北京市不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任現(xiàn)狀調(diào)查

張 莉 榮 芳 馬 莉 郭春紅 李旭輝 尹鵬程 高 芳 楊 佳

1 山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，大同，037009；2 山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，大同，037009；3 首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100069

醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分，研究醫(yī)患信任問題有利于深入剖析當(dāng)前引發(fā)醫(yī)患矛盾的原因，并提出相應(yīng)的對策[1]。醫(yī)患信任主要包括患方對于醫(yī)方醫(yī)德和醫(yī)術(shù)的信任以及醫(yī)方對于患方合作行為的信任[2]，因此，醫(yī)患信任是診療過程中醫(yī)患之間的互信。當(dāng)前，對于醫(yī)患信任的研究多從患者的視角進(jìn)行研究，但對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患信任水平的差距進(jìn)行研究者尚不多見。由于不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不同，醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)、工作環(huán)境、工作條件、技術(shù)水平亦不相同，患者對于不同級別醫(yī)務(wù)人員的信任水平差距。本研究試從醫(yī)務(wù)人員視角探討不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作現(xiàn)狀及對醫(yī)患信任度的評價(jià)，為改善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患信任水平，推進(jìn)分級診療制度提供對策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層抽樣方法，在北京市選擇6家不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，其中三級醫(yī)院2家(X醫(yī)院，Y醫(yī)院)，二級醫(yī)院2家(B醫(yī)院，S醫(yī)院)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家(D中心，T中心)。調(diào)查對象包括醫(yī)生、護(hù)士和管理人員。

1.2 研究方法

本研究通過定量和質(zhì)性研究相結(jié)合的方法對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。定量研究以問卷調(diào)查為主，問卷內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員的基本信息、工作現(xiàn)況、醫(yī)患信任及其建立渠道、醫(yī)患信任影響因素等。共發(fā)放550份問卷，回收有效問卷532份，回收率96.7%。質(zhì)性研究以半結(jié)構(gòu)化訪談為主，由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組成員對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深度訪談，訪談內(nèi)容包括對工作現(xiàn)況、醫(yī)患信任、醫(yī)患信任建立渠道等方面的個(gè)人看法，并請?jiān)L談對象提出改善醫(yī)患信任的建議。

問卷采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并錄入結(jié)果，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，后期整理記錄和錄音并形成文字資料，用主題框架法對訪談結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共調(diào)查532位醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)生374人(70.3%)，護(hù)士119人(22.4%)，行政管理者39人(7.3%)。男性168人(31.6%)，女性364人(68.4%)。以年齡26-35歲最多(231人，43.4%)，其次是36-45歲(144人，27.1%)，學(xué)歷以本科為主(240人，45.1%)，碩士研究生其次(156人，29.3%)，職稱以中級為最多(227人，42.7%)。工作年限1-5年132人(24.8%)，6-10年123人(23.1%)，10年以上241人(45.3%)。

2.2 不同級別醫(yī)院工作量比較

高級別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均每日診療人數(shù)大于低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見表1。在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有40.7%的醫(yī)務(wù)人員每日診療人數(shù)多于40人；59.5%的醫(yī)生認(rèn)為問診時(shí)間不夠用。二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每日診療人數(shù)少于三級醫(yī)院，平均問診時(shí)間長于三級醫(yī)院，但各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多數(shù)醫(yī)務(wù)人員(三級65.7%，二級醫(yī)院77.7%，社區(qū)64.4%)均認(rèn)為目前醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求，見表2。

表1 醫(yī)務(wù)人員日均診療人數(shù)

表2 醫(yī)務(wù)人員門診次均診療時(shí)間

2.3 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患信任的評價(jià)比較

低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患信任評價(jià)優(yōu)于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者比較信任或非常信任自己的占54.3%和11.7%，三級醫(yī)院為40.9%和9.3%；認(rèn)為患者非常不信任或不太信任自己的，三級醫(yī)院分別為4.1%和9.3%，社區(qū)醫(yī)院僅有2.1%和6.4%。從醫(yī)患信任度總分也可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(73.4分)高于二級醫(yī)院(70.16分)，二級醫(yī)院(70.16分)高于三級醫(yī)院(68.42分)，見表3。

表3 醫(yī)方視角下不同級別醫(yī)院醫(yī)患信任水平比較

2.4 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患信任建立機(jī)制的評價(jià)比較

根據(jù)信任理論，本研究總結(jié)出四種醫(yī)患信任類型，分別為：聲譽(yù)型信任、制度型信任、社會背景相似型信任、關(guān)系運(yùn)作型信任。制度型信任，指患者信任醫(yī)生能夠按照現(xiàn)行衛(wèi)生法律制度，依法執(zhí)業(yè)并且認(rèn)真履行職責(zé)、保障患者權(quán)利，從而建立醫(yī)患信任；聲譽(yù)型信任，指依靠醫(yī)院的品牌、醫(yī)生的技術(shù)、醫(yī)德等博得良好的聲譽(yù)所建立的醫(yī)患信任；社會背景相似型信任，是指因患者與醫(yī)生有類似的成長背景，而建立的醫(yī)患信任[5]。關(guān)系運(yùn)作型信任是患者與醫(yī)生通過交往建立良好的人際關(guān)系，進(jìn)而產(chǎn)生的醫(yī)患信任[6]。由此可見，醫(yī)患信任建立機(jī)制同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、聲譽(yù)，衛(wèi)生管理制度，以及患者與醫(yī)生關(guān)系的疏密程度等方面差異有著一定聯(lián)系。

結(jié)果表明，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患信任以聲譽(yù)型信任為主，其次為制度型信任。二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員則將關(guān)系運(yùn)作型信任列為首位，聲譽(yù)型信任排序第二，見表4。

3 討論

信任危機(jī)是當(dāng)今社會所面臨的普遍問題，醫(yī)生、教師、政府官員等職業(yè)群體的信任問題尤其受到關(guān)注。2013年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在全國9省45家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)患信任調(diào)查，顯示，46.4%的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧，而僅有26%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者信任自己[3]。在本研究中，三級醫(yī)院有40.9%和9.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者比較信任或信任自己，低于二級醫(yī)院(53.0%和5.4%)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(54.3%和11.7%)。

3.1 工作強(qiáng)度影響醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患信任的評價(jià)

三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患信任的評價(jià)低于二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。究其原因，在三級醫(yī)院就診的患者遠(yuǎn)多于低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度高，交流時(shí)間有限，醫(yī)患溝通不充分，影響了醫(yī)患之間的信任。有時(shí)候一個(gè)醫(yī)生一上午要看40～50個(gè)病人，沒時(shí)間進(jìn)行細(xì)致的溝通。而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心好多患者都是老熟人，醫(yī)務(wù)人員與患者溝通情況較好。

不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)方對醫(yī)患信任的評價(jià)與患方對醫(yī)患信任的評價(jià)相反。就患者對醫(yī)患信任的評價(jià)來看，患者更信任高級別醫(yī)院的醫(yī)生[4]。雖然我國當(dāng)前二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量明顯多于三級醫(yī)院，但由于居民的不信任，擔(dān)心其技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備難以滿足病情需要，患者就醫(yī)時(shí)仍愿意選擇高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

患者主要是對三級醫(yī)院的技術(shù)比較信任，但因多數(shù)醫(yī)院績效考核指標(biāo)過于注重經(jīng)濟(jì)效益，沒有體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值，部分三級醫(yī)院仍以擴(kuò)大病床數(shù)，診治更多常見病來完成績效考核，沖擊了合理的診療秩序。醫(yī)院床位過度利用，診療不細(xì)致，部分收費(fèi)不合理也嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系。三級醫(yī)院應(yīng)走向科學(xué)發(fā)展，充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價(jià)值，尤其是技術(shù)價(jià)值。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國務(wù)院國辦發(fā)〔2019〕4)中提出，通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，推動三級公立醫(yī)院收治疑難雜癥、急危重癥患者。

表4 醫(yī)方對醫(yī)患信任機(jī)制評價(jià)(多選)

各級醫(yī)院的績效考核應(yīng)綜合考慮醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量及患者滿意度。通過降低患者候診時(shí)間，延長就診時(shí)間，醫(yī)生和患者之間充分溝通，提升醫(yī)患信任度。通過考核醫(yī)療服務(wù)收入占比，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)和勞動獲取收入，充分調(diào)動醫(yī)生積極性。

3.2 高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患信任的建立主要靠聲譽(yù)和制度，低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)則以關(guān)系運(yùn)作為主

本調(diào)查結(jié)果顯示：三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患信任以聲譽(yù)型信任為主，其次為制度型信任。信任是一種有目的的理性行為[7]。聲譽(yù)是信任陌生人的普遍基礎(chǔ)，是患者選擇就診的重要考慮因素，三級醫(yī)院具有良好的醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)秀的醫(yī)療人才、精良的儀器設(shè)備，因而在患者中建立了良好的聲譽(yù)，患者就診時(shí)感到“心里踏實(shí)”。制度型信任位列第二，信任消減了社會的復(fù)雜性，而社會制度在簡化社會復(fù)雜性機(jī)制中發(fā)揮著重要的作用[8]。 三級醫(yī)院憑借其嚴(yán)密的科層組織和規(guī)范的管理制度，并以國家的衛(wèi)生法律法規(guī)為支撐，為患者提供了制度信任的保障。

二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員將關(guān)系運(yùn)作型信任列為首位，制度型信任則排第二?！瓣P(guān)系”在中國人的人際交往中占有重要地位，熟悉與否對于信任的建立具有重要的作用。熟悉是信任的基礎(chǔ)，熟悉為信任創(chuàng)造了氛圍，熟悉的感覺容易產(chǎn)生信任[9]?；颊叨嘁虻乩砦恢幂^近、交通方便選擇在二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其在社區(qū)醫(yī)院，68.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為關(guān)系運(yùn)作是醫(yī)患信任的重要方式?；颊咄t(yī)生較為熟悉。在長期診療過程中，“熟人”關(guān)系弱化了陌生人之間的戒備，有利于人際間信任的建立。同時(shí)，低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)也處于國家衛(wèi)生管理體制之內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定的科層組織和管理制度，醫(yī)生上崗具有執(zhí)業(yè)資格，也具有一定的制度型信任。

3.3 推進(jìn)分級診療，夯實(shí)三級醫(yī)院聲譽(yù)型信任，增強(qiáng)基層關(guān)系運(yùn)作型信任

從聲譽(yù)、制度以及關(guān)系運(yùn)作型三種醫(yī)患信任建立的主要機(jī)制來看，造成不同級別醫(yī)患雙方醫(yī)患信任不對等的主要原因是，制度型信任是患者對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任的基礎(chǔ)，但患者對高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)型信任其實(shí)是一種技術(shù)型信任，而對低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系運(yùn)作型信任則是一種情感型信任。

積極推進(jìn)分級診療，按疾病種類實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診，急慢分開”，可有效緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系。急危重癥及特殊疾病選擇高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而慢性病、疾病的恢復(fù)期及康復(fù)期應(yīng)轉(zhuǎn)入低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣，一方面緩解了三級醫(yī)院的壓力，讓其醫(yī)生有更多的時(shí)間去診治疑難重癥，穩(wěn)固其“聲譽(yù)”。另一方面，低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在患者疾病恢復(fù)早期開始診療，和患者建立了更為長期、熟悉的醫(yī)患關(guān)系，彼此之間信任加深。此外，因低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例高于三級醫(yī)院，及時(shí)轉(zhuǎn)診還可降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

信任缺失對醫(yī)患雙方都是傷害。良好的醫(yī)患關(guān)系是建立在相互理解、相互信任基礎(chǔ)上的一種平等、合作的關(guān)系。制度型信任是醫(yī)患信任建立的基礎(chǔ)，重構(gòu)和維護(hù)醫(yī)患信任，需要通過完善分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度五大基本衛(wèi)生制度，穩(wěn)固醫(yī)患雙方的制度型信任，同時(shí)還要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)型信任，提升三級醫(yī)院的關(guān)系運(yùn)作型信任。