右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術患者中的應用價值

林建，李加賓，張文清，徐三榮

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院麻醉科，福建漳州 363000

胸腔鏡下肺葉切除手術與傳統(tǒng)的開胸手術相比較，具有創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)點，因此越來越廣泛應用于臨床， 但胸腔鏡術后患者的疼痛程度與開胸手術基本相似[1]。 術中需要大量的阿片類鎮(zhèn)痛藥來抑制手術操作的應激反應；術后患者疼痛劇烈，當深呼吸、咳嗽和變換體位時，會明顯加劇疼痛的程度，從而導致肺部相關并發(fā)癥，影響患者胸腔鏡手術的預后。 隨著麻醉科可視化超聲技術的快速發(fā)展， 超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以提供良好的術中、術后鎮(zhèn)痛，效果確切、具有較高的準確性和安全性[2]。該研究選取2019 年1—12月該院收治的92 例患者為研究對象，對右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術患者中的應用價值進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析了于該院行胸腔鏡下肺葉切除術的92 例患者的臨床資料，納入標準：符合行胸腔鏡下肺葉切除術的指征，無嚴重的心臟、肝臟、腎臟等原發(fā)疾病，患者均知情同意。 排除標準：①術前合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病的患者；②合并嚴重的心臟、肝臟、腎臟等原發(fā)疾病的患者；③具有慢性疼痛病史的患者； ④目標穿刺部位出現(xiàn)瘢痕或者明顯感染的患者；⑤合并脊柱畸形的患者；⑥近2 周接受腎上腺素受體激動劑或阻斷劑治療的患者。

92 例患者根據(jù)胸椎旁神經(jīng)阻滯藥物的不同分為觀察組與對照組：觀察組46 例，男25 例，女21 例；年齡45～72 歲，平均(55.73±9.14)歲；身體質量指數(shù)21～25 kg/m2，平均(23.95±1.64)kg/m2。 對照組46 例，男24 例，女22例；年齡46～71 歲，平均(54.39±8.27)歲；身體質量指數(shù)21～24 kg/m2，平均(23.87±1.73)kg/m2。 兩組的基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者進入手術室后建立靜脈通路，鼻導管吸氧，常規(guī)監(jiān)測NIBP、HR、RR、SpO2和ECG。

麻醉誘導前，兩組患者均靜脈注射舒芬太尼（國藥準字H20054172）0.1 μg/kg 和咪達唑侖 （國藥準字H20031071）0.03 mg/kg，在超聲引導下進行胸椎旁神經(jīng)阻滯。具體方法：患者取側臥位，選擇S-Nerve 便攜式超聲儀（Sonosite 公司，美國），用高頻線陣探頭準確定位患者的T5 棘突， 然后將探頭長軸沿肋間方向往外移動，辨認橫突、肋橫突上韌帶以及胸膜，標記探頭外側0.5 cm 處作為穿刺點；常規(guī)消毒鋪巾，采用平面內穿刺技術，將18G 穿刺針逐步引導進入胸椎旁間隙，當回抽無氣無血后注射藥物。 對照組注射20 mL 的0.5%羅哌卡因（注冊證號H20140764），觀察組注射20 mL 含有1 μg/kg 右美托咪定（國藥準字H20183219 ）的0.5%羅哌卡因混合液；注藥時可見胸膜下壓征，注藥后在椎旁間隙可見低回聲液性暗區(qū)。 注藥后20 min 內，每隔5 min 對患者進行酒精擦拭，以測定冷感覺消失平面。

麻醉誘導：胸椎旁間隙給藥30 min 后，開始麻醉誘導，具體如下：靜脈注射丙泊酚(國藥準字H20123137)2 mg/kg，順苯阿曲庫銨(國藥準字H20090202)0.3 mg/kg 以及舒芬太尼0.4 μg/kg， 然后給予面罩加壓通氣5 min后插入雙腔氣管導管。

機械通氣： 氣管插管后接Drager Fabius Tiro 麻醉機進行控制呼吸，呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～15 次/min，使患者的呼氣末二氧化碳分壓維持于35～45 mmHg。

麻醉維持： 丙泊酚血漿靶濃度2～3 μg/mL 進行靶控輸注，瑞芬太尼(國藥準字H20030199)血漿靶濃度3～4 ng/mL，順苯阿曲庫銨2 μg/kg/min；縫皮時關閉所有藥物的輸注， 待患者清醒且自主呼吸恢復后拔除氣管導管，送麻醉復蘇室觀察。

術后鎮(zhèn)痛：所有的患者都在手術完成前20～30 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內含有100 mL 鎮(zhèn)痛藥液（舒芬太尼2.5 μg/kg、右美托咪定2 μg/kg、托烷司瓊(國藥準字H20052460)10 mg，背景劑量2 mL/h，鎖定15 min，單次按壓0.5 mL。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的阻滯起效時間、 阻滯平面固定時間、阻滯節(jié)段、手術時間。

③比較兩組患者術后2 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h 和術后48 h 的VAS 疼痛評分，即0 分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胸腔鏡手術情況和胸椎旁神經(jīng)阻滯情況

兩組患者的阻滯起效時間、阻滯平面固定時間、阻滯節(jié)段、手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的胸腔鏡手術情況和胸椎旁神經(jīng)阻滯情況比較（±s）

表1 兩組患者的胸腔鏡手術情況和胸椎旁神經(jīng)阻滯情況比較（±s）

組別阻滯平面固定時間(min)阻滯起效時間(min)阻滯節(jié)段(個) 手術時間(min)對照組（n=46）觀察組（n=46）t 值P 值16.17±2.34 15.93±1.48 0.588 0.558 1.49±0.37 1.50±0.38 0.128 0.898 5.29±0.74 5.27±0.83 0.163 0.871 124.36±17.28 122.25±18.34 0.568 0.571

2.2 兩組胸腔鏡術后的VAS 評分

兩組患者術后2 h、術后24 h、術后48 hVAS 評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組術后6 h、12 h的VAS 評分明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后不同時間的VAS 評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者術后不同時間的VAS 評分比較[（±s），分]

組別術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組（n=46）觀察組（n=46）t 值P 值2.89±0.94 2.75±0.86 0.781＞0.05 4.25±1.13 3.14±0.36 4.838＜0.001 4.59±1.38 3.27±1.04 5.002＜0.001 2.57±0.43 2.49±0.57 0.760＞0.05 2.72±0.53 2.65±0.44 0.689＞0.05

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術患者常常遭受嚴重的圍術期疼痛。 術中劇烈的疼痛刺激可引起交感神經(jīng)興奮性增加，導致高血壓、高血糖以及高氧耗，對患者的循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)等造成不良的影響；術后若未對疼痛進行有效和及時的控制， 會嚴重影響患者的咳嗽排痰以及深呼吸，引起肺炎、肺不張、二氧化碳蓄積以及缺氧等多種并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。 同時術后的急性疼痛處理效果不佳，可能會逐漸發(fā)展成慢性疼痛，不利于患者的術后康復[5-6]。 因而，采取積極有效的疼痛控制方法能顯著減少各種并發(fā)癥的發(fā)生， 加快胸腔鏡下肺葉切除術患者的術后康復。

大量的研究發(fā)現(xiàn)， 在胸腔鏡手術前應用胸椎旁神經(jīng)阻滯能明顯減輕患者在術中的應激反應， 具有明顯的鎮(zhèn)痛效果， 但是單次注射局麻藥物往往無法滿足開胸術后的鎮(zhèn)痛要求[7]。 右美托咪定作為高選擇性α2 腎上腺素受體的激動劑， 其鎮(zhèn)痛機制主要是通過作用于脊髓以及中樞的α2 受體，抑制去甲腎上腺素進一步釋放，從而抑制傷害性刺激以及疼痛信號的傳遞。 同時，右美托咪定可激動外周血管平滑肌細胞α2B 腎上腺素能受體引起微循環(huán)血管收縮， 有助于降低局麻藥的吸收而延長其作用時間[8]；還可阻斷敏感性電壓門控鈉通道，抑制神經(jīng)細胞膜動作電位，產(chǎn)生局麻藥樣效應[9-11]。

該研究結果發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者胸腔鏡下肺葉切除術中的瑞芬太尼使用劑量和異丙酚使用劑量明顯低于對照組， 表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯可以明顯減少胸腔鏡下肺葉切除術中瑞芬太尼使用劑量和異丙酚使用劑量，減少麻醉藥物的使用。 觀察組胸腔鏡術后6 h、12 h 的VAS 評分 （3.14±0.36） 分、（3.27±1.04）分明顯低于對照組,這與魏智慧等[12]學者在相關研究中得出右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因后12 h 的VAS 評分為（3.19±1.05）分，要明顯低于單一用藥麻醉，與該文所得結論相一致， 表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因具有比較顯著的臨床鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述， 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術患者中具有比較顯著的應用價值， 可以明顯減少胸腔鏡術中全身麻醉藥物的使用，有效改善胸腔鏡術后的鎮(zhèn)痛效果。