基于集中指數(shù)分解法的黑龍江省居民住院服務(wù)利用公平性研究

程懷志 郭 斌 張 槊 劉艷瑞 張浩為 劉 博 張婷婷

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，大慶，163319

2016年中共中央、國務(wù)院《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出以農(nóng)村和基層為重點，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，實現(xiàn)全民健康覆蓋，促進社會公平。因此，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性、促進全面健康，成為目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的首要任務(wù)之一。本研究定量分析黑龍江省城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用的公平性，揭示各影響因素對住院服務(wù)利用不公平的貢獻額度，探討降低不公平的可行性策略，為衛(wèi)生事業(yè)管理者和政策制定者提供科學(xué)的理論依據(jù)和實證支持。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查黑龍江省數(shù)據(jù)，該調(diào)查采用多階段分層整群隨機抽樣方法，共計抽取9 個樣本縣(市)，分別為富裕縣、林甸縣、寶清縣、甘南縣、林口縣、大慶市、鶴崗市、綏化市以及富錦市。本研究選取15歲及以上居民為研究對象，共計12423人，其中城市2127人，農(nóng)村10296人。

1.2 研究方法

為了衡量不同經(jīng)濟收入組人群住院服務(wù)利用是否存在不公平，選擇年住院率作為反映住院服務(wù)利用的主要指標(biāo)。按照等值人均消費性支出水平從低到高排序，將家庭消費性支出進行5分位組劃分[1]。衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分為需要變量和非需要變量，包括年齡、性別、自評健康狀況、慢性病和日?；顒邮欠袷芟?需要變量)，以及社會經(jīng)濟狀況等其他因素(非需要變量)。本研究中，將家庭經(jīng)濟收入、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險類型、就業(yè)狀況以及到最近醫(yī)療機構(gòu)就診的距離和時間等視為非需要變量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用集中指數(shù)、水平不公平指數(shù)和集中指數(shù)分解法對衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性進行檢驗，定量分析影響因素對不公平性的貢獻額度。水平不公平指數(shù)指對年齡、性別、是否患有慢性病、自評健康狀況等需要變量進行控制后所得到的由社會經(jīng)濟變量決定的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平指數(shù)[2]。為了比較衛(wèi)生服務(wù)利用的橫向公平性，需要標(biāo)化以剔除混雜因素(需要變量)所造成的個體差異。其涵義與取值范圍同集中指數(shù)一致。集中指數(shù)取值范圍在-1和1之間[3]。衛(wèi)生服務(wù)利用公平時，集中指數(shù)為0；衛(wèi)生服務(wù)利用傾向富裕人群時，集中指數(shù)為正值，反之則為負(fù)值。

標(biāo)化后的集中指數(shù)基于人均消費性支出或收入水平計算得出[4]，對其進行分解，評估經(jīng)濟水平、醫(yī)療保險類型和職業(yè)等非需要變量的貢獻值大小，從而發(fā)現(xiàn)造成衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的關(guān)鍵影響因素，確定干預(yù)措施的優(yōu)先順序。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用情況

黑龍江省城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用的5分位組情況見表1。

表1 2013年黑龍江省城鄉(xiāng)居民實際發(fā)生、需要預(yù)期和標(biāo)化后的住院服務(wù)利用情況

注：*P<0.01；CM代表實際衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，CN代表需要預(yù)期衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，HI代表標(biāo)化后衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，即不公平指數(shù)。

最貧困組居民住院服務(wù)的實際利用水平最低，而最富裕組的實際利用水平最高。通過比較城鄉(xiāng)不同經(jīng)濟收入組人群實際住院服務(wù)利用與需要預(yù)期利用可知，二者之間存在較大差異。需要標(biāo)化后，不同經(jīng)濟狀況的城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用仍存在較大差異，即無論城市還是農(nóng)村，最貧困組居民住院服務(wù)利用遠遠低于其他組，如城市最富裕組是最貧困組的3.06倍，農(nóng)村最富裕組是最貧困組的3.00倍。

2.2 城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用公平性分析

黑龍江省城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用公平性分析結(jié)果見表1。農(nóng)村居民需要預(yù)期住院服務(wù)利用的集中指數(shù)(-0.073)為負(fù)值，城市和農(nóng)村居民實際住院服務(wù)利用的集中指數(shù)(0.185和0.209)以及需要標(biāo)化后住院服務(wù)利用的集中指數(shù)(0.134和0.209)為正值，其回歸結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明與高收入人群相比，低收入人群具有更高程度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。城市需要預(yù)期集中指數(shù)(-0.013)為負(fù)值，其回歸結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明需要預(yù)期住院服務(wù)利用在不同經(jīng)濟收入組間大致相同。

黑龍江省城市和農(nóng)村居民住院服務(wù)利用的集中曲線見圖1和圖2。對于城鄉(xiāng)居民來說，實際住院服務(wù)利用的集中曲線和標(biāo)化后的集中曲線均位于公平線下方，反映富裕人群利用了更多的衛(wèi)生服務(wù)。標(biāo)化后，不公平程度進一步加大，城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用的集中曲線均遠離公平線。城鄉(xiāng)居民需要預(yù)期住院服務(wù)利用的集中曲線則位于公平線上方，反映貧困人群實際利用了更多的衛(wèi)生服務(wù)。其中，城市居民的集中指數(shù)十分接近公平線，說明城市居民需要預(yù)期利用在各收入組間比較均衡。

圖1 黑龍江省城市居民住院服務(wù)利用集中曲線

圖2 黑龍江省農(nóng)村居民住院服務(wù)利用集中曲線

2.3 城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用集中指數(shù)的分解

對城市居民住院服務(wù)利用不公平的貢獻為正向且貢獻率較大的因素為家庭經(jīng)濟狀況和文化程度，家庭經(jīng)濟收入最富裕組、較富裕組和高中/技校/中專文化程度組貢獻率分別為78.70%、29.83%和13.87%，這些因素增加了城市居民住院服務(wù)利用的不公平程度。對城市居民住院服務(wù)利用不公平的貢獻為負(fù)向且貢獻率較大的因素為文化程度和家庭經(jīng)濟狀況，小學(xué)及初中文化程度組和家庭經(jīng)濟收入較貧困組貢獻率分別為-25.91%和-10.22%，這些因素降低了城市居民住院服務(wù)利用的不公平程度。見表2。

對農(nóng)村居民住院服務(wù)利用不公平的貢獻為正向且貢獻率較大的因素為家庭經(jīng)濟狀況，家庭經(jīng)濟收入最富裕組和較富裕組貢獻率分別為131.94%和39.52%，這些因素增加了農(nóng)村居民住院服務(wù)利用的不公平程度。農(nóng)村居民住院服務(wù)利用不公平的貢獻為負(fù)向且貢獻率較大的因素為家庭經(jīng)濟狀況和年齡，家庭經(jīng)濟收入較貧困組和55-64歲組貢獻率分別為-18.15%和-11.75%，這些因素降低了農(nóng)村居民住院服務(wù)利用的不公平程度。

表2 2013年黑龍江省城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用集中指數(shù)分解

注：*P<0.05；**P<0.01。

整體而言，經(jīng)濟因素是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用不公平的最主要原因，其貢獻率分別為98.50%和153.39%。

3 討論

3.1 不同經(jīng)濟收入水平的人群住院服務(wù)利用情況存在不公平

結(jié)果表明，不同收入組的城市居民和農(nóng)村居民之間住院服務(wù)利用情況均存在不公平。住院服務(wù)實際利用與需要預(yù)期利用比較發(fā)現(xiàn)，無論是城市居民還是農(nóng)村居民，最貧困組和較貧困組人群住院服務(wù)利用存在相對不足，而最富裕組和較富裕組人群卻有過度使用住院服務(wù)的趨勢。需要標(biāo)化后，城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用不公平加劇，表明各組人群健康狀況相同時，富裕人群對衛(wèi)生服務(wù)的利用量仍明顯大于貧困人群，未能達到相同需要獲得相同利用的水平公平。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定程度上可以減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用中的貧富不平等，基本醫(yī)療保險仍然是減少衛(wèi)生服務(wù)利用不平等的重要衛(wèi)生政策[5]。目前，我國基本醫(yī)療保險制度以住院報銷為主。政府應(yīng)逐步整合現(xiàn)有基本醫(yī)療保障體系，構(gòu)建公平的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系[6]，縮小不同醫(yī)療保險制度所造成的利用不公平，保證所有公民享有大致相等的基本醫(yī)療服務(wù)。同時，應(yīng)進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院報銷比例，擴大衛(wèi)生服務(wù)項目覆蓋面，將更多服務(wù)納入醫(yī)療保險報銷范圍，提供適合慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)需求的綜合福利方案。

3.2 農(nóng)村居民住院服務(wù)利用受社會經(jīng)濟因素影響較大

需要標(biāo)化后，城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用水平不公平指數(shù)均為0.209，不公平程度進一步加深，表明城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用受需要變量的影響較小，即根據(jù)城鄉(xiāng)居民自評健康狀況、年齡、性別等需要因素預(yù)測出的衛(wèi)生服務(wù)利用在不同經(jīng)濟水平人群中差異不大，實際利用中的不公平主要受社會經(jīng)濟因素的影響，而并非由于自身健康因素的作用，與其他研究結(jié)果類似[7]。同時，集中曲線結(jié)果顯示，與城市居民相比，農(nóng)村居民住院服務(wù)利用不公平性受經(jīng)濟因素影響較大。有研究表明，經(jīng)濟收入狀況、性別、居住地、種族或殘疾等因素導(dǎo)致處于不利地位的人群往往經(jīng)歷不公平的健康結(jié)果[8]。衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，因此，政府應(yīng)重點關(guān)注低收入人群及弱勢群體，對有不同健康需求的低收入人群實行差異化補償措施，有針對性地提供醫(yī)療救助。

3.3 經(jīng)濟收入是影響居民住院服務(wù)利用的最主要因素

經(jīng)濟因素是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用不公平的主要原因，其貢獻率分別為98.50%和153.39%。貧富差距仍然是衛(wèi)生服務(wù)利用不平等的主要影響因素[9]，富裕人群在衛(wèi)生服務(wù)利用方面比貧困人群有更大的經(jīng)濟優(yōu)勢。通常來說，高衛(wèi)生服務(wù)需要和高疾病風(fēng)險發(fā)生概率都意味著城鄉(xiāng)居民將承擔(dān)更高的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對于低收入人群來說是非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。家庭經(jīng)濟收入成為影響衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素。很明顯，經(jīng)濟收入水平低的人群所享受到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無論數(shù)量還是質(zhì)量都要低于經(jīng)濟收入水平較高的人群。減少基于家庭經(jīng)濟收入的健康不平等是醫(yī)療體制改革的重要目標(biāo)[10]，縮小居民收入差距是降低衛(wèi)生不公平的最根本措施。政府應(yīng)從居民收入差距產(chǎn)生的原因入手，采取有效措施減少差距，如深化改革收入分配制度以及稅收制度、進一步優(yōu)化資金分配流向等。