(cè)硬膜下積液，1例為雙側(cè)血腫；血腫呈等密度1例，低或稍低密度2 例，混雜密度2 例；血腫位于額顳頂3例，額顳頂枕2例；單側(cè)血腫量50～100 ml。

1.2 治療方法 5例均行單孔引流術(shù)，其中2例全麻，3例局麻。術(shù)后控制血壓在正常范圍。1 例行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)；1例行一側(cè)血腫鉆孔引流術(shù)，對(duì)側(cè)硬膜下積液引流術(shù)；其余3例均行單側(cè)鉆孔引流術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血2 例，腦干出血1 例，基底節(jié)區(qū)及腦干出血破入腦室1例（圖1），對(duì)側(cè)硬膜下血腫1 例。所有出血均發(fā)生在鉆孔引流術(shù)后6 h內(nèi)。3 例保守治療，1 例行急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)，病人均好轉(zhuǎn)出院；1例因病人病情進(jìn)展快，家屬放棄手術(shù)治療，迅速出現(xiàn)呼吸停止而死亡。

3 討論

CSDH 術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血，通常發(fā)生在一處，亦可發(fā)生在多部位，如大腦半球、腦干、腦室、小腦、矢狀竇旁及對(duì)側(cè)硬膜下等[2]。腦出血的癥狀多在短期內(nèi)出現(xiàn)，常導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。引流過(guò)快或過(guò)度[4]可能是無(wú)高血壓病人術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血的主要原因。這種引流過(guò)快或過(guò)度的結(jié)果是導(dǎo)致腦血流的突然變化[5，6]。Brodersen 等[7]發(fā)現(xiàn) CSDH 術(shù)前腦血流量減少，術(shù)后增加。Ogasawara等[8]發(fā)現(xiàn)CSDH快速減壓常導(dǎo)致大腦皮層下短暫性充血。Koike[9]發(fā)現(xiàn)快速血流動(dòng)力學(xué)變化，可導(dǎo)致腦內(nèi)組織出現(xiàn)滲漏出血。因此，血腫長(zhǎng)時(shí)間壓迫腦組織，導(dǎo)致腦血流量減少，常伴有腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，一旦血腫快速引流，則可能引起顱內(nèi)壓迅速降低，出現(xiàn)過(guò)度灌注。這種顱內(nèi)血流突然增加，伴有血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，則可能導(dǎo)致CSDH 術(shù)后顱內(nèi)出血[10]。CSDH 腦血流量減少，尤其是同側(cè)額葉區(qū)、殼核和丘腦為甚[11]。本文3例術(shù)后腦出血主要在基底節(jié)區(qū)

CSDH 一般血腫量大，除擠壓腦組織使中線結(jié)構(gòu)移位外，還可能擠壓同側(cè)硬腦膜橋靜脈，使其閉塞，從而阻止其流入外周靜脈竇。因此，一旦靜脈引流區(qū)發(fā)生靜脈梗塞，即在缺血腦組織內(nèi)重新建立靜脈引流，一旦腦組織壓力突然解除，恢復(fù)正常灌注，這些在缺血腦組織內(nèi)新建立的靜脈引流區(qū)可能過(guò)度引流，突然增高的靜脈壓可能導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈出血[12]。

圖1 右側(cè)硬膜下血腫并左側(cè)硬膜下積液鉆孔引流術(shù)后繼發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血病人的影像

另外，CSDH 術(shù)后腦組織快速移位，可能會(huì)撕裂對(duì)側(cè)或其它部位的橋靜脈，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血[13]。本文1例CSDH術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)急性硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)反向移位，開(kāi)顱術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜下橋靜脈斷裂出血。

CSDH 術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血與引流速度有關(guān)。我們采取兩個(gè)措施進(jìn)行防治：①切開(kāi)硬腦膜時(shí)，用棉片暫時(shí)封堵硬膜切口，使血腫緩慢滲出，而不是任其自然快速流出；②術(shù)后引流期間，控制引流裝置的高度來(lái)控制引流速度[13]，避免術(shù)后一直低位引流。