黑龍江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約現(xiàn)狀分析

孫欣然 閆雯鑫 朱宏偉 王召青 張雪瑩 黃 雙 李 莉

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱，150081；2 哈爾濱市道里區(qū)群力家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，哈爾濱，150070

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要模式。醫(yī)養(yǎng)雙方根據(jù)各自的需求簽訂合作協(xié)議，通過(guò)整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，滿足各自的利益訴求，實(shí)現(xiàn)雙方共贏。有學(xué)者指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)”)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)模式能夠有效降低養(yǎng)老服務(wù)成本，提高服務(wù)效益，提高老人的生命質(zhì)量，但也存在供需不匹配、供給能力不足等問(wèn)題[1-3]。本研究聚焦于社區(qū)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作形式，調(diào)查黑龍江省社區(qū)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約現(xiàn)狀、面臨的困難及希望獲得的支持，為促進(jìn)社區(qū)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

以黑龍江省12個(gè)市和1個(gè)地區(qū)的社區(qū)為研究對(duì)象，先按經(jīng)濟(jì)水平把每個(gè)市(地)分為高、低兩層，每層抽取2個(gè)區(qū)，然后采用方便抽樣的方法，每個(gè)區(qū)抽取5個(gè)社區(qū)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查(區(qū)和社區(qū)數(shù)量不足的以實(shí)際擁有數(shù)量為準(zhǔn))。共發(fā)放問(wèn)卷237份，回收有效問(wèn)卷213份，有效回收率為89.87%。

1.2 研究方法

采用“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的模式，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)問(wèn)卷的框架以及訪談提綱。通過(guò)訪談，設(shè)計(jì)問(wèn)卷初稿，再進(jìn)行專家咨詢以及預(yù)調(diào)查形成最終問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括社區(qū)的基本情況、與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約情況、提供的簽約服務(wù)項(xiàng)目、簽約合作面臨的困難及希望獲得的支持等，問(wèn)卷由社區(qū)的主管人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況

調(diào)查的213個(gè)社區(qū)中，96個(gè)社區(qū)(45.1%)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約。簽約與未簽約社區(qū)在轄區(qū)人口、年均門診量上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況(n=213)

2.2 簽約服務(wù)現(xiàn)狀

2.2.1 簽約機(jī)構(gòu)數(shù)。簽約的社區(qū)中，平均每個(gè)社區(qū)簽約2.35±1.91個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其中簽約1個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比最高(46.9%)。見(jiàn)圖1。

圖1 社區(qū)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約個(gè)數(shù)(n=96)

2.2.2 提供的簽約服務(wù)項(xiàng)目。提供的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)費(fèi)用的支付方式見(jiàn)表2。

表2 提供的簽約服務(wù)項(xiàng)目(n=96)*

注：*多選，下同。

2.2.3 與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約面臨的困難。本次調(diào)查中，簽約的社區(qū)填寫(xiě)在履約過(guò)程中遇到的困難，未簽約社區(qū)填寫(xiě)自認(rèn)為開(kāi)展簽約服務(wù)會(huì)面臨的困難。將結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，已簽約社區(qū)經(jīng)濟(jì)效益差和出現(xiàn)醫(yī)療糾紛難處理的比例高于未簽約社區(qū)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約面臨的困難(n=213)*

2.3 未簽約社區(qū)希望獲得的支持

未與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約的社區(qū)中，80個(gè)社區(qū)(68.4%)表示未來(lái)愿意開(kāi)展簽約服務(wù)。社區(qū)最希望獲得的支持依次是人員、設(shè)備和醫(yī)保方面的支持，見(jiàn)表4。

表4 未簽約社區(qū)希望獲得的支持(n=117)*

3 討論

3.1 轄區(qū)人口與年均門診量影響社區(qū)簽約

與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)，一方面能為社區(qū)老人提供連續(xù)、便捷的醫(yī)療服務(wù)；另一方面可以拓寬自身業(yè)務(wù)范圍，樹(shù)立品牌形象，吸引更多患者來(lái)社區(qū)就診，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)果顯示，簽約與未簽約社區(qū)在轄區(qū)人口、年均門診量上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。轄區(qū)人口≤50000人、年均門診量在5000-15000人次的社區(qū)簽約率更高。分析其原因，可能是社區(qū)作為城市基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體[4]，肩負(fù)較多的職責(zé)和任務(wù)，而社區(qū)的人力、物力等衛(wèi)生資源有限，因此會(huì)根據(jù)自己的服務(wù)能力和水平，決定是否簽約。

3.2 簽約社區(qū)的主要服務(wù)內(nèi)容是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)

服務(wù)內(nèi)容是促進(jìn)簽約合作有效開(kāi)展的保障。表2顯示，社區(qū)提供的主要是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括健康體檢(99.0%)、健康教育(92.7%)和定期巡診(87.5%)等，有助于完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，促進(jìn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)老人的健康管理。護(hù)理服務(wù)(37.5%)、康復(fù)訓(xùn)練(20.8%)和臨終照料(16.7%)等服務(wù)供給較少，與其他研究結(jié)果基本一致[3]。從供需視角來(lái)看，雙方?jīng)]有形成良好的供求關(guān)系，服務(wù)內(nèi)容不能滿足老年人的個(gè)性化、多樣化的需求，老年人對(duì)服務(wù)的滿意度及實(shí)際利用程度相對(duì)較低。李正東等人對(duì)無(wú)錫市社區(qū)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的實(shí)證分析顯示，入住老人及家屬對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式一般滿意，對(duì)醫(yī)療康復(fù)和護(hù)理服務(wù)不太滿意率較高[5]。

社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。簽約雙方應(yīng)綜合考慮機(jī)構(gòu)的供給能力和老人的需求，評(píng)估老人的健康狀況和經(jīng)濟(jì)狀況，確定簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式，使社區(qū)有針對(duì)性地提供健康管理和醫(yī)療服務(wù)，提高老人及家屬對(duì)簽約服務(wù)的滿意度。

3.3 醫(yī)療糾紛影響社區(qū)簽約

相關(guān)政策和法律法規(guī)是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康發(fā)展的基礎(chǔ)。表3顯示，簽約社區(qū)與未簽約社區(qū)都存在“醫(yī)療糾紛難處理”的困難，但簽約社區(qū)占比高于未簽約社區(qū)。這表明在提供簽約服務(wù)時(shí)，簽約社區(qū)實(shí)際面臨的糾紛與風(fēng)險(xiǎn)大于未簽約社區(qū)。按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)該在其注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別和范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。為老年人這一具有風(fēng)險(xiǎn)性和脆弱性的群體提供執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外的醫(yī)療服務(wù)，潛藏著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患[6]，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，沒(méi)有明確的法律法規(guī)作為解決問(wèn)題的依據(jù)，會(huì)影響雙方權(quán)利義務(wù)的享受與履行。法律法規(guī)不健全是制約社區(qū)開(kāi)展簽約服務(wù)的重要因素之一[7]，70.1%的未簽約社區(qū)在開(kāi)展簽約服務(wù)時(shí)希望獲得法律支持。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合簽約服務(wù)的發(fā)展，要堅(jiān)持政策先行。國(guó)家應(yīng)完善頂層制度設(shè)計(jì)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地出臺(tái)相關(guān)的政策和法律法規(guī)。地方應(yīng)該在國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況出臺(tái)相應(yīng)的制度規(guī)范，保障醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)的順利實(shí)施和服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范運(yùn)行，使老年人和提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的各主體的合法權(quán)益都能受到法律的保護(hù)。其次，簽約服務(wù)的各方主體應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)簽約服務(wù)，鼓勵(lì)行動(dòng)方便的老人到社區(qū)就診，減少醫(yī)療糾紛。

3.4 經(jīng)濟(jì)效益影響社區(qū)簽約

社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，建立的是松散型協(xié)作服務(wù)關(guān)系，沒(méi)有形成利益共同體[8-9]，使得簽約服務(wù)開(kāi)展不夠深入。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，54.9%的社區(qū)認(rèn)為開(kāi)展簽約服務(wù)經(jīng)濟(jì)效益低下，提示社區(qū)開(kāi)展簽約服務(wù)不一定能獲得預(yù)期的收益。簽約服務(wù)收入主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和老年人繳費(fèi)。社區(qū)開(kāi)展收費(fèi)服務(wù)比較難，其提供的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人來(lái)說(shuō)屬于附加服務(wù)。根據(jù)有效需求理論，部分老人對(duì)這些服務(wù)有需要，受購(gòu)買能力、支付意愿和其他因素的影響，需要沒(méi)有全部轉(zhuǎn)化為有效需求；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也沒(méi)有為這些服務(wù)支付費(fèi)用的意愿和動(dòng)力，使得簽約服務(wù)利用較少，社區(qū)獲得的經(jīng)濟(jì)效益低[10]。從激勵(lì)的角度來(lái)看，社區(qū)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為滿足各自的需要進(jìn)行合作，但社區(qū)獲得的經(jīng)濟(jì)效益較少，不能產(chǎn)生良好的激勵(lì)作用，影響社區(qū)的服務(wù)供給及服務(wù)質(zhì)量。

滿足各主體的利益訴求是促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合持續(xù)、健康發(fā)展的動(dòng)力。開(kāi)展簽約服務(wù)應(yīng)確保各利益主體在合理差異和互惠互利的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)共同利益并公平享有[11]，不僅要滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及老人的需求，也要考慮到社區(qū)的服務(wù)能力、成本投入及獲得的效益，尋求利益主體間的綜合平衡。

3.5 未簽約社區(qū)希望獲得資源支持

醫(yī)務(wù)人員短缺是制約簽約服務(wù)開(kāi)展的主要因素。結(jié)果顯示，被調(diào)查社區(qū)平均每萬(wàn)人口擁有醫(yī)師2.41人，護(hù)士3.24人，醫(yī)師數(shù)略低于2016年全國(guó)平均水平[12]。84.5%的社區(qū)認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員不足阻礙了簽約服務(wù)的開(kāi)展，91.5%的未簽約社區(qū)希望獲得人員支持。社區(qū)在醫(yī)務(wù)人員配備不足的情況下，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)派駐醫(yī)務(wù)人員，且很多服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有合理的收費(fèi)機(jī)制，增加了社區(qū)的負(fù)擔(dān)與運(yùn)營(yíng)成本。醫(yī)務(wù)人員作為簽約服務(wù)的提供者，開(kāi)展簽約服務(wù)增加了其工作負(fù)荷，需要合理的勞務(wù)補(bǔ)償以體現(xiàn)其職業(yè)價(jià)值；同時(shí)，由于社區(qū)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的空間距離，也給簽約服務(wù)帶來(lái)不便，在這樣的雙重困境之下，醫(yī)務(wù)人員積極性低。

表4顯示，83.8%的未簽約社區(qū)希望獲得設(shè)備支持。社區(qū)擁有的是基礎(chǔ)的診療、康復(fù)等設(shè)備，無(wú)法滿足老人想要獲得的更好的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。上門服務(wù)所需的便攜設(shè)備不足限制了上門服務(wù)能力。81.2%的未簽約社區(qū)希望獲得醫(yī)保支持，現(xiàn)行的醫(yī)保制度下，老年人獲得的一些醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有納入醫(yī)保結(jié)算范圍，醫(yī)保支付政策難以保障老人的護(hù)理等方面需求，應(yīng)健全以醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多元保障制度，為老人更好地享受醫(yī)護(hù)服務(wù)提供經(jīng)濟(jì)支持。