神經內鏡手術治療高血壓性腦出血的療效分析

鐘 琪 何 林 劉 平 鄭燎原

高血壓性腦出血發(fā)病急、病情重、致殘率和病死率高，是高血壓病人的一種常見并發(fā)癥，其主要病理生理機制為高血壓性動脈粥樣硬化導致血管破裂，從而引起腦內出血及其繼發(fā)性腦損傷[1，2]。高血壓性腦出血的出血部位多在基底節(jié)區(qū)，使病人出現(xiàn)惡心嘔吐、意識模糊與頭暈等癥狀[3]。目前，高血壓性腦出血呈現(xiàn)普遍化、年輕化趨勢，社會負擔逐年加重，嚴重威脅人們的生命健康，降低人們的生活質量[4]。手術治療是高血壓性腦出血較為有效的治療方法。有研究證實對出血量較大且出現(xiàn)腦疝征象的高血壓性基底節(jié)區(qū)出血病人，手術治療的效果及預后均優(yōu)于保守治療[5]。對于高血壓性腦出血，傳統(tǒng)手術方法采用大骨瓣開顱血腫清除術，但開顱時間長，手術創(chuàng)傷大，可加重病人的神經功能障礙[6，7]。神經內鏡手術在直視下快速清除顱內血腫，創(chuàng)傷小、時間短、恢復快[8～10]。本文探討神經內鏡手術治療高血壓性腦出血的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選標準：①腦出血經MRI 或CT 確診；②病人或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①非高血壓引起的腦出血；②合并嚴重心、肺、肝腎功能異常；③合并急慢性感染疾??；④孕婦及妊娠期病人。

回顧性分析2016 年1 月至 2017 年1 月收治的100 例高血壓性腦出血的臨床資料，50 例采用開顱血腫清除術（對照組），50 例采用神經內鏡手術（觀察組）。觀察組男25 例，女25 例；年齡54～71 歲，平均（63.40±4.25）歲；腦干出血6 例，小腦出血4 例，丘腦出血15 例，基底節(jié)內囊區(qū)出血13 例，腦葉出血5例，外囊區(qū)出血7例。對照組男30例，女20例；年齡52～73 歲，平均（62.64±4.57）歲；腦干出血7 例，小腦出血5例，丘腦出血14例，基底節(jié)內囊區(qū)出血14例，腦葉出血6例，外囊區(qū)出血6。兩組病人一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組手術效果比較

1.2 手術方式

1.2.1 對照組 采用開顱血腫清除術。切口盡量避開腦重要功能及血管區(qū)，血腫距頭皮處切口。在顯微鏡下清除血腫，必要時去骨瓣減壓。對于幕下小腦出血，則行顱后窩血腫清術。有腦室積血或腦室系統(tǒng)擴大的病人，則先行側腦室外引流術。

1.2.2 觀察組 采用神經內鏡手術。采用德國Zeppelin 公司與STORZ 公司 0°、30°硬質神經內鏡及配套系統(tǒng)。根據(jù)血腫量最多的CT 層面和血腫中心距顱骨內板最近處，作一長3～4 cm 的直切口，然后顱骨鉆一直徑1～1.5 cm 骨孔。切開硬膜后，采用一次性腦穿刺套管沿CT提示方向穿刺建立手術通道，通過留置的腦穿刺外套管，在神經內鏡直視下清除腦內血腫。

1.3 觀察指標 出院時，采集空腹靜脈血檢測血清TNF-α、IL-6、PCT 水平。比較兩組手術時間、術中出血量和血腫清除率。術后3個月按GOS評分評估預后：1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料用表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 與對照組相比，觀察組手術時間明顯縮短（P＜0.05），術中出血量明顯減少（P＜0.05），血腫清除率明顯提高（P＜0.05），術后血清TNF-α、IL-6、PCT明顯降低（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組預后比較 觀察組預后良好率（74.00%，37/50）明顯高于對照組（40.00%，20/50；P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血形成顱內血腫，對腦組織及腦內血管的直接壓迫、血腫引起的腦脊液循環(huán)受阻導致的顱內壓增高，以及血腫對周圍腦組織產生繼發(fā)性炎性反應等，均可造成腦細胞的壞死及凋亡，最終導致病人神經功能缺失，甚至死亡。保守治療如神經營養(yǎng)藥物及脫水藥物的應用，可在一定程度上緩解高血壓性腦出血引起的神經功能損害，但無法短時間迅速解除血腫的物理壓迫，并且在治療過程中常伴有并發(fā)癥的發(fā)生[6]。臨床上，一般建議將手術作為出血量30 ml 以上的高血壓性腦出血病人的首選治療方法，以解除或減輕血腫占位效應對腦組織造成的有害影響[7]。對于高血壓性腦出血，手術治療方法較多，不同手術治療方法也有著不同特點[3]。傳統(tǒng)大骨瓣開顱術，雖然手術視野大，便于迅速找到血腫位置，快速清除血腫，但創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，預后效果差，極易造成神經功能嚴重缺損。另外，傳統(tǒng)的開顱血腫清除術多為顳側馬蹄形骨瓣，顳葉皮層造瘺清除血腫，多數(shù)去骨瓣減壓，手術時間相對較長，術中出血多，麻醉時間長，手術打擊大，長時間操作會繼發(fā)腦組織腫脹，反復電灼操作會損傷正常功能腦組織，再次造成神經功能的二次損傷；而且，常在3個月后行顱骨成形術，造成病人身心損傷[8]。

隨著神經內鏡技術的發(fā)展，神經內鏡手術被廣泛應用于臨床。神經內鏡能快速切除粘連組織并清除腦內血腫，而且在神經內鏡指導下，手術視野也較好，能最大限度地減少對病人正常腦組織的損傷，為臨床顱內血腫清除術提供了一個新的途徑[9]。另外，該手術方法還有麻醉時間短、手術切口小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，為病人身體的早日康復奠定良好基礎。胡黎等[8]將60例高血壓性腦出血分為傳統(tǒng)開顱組、穿刺引流組、神經內鏡組，發(fā)現(xiàn)神經內鏡組在血腫清除率、GCS 評分、ICU 住院天數(shù)、術后顱內感染方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組和穿刺引流組，而且神經內鏡組只有3 例病人出現(xiàn)墜積性肺炎，神經內鏡組風險明顯降低，認為神經內鏡手術治療高血壓性腦出血具有微創(chuàng)快速精準、安全高效清除血腫的優(yōu)勢，明顯改善病人的預后。另有學者對31 例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血病人，在神經內鏡下由皮層穿刺行血腫清除，術后平均隨訪6 個月以上，日常生活活動能力評分為Ⅰ級 17 例、Ⅱ級 4 例、Ⅲ級 5 例、Ⅳ級 3 例，認為神經內鏡在高血壓性腦出血清除術中具有創(chuàng)傷小、對腦組織激惹較小及術后恢復快的優(yōu)點，可提高手術效率并減少副損傷[6]。

腦出血術后并發(fā)癥是影響病人預后的重要因素，常規(guī)開顱手術由于手術時間長，或術后長時間引流增加了顱內感染的風險，進而增加墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的風險[13]。另外，神經功能缺損引起的肢體功能障礙、認知功能下降是高血壓性腦出血病人的常見后遺癥，也是影響病人生存質量的主要原因[14]。石海平等[15]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開顱組和神經內鏡組病人術后4 周及術后3 個月的NIHSS 評分均逐漸降低，而神經內鏡組NIHSS 評分均低于對應時間的開顱手術組。本文觀察組手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，血腫清除率明顯提高。這說明神經內鏡手術治療高血壓性腦出血，手術時間短，手術創(chuàng)傷小。

TNF-α、IL-6 和PCT 可刺激急性期蛋白分泌，促進黏附分子與其他炎癥介子表達，加重炎癥反應。本文觀察組術后血清TNF-α、IL-6 和PCT 含量顯著降低，說明神經內鏡手術對機體影響相較開顱手術更小，有利于病人康復。本文觀察組術后3 個月預后良好率明顯提高。

綜上所述，神經內鏡手術治療高血壓性腦出血的療效較好。